Case præsentation

en 78-årig mand præsenterer med flere crusted irritable læsioner på hans hovedbund, som han siger har været langsomt forværret i løbet af det sidste år (figur). Læsionerne er irritable, hvilket får ham til at plukke og ridse. Han har generaliseret solskader og har haft en historie med aktiniske keratoser, basalcellekarcinom (BCC) og pladecellecarcinom (SCC).

differentialdiagnose

betingelser, der skal overvejes i differentialdiagnosen, omfatter følgende.

• erosiv pustulær dermatose i hovedbunden. Denne kroniske tilstand er karakteriseret ved sterile pustler, der bliver gradvist eroderet, crusted og irritabel. Der kan være forbundet alopeci i berørte områder. Det kan være vanskeligt at skelne fra et område, der er ramt af hudkræft, og adskiller sig fra en overliggende infektion ved fravær af infektive træk (såsom ødem og varme), negative bakteriepind og manglende forbedring med antibiotikabehandling. Biopsi viser epidermal erosion, infiltration af inflammatoriske celler i dermis og ødelæggelse af hårsækkene. Selvom årsagen er ukendt, menes lokalt traume og solskader at prædisponere patienter for tilstanden. Det reagerer på potente topiske kortikosteroider og solbeskyttelse.

• Cicatricial pemphigoid. Denne blærende hudtilstand er en sjælden variant af bullous pemphigoid. Det påvirker almindeligvis slimhinderne i kønsorganerne, mundhulen og bindehinden, men det kan forekomme på enhver del af huden, især hovedbunden, ansigtet og overkroppen. Cicatricial pemphigoid forekommer overvejende hos den ældre befolkning og er mere almindelig hos kvinder. Biopsi viser tegn på blærer i dermal–epidermal krydset og lineær aflejring af forskellige autoantistoffer, såsom IgG, IgA, C3 og C4 i kældermembranområdet. Det behandles med orale eller topiske kortikosteroider og immunsuppressive lægemidler.

• aktinisk skade med hyperkeratotiske aktiniske keratoser og infektion. Dette er den korrekte diagnose, og det er meget mere almindeligt end nogen af de ovenfor beskrevne forhold. Læsionerne begynder som erythematøse Makuler eller papler og udvikler en ru, tør og skællet overflade. Selvom de ofte er asymptomatiske, kan de blive smertefulde og mere og mere irritable, da de øges i størrelse – dette kan føre til, at patienter vælger læsionerne og får dem til at såres og blive superinficerede og pustulære. Histologisk er en aktinisk keratose en hyperkeratotisk kutan læsion bestående af atypiske keratinocytter og er en potentiel forløber for invasiv SCC. Det forekommer oftest på områder af huden, der kronisk udsættes for UV-stråling, såsom en skaldet hovedbund og ansigt og hænder; der er ofte flere læsioner i en berørt region.

Ledelse

for en patient, der præsenterer en mistanke om bakteriel superinfektion af en aktinisk keratose, skal en bakteriepind tages i første omgang, og enhver infektion (som normalt er forårsaget af Staphylococcus aureus) skal behandles med antibiotika. En biopsi bør udføres for at udelukke erosiv pustulær dermatose. Derudover skal enhver mistænkelig hyperkeratotisk læsion med en indurated base biopsieres for at udelukke SCC.

der er mange styringsmuligheder for aktinisk keratose, og den optimale tilgang afhænger af omfanget, placeringen, antallet af læsioner og patientens generelle helbred og ønsker. Lokaliserede læsioner håndteres med flydende nitrogen kryoterapi, curettage og cautery eller fotodynamisk terapi. Dispergerede læsioner, der dækker et stort område, styres ofte med 5-fluorouracil creme, som er et topisk kemoterapeutisk middel eller med topisk imikvimod, som initierer en inflammatorisk kaskade, der specifikt målretter mod og forårsager apoptose af dysplastiske keratinocytter, mens man sparer normal hud. Begge disse ‘feltterapier’ forårsager normalt ret alvorlig lokal irritation på applikationstidspunktet, men kan være meget effektive – de har også fordelen ved selvpåføring og bemærker, at det er vigtigt at vurdere en ældre patients hjemmestøtte, før de ordineres. Andre topiske terapier omfatter salicylsyre og diclofenac.

patienter, der har et stort antal aktiniske keratoser, har en signifikant øget livslang risiko for melanom og nonmelanom hudkræft og bør derfor have en regelmæssig fuld hudundersøgelse. Generelt skal denne undersøgelse udføres hver sjette til 12 måned, selvom det for patienter med alvorlig aktinisk skade muligvis skal være hyppigere. De bør også uddannes om vigtigheden af solbeskyttelsesforanstaltninger. Hos en patient som den ældre mand, der er beskrevet ovenfor, ville daglig brug af en solcreme, der er let at påføre, såsom en aerosolsprayformulering kombineret med at bære en hat, når den er Udendørs, være det bedste råd.

resultat

for denne patient blev hudinfektionen først behandlet med orale antibiotika, og skorperne blev debrideret ved hjælp af salicylsyrecreme. Dette blev efterfulgt af behandling med topisk 5-fluorouracil i tre uger. Individuelle hyperkeratotiske læsioner blev behandlet med en kombination af kryoterapi og curettage. En læsion viste sig at være en SCC og blev udskåret. Når behandlingen var afsluttet, og hans hovedbund var normal, blev patienten rådet til at anvende solcreme hver dag og bære en hat, når han var udendørs, og på grund af sværhedsgraden af hans hovedbundslæsioner og tidligere historie med nonmelanoma hudkræft, at præsentere for en medicinsk undersøgelse hver tredje måned.