US Pharm. 2020;45(9):34-36.

Urolithiasis – dannelsen af sten (calculi) i nyre, blære og/eller urinrør—er stadig mere almindelig med en hastighed på cirka 12% over hele verden, og det er forbundet med en øget risiko for nyresygdom i slutstadiet. Den mest almindelige form for nyresten er calciumoksalat (Caoks) på den renale papillære overflade.1,2

stendannelse involverer en kompleks proces, der skyldes en række fysisk—kemiske forekomster-nemlig overmætning, nucleation, vækst, aggregering og stenretention i rørformede celler. Derudover fremmer cellulær skade retentionen af partikler på den renale papillære overflade. Der findes i øjeblikket ingen medicin, der forhindrer eller helbreder dannelsen af nyresten. En større viden om nyresten patofysiologi er nødvendig for at fremme en bedre forståelse af terapeutiske tilgange såvel som de kliniske indikationer for disse tilgange.1,2

etiologi

Urolithiasis er en kompleks, multifaktoriel proces, der involverer iboende faktorer (f.eks. alder, køn, arvelighed) og ydre faktorer (f. eks. geografi, klima, diæt, mineralsammensætning , vandindtag). Nyresten er en almindelig årsag til blod i urinen og smerter i maven, lysken eller ryggen. Stenudvikling er relateret til nedsat urinvolumen eller øget udskillelse af komponenter såsom calcium, urat, cystin, oksalat, fosfat og ksanthin. Calculi, der dannes i urinopsamlingsområdet af nyrerne, varierer i størrelse fra lille til så stor som nyrebækkenet. Nyresten forekommer hos en ud af 20 personer på et eller andet tidspunkt i livet (cirka 0, 5%/år i Nordamerika og Europa).3,4

kemisk sammensætning

abnormiteter i urinsammensætningen af en række forskellige kemikalier er ansvarlige for den kemiske sammensætning af nyresten. Størrelsen, formen og den kemiske sammensætning af sten er forskellige. Nyresten klassificeres typisk i følgende fem typer i henhold til forskelle i mineralsammensætning og patogenese1,2,4:

Caoks: calciumsten, der tegner sig for ca.80% af alle urinsten, består af ren Caoks (50%), calciumphosphat (5%) eller en kombination af disse (45%). Den vigtigste komponent i calciumsten er calciumhydrogenphosphat eller hydroksyapatit. I de fleste nyresten forekommer Caoks som caoks-monohydrat (COM), coks-dihydrat (COD) eller en blanding af begge dele (den blandede form tegner sig for mere end 60% af forekomsterne). COM findes oftere end torsk i kliniske sten, og det er den mest termodynamisk stabile type sten.1,2,4 Kaoks stendannelse involverer mange elementer, såsom hyperuricosuri, hyperoksaluri og hypercalciuri. Caoks stendannelse fremmes af en urin pH mellem 5,0 og 6,5, og calciumphosphatsten udvikler sig, når pH overstiger 7,5. Calciumsten har en højere tilbagefaldshastighed end andre former for nyresten.1,2,4

Magnesiumammoniumphosphat: Disse sten, der tegner sig for 10% til 15% af alle urinsten, udvikler sig hos patienter med kroniske, urease-producerende urinvejsinfektioner. Urease er påkrævet for at opdele urinstof i ammoniak og kulsyre; dette gør urinen mere alkalisk, hvilket hæver pH. fosfat er mindre opløseligt med alkalisk pH end med sur pH; derfor udfældes fosfat på uopløselige ammoniumprodukter, hvilket fører til en stor stendannelse. Kvinder er mere tilbøjelige end mænd til at udvikle denne slags sten.1,2

urinsyre: Uronsyresten, der forekommer oftere hos mænd, repræsenterer cirka 3% til 10% af alle sten. En diæt med højt puriner, især en diæt med højt kød og fisk, kan føre til hyperurikosuri, lavt urinvolumen og lav urin-pH (< 5.05), og disse tilstande kan resultere i dannelse af urinsyresten. Disse sten kan danne sig i nyrerne hos personer med gigtgigt. Normalt er årsagen til urinsyre nephrolithiasis idiopatisk.1,2

cystin: Udgør mindre end 2% af alle sten, er denne type beregning forårsaget af cystinuri, en genetisk lidelse, hvor aminosyren cystin opbygges i urinen, hvilket resulterer i stendannelse. Hver dag udskiller personer, der er homosygøse for cystinuri, mere end 600 mmol uopløselig cystin. Tilstedeværelsen af urincystin er den eneste kliniske manifestation af cystinsten.1,2,4

lægemiddelinduceret: cirka 1% af alle sten induceres af medicin såsom triamteren, guaifenesin, atasanavir og sulfa-lægemidler. Disse midler kan inducere dannelsen af calculi gennem deres metaboliske handlinger for at interferere med metabolismen af Cacoks eller purin.1,2

mekanisme og risikofaktorer

patogenesen af urolithiasis er en kompleks biokemisk proces, der ikke er fuldt ud forstået. Dannelsen af nyresten er en biologisk proces, der omfatter fysisk-kemiske ændringer og overmætning af urin. Overmætning får opløste stoffer til at udfælde i urinen, hvilket fører til nucleation og dannelse af krystal konkretioner. Omdannelsen fra væske til fast stof påvirkes af pH og specifikke koncentrationer af overskydende stoffer. Niveauet af urinmætning med hensyn til stendannende bestanddele, såsom calcium, fosfor, urinsyre, oksalat, cystin og lavt urinvolumen, er en risikofaktor for krystallisering. Krystallisationsprocessen afhænger således af termodynamikken og kinetikken af en overmættet opløsning. Lithiasis kan forhindres ved at undgå overmætning. Det meste af tiden afhænger urolithiasis af mængden af ubalance mellem urininhibitorer og promotorer af krystallisering.2,5

faktorer, der påvirker Nyresteinegenskaber

i en sund person indeholder urin kemikalier, der forhindrer krystaldannelse. Inhibitorer af stendannelse reducerer initieringen af overmætning, nucleation, krystalvækst, aggregeringshastighed og andre processer, der er nødvendige for dannelse. Typer af inhibitorer er små organiske anioner (f.eks. citrat), små uorganiske anioner (f. eks. pyrophosphater), multivalente metalliske kationer (f. eks. magnesium) og makromolekyler (f. eks. glycosaminoglycaner, glycoproteiner). Disse hæmmere ser ud til ikke at fungere lige så godt i alle, hvilket får nogle mennesker til at danne sten. Små krystaller passerer normalt gennem urinvejen og ud af kroppen uden at blive bemærket.2,6

i modsætning hertil er promotorer stoffer, der letter stendannelse på forskellige måder. Disse inkluderer cellemembranlipider (f.eks. phospholipider, kolesterol, glycolipider), calcitriolhormonforbedring via parathyroidhormonstimulering, oksalat, cystin, calcium, natrium og lavt urinvolumen. Blandt patienter med tilbagevendende stendannelse blev urinoksalatudskillelsen fundet at være højere, mens citratudskillelsen var lavere. Det er blevet foreslået, at en ubalance mellem urinsteninhibitorer og promotorer generelt er årsagen til stendannelse.2,6

forebyggelse og behandling

for effektiv forebyggelse er det nødvendigt at tage fat på årsagen til stendannelse. Generelt kræver forebyggelse af den første og anden episode af urolithiasis ordentlig diæt såvel som medicinbrug. Ernæringsstyring er den optimale forebyggende strategi for nyresten.2

patienter bør øge deres indtag af vand og andre væsker tilstrækkeligt til at opnå en daglig urinproduktion på mindst 2 L. tilstrækkeligt væskeindtag reducerer urinmætning og fortynder promotorer af Caokskrystallisation. Fødevarer med højt oksalat såsom spinat, nødder, kartoffelchips, pommes frites og rødbeder bør begrænses.2

det er vigtigt at reducere mængden af natrium, der forbruges. Natrium øger risikoen for sten ved at mindske renal tubulær calciumreabsorption og øge urinkalcium. Det er også tilrådeligt at begrænse animalske proteiner, som øger syrebelastningen på grund af deres høje niveau af svovlholdige aminosyrer. Højt proteinindtag reducerer urin-pH og niveauet af citrat, hvilket forbedrer udskillelsen af calcium i urinen via knoglereabsorption. Patienter med meget sur urin må muligvis spise mindre kød, fjerkræ og fisk og undgå fødevarer, der indeholder D-vitamin.2,7

reduceret calciumindtag resulterer i øget intestinal absorption af oksalat, hvilket kan medføre øget risiko for stendannelse. Begrænsning af C-vitaminindtag anbefales baseret på In vivo omdannelse af ascorbinsyre til oksalat.2 for at forhindre cystin -, Kaoks-og urinsyresten skal urinen alkaliseres ved at indtage en masse grøntsager og frugter, tage supplerende eller receptpligtig citrat eller drikke alkalisk mineralvand. Gigt skal kontrolleres hos patienter, der danner urinsyresten, og indtagelse af natrium og protein skal begrænses hos dem, der danner cystinsten. For at forhindre calciumphosphatsten skal urinen syrnes.2 tranebærsaft har vist sig at have en effekt på forebyggelse og behandling af urinvejsforstyrrelser, men de fleste urologer anbefaler det ikke til stendannere på grund af dets forsurende virkning og oksalatindhold.1

Der er ingen lægemiddelbehandling for urolithiasis, men nogle lægemidler kan give smertelindring. Alfa-blokkere, såsom tamsulosin, og kombinationen af dutasterid og tamsulosin slapper af urinlederens muskler og hjælper patienten med at passere stenen hurtigere med mindre smerte. Calciumkanalblokkere (nifedipin) og phosphodiesterase-5-hæmmere (tadalafil) menes også at virke ved at slappe af de ureterale glatte muskler for at reducere ureterale sammentrækninger.8 ved svær smerte kan IV-narkotika og antiinflammatoriske lægemidler gives på akutafdelingen. Sten, der er mindre smertefulde, kan håndteres med ibuprofen, men det skal bruges under lægeovervågning, da det kan forårsage nyresvigt.8

procedurer såsom ekstrakorporeal chokbølge lithotripsy og laparoskopisk ureterolithotomi har revolutioneret behandlingen af urin og renal lithiasis. Disse teknikker har høj effektivitet af sten opløsning, mindre anæstesi eksponering, kortere indlæggelser og færre komplikationer.9

perkutan nefrolithotomi, en minimalt invasiv procedure udført under generel anæstesi, er en anden teknik til fjernelse af staghorn calculi og nyresten større end 2 cm nær bækkenområdet. Risikoen for komplikationer med perkutan nefrolithotomi er højere end for andre endoskopiske procedurer og skal udføres af en erfaren læge.9

1. Kumar SBN, Kumar KG, Srinivasa V, Bilal S. En gennemgang af urolithiasis. Int J Universal Pharmacy Life Sci. 2012;2:269-280.
2 . Alelign T, Petros B. nyresygdom: en opdatering om aktuelle koncepter. Adv Urol. 2018;2018:3068365.
3. Singh KB, Sailo SL. Forståelse af epidemiologi og etiologiske faktorer af urolithiasis: et overblik. Sci Vis. 2013;13:169-174.
4. Sofia NH, Manickavasakam K, TM. Prævalens og risikofaktorer for nyresten. Global J Res Analyse. 2016;5:183-187.
5. Chhiber N, Sharma M, Kaur T, Singla SK. Mineralisering i sundhed og mekanisme for dannelse af nyresten. Int J Pharm Sci Opfindelse. 2014;3:25-31.
6. Basavaraj DR, Biyani CS, bruning AJ, Cartledge JJ. Rolle urin nyresten inhibitorer og promotorer i patogenesen af calcium, der indeholder nyresten. Eau-EBU opdatering serie. 2007;5:126-136.
7. Frassetto L, Kohlstadt I. behandling og forebyggelse af nyresten: en opdatering. Am Fam Læge. 2011;84:1234-1242.
8. St. Larsen MC. Behandling af nyresten. www.medicinenet.com/kidney_stone_treatment/views.htm. adgang til 1. juni 2020.
9. Shafi H, Moasami B, Pourghasem M, Kasaeian A. En oversigt over behandlingsmuligheder for urinsten. Caspian J Praktikant Med. 2016;7:1-6.

Indholdet i denne artikel er kun til orientering. Indholdet er ikke beregnet til at erstatte professionel rådgivning. Afhængighed af oplysninger i denne artikel er udelukkende på egen risiko.