Trigeminal neuralgi (TN), også kendt som tic douloureuks, er et smertsyndrom, der kan genkendes af patientens historie alene. Tilstanden er kendetegnet ved intermitterende ensidig ansigtssmerter. Smerten ved trigeminal neuralgi involverer typisk den ene side (>95%) af ansigtet (sensorisk fordeling af trigeminusnerven (V), der typisk udstråler til det maksillære (V2) eller mandibulære (V3) område). Fysiske undersøgelsesresultater er typisk normale; skønt mildt let berøring eller tab af pin-opfattelse er blevet beskrevet i det centrale område af ansigtet. Signifikant sensorisk tab antyder, at smertsyndromet er sekundært til en anden proces og kræver neuroimaging med høj opløsning for at udelukke andre årsager til ansigtssmerter.

mekanismen for smerteproduktion forbliver kontroversiel. En teori antyder, at perifer skade eller sygdom i trigeminusnerven øger afferent fyring i nerven måske ved efaptisk transmission mellem afferente umyeliniserede aksoner og delvist beskadigede myelinerede aksoner; svigt i centrale hæmmende mekanismer kan også være involveret. Blodkar-nerve Cross kompression, aneurismer, kronisk meningeal inflammation, tumorer eller andre læsioner kan irritere trigeminusnerven rødder langs pons. Sjældent kan et område med demyelinering, som kan forekomme med multipel sklerose, være udfældningsmidlet. I nogle tilfælde identificeres ingen vaskulær eller anden læsion, hvilket gør etiologien ukendt. Udvikling af trigeminal neuralgi hos en ung person (<45 år) rejser mulighed for multipel sklerose, som bør undersøges. Selvom trigeminal neuralgi typisk er forårsaget af en dysfunktion i det perifere nervesystem (selve rødderne eller trigeminusnerven), kan en læsion i centralnervesystemet sjældent forårsage lignende problemer.

medicinsk ledelse

målet med farmakologisk terapi er at reducere smerte. Carbamasepin (Tegretol) betragtes som den mest effektive medicinske behandling. Yderligere midler, der kan gavne udvalgte patienter, inkluderer phenytoin (Dilantin), baclofen, gabapentin (Neurontin), Trileptol og Klonasepin.

kirurgisk behandling

før man overvejer operation, skal alle trigeminale neuralgipatienter have en MR, med nøje opmærksomhed på den bageste fossa. Billeddannelse udføres for at udelukke andre årsager til kompression af trigeminusnerven, såsom masselæsioner, store ektatiske kar eller andre vaskulære misdannelser.

de kirurgiske muligheder for trigeminal neuralgi inkluderer perifere nerveblokke eller ablation, gasserian ganglion og retrogasserian ablative (nål) procedurer, kraniotomi efterfulgt af mikrovaskulær dekompression (MVD) og stereotaktisk radiokirurgi (Gamma Knife Lira).perkutan transovale nåleteknikker omfatter radiofrekvens trigeminal elektrokoagulation, glycerol jordstængler og ballon mikrokompression. Mikrovaskulær dekompression (MVD) foretrækkes ofte for yngre patienter med typisk trigeminal neuralgi. Høje indledende succesrater (>90%) har ført til den udbredte anvendelse af denne procedure. Denne procedure giver behandling af årsagen til trigeminal neuralgi hos mange patienter. Perkutane teknikker anbefales til ældre patienter, patienter med multipel sklerose, patienter med tilbagevendende smerter efter MVD og patienter med nedsat hørelse på den anden side, men nogle forfattere anbefaler nåleteknikker som første kirurgisk behandling for mange patienter. Det er generelt aftalt, at MVD giver den længste varighed af smertelindring, samtidig med at ansigtsfølelsen bevares. I erfarne hænder kan MVD udføres med lav sygelighed og dødelighed. De fleste forfattere tilbyder MVD til unge patienter med trigeminal neuralgi.

Trigeminal neuralgi radiokirurgi

radiokirurgi udføres ved at levere en høj dosis ioniserende stråling i en enkelt behandlingssession ved hjælp af flere bjælker nøjagtigt fokuseret på målet inde i hjernen. Flere rapporter har dokumenteret effekten af Gamma Knife Larras stereotaktiske radiokirurgi for trigeminal neuralgi . Fordi radiokirurgi er den mindst invasive procedure for trigeminal neuralgi, er det en god behandlingsmulighed for patienter med komorbiditeter, højrisiko medicinsk sygdom eller smerte, der er ildfast over for tidligere kirurgiske procedurer.

mellem 1992 og 2007 blev der udført mere end 750 radiokirurgiske procedurer for TN ved University of Pittsburgh Medical Center. Vores rapport opsummerer det langsigtede resultat hos 220 patienter, der havde gennemgået Gammakniv-karrus radiokirurgi for idiopatisk, langvarig smerte, der er ildfast mod medicinsk terapi. Et hundrede og femogtredive patienter (61.4%) havde tidligere operationer, herunder mikrovaskulær dekompression, glycerol jordstængler, radiofrekvens jordstængler, ballonkomprimering, perifer neurektomi eller ethanolinjektioner. Seksogfirs patienter (39, 1%) havde en, 39 (17, 7%) havde to, og ti (4, 5%) havde tre eller flere tidligere operationer. For de andre 85 patienter var radiokirurgi den første kirurgiske procedure. Der blev anvendt en maksimal dosis på 70 til 80 Gy.resultatet af smertelindring blev kategoriseret i fire resultater (fremragende, god, retfærdig og dårlig). Komplet smertelindring uden brug af smertestillende medicin blev defineret som et fremragende resultat. Komplet smertelindring med stadig kræver nogle medicin blev defineret som et godt resultat. Delvis smertelindring (>50% lindring) blev defineret som et retfærdigt resultat. Ingen eller mindre end 50% smertelindring blev defineret som et dårligt resultat. De fleste patienter reagerede på radiokirurgi inden for seks måneder (median, to måneder). Ved den første opfølgning inden for seks måneder efter radiokirurgi blev fuldstændig smertelindring uden medicin (fremragende) opnået hos 105 patienter (47.7%), og der blev opnået fremragende og gode resultater hos 139 patienter (63,2%). Større end 50% smertelindring (fremragende, god og retfærdig) blev opnået hos 181 patienter (82,3%).

komplikationer efter radiokirurgi

den største komplikation efter radiokirurgi for trigeminal neuralgi var nye ansigts sensoriske symptomer forårsaget af delvis trigeminal nerveskade. Sytten patienter (7,7%) i vores serie udviklede øget paræstesi i ansigtet og/eller følelsesløshed i ansigtet, der varede længere end 6 måneder.

gentag radiokirurgi

Trigeminal neuralgi patienter, der oplever tilbagevendende smerter under den langsigtede opfølgning på trods af indledende smertelindring efter radiokirurgi, kan behandles med anden radiokirurgisk procedure. Målet placeres foran det første mål, så de radiokirurgiske volumener ved anden procedure overlapper med den første med 50%. Vi går ind for mindre strålingsdosis (50 til 60 Gy) til anden procedure, fordi vi mener, at en højere kombineret dosis ville føre til en højere risiko for nye ansigtsfølelsessymptomer.

indikationer for radiokirurgi

manglen på dødelighed og den lave risiko for ansigtsfølsom forstyrrelse, selv efter en gentagelsesprocedure, argumenterer for brugen af primær eller sekundær radiokirurgi i denne indstilling. Gentagen radiokirurgi forbliver en acceptabel behandlingsmulighed for patienter med trigeminal neuralgi, der har svigtet andre terapeutiske alternativer.