sidst opdateret: 17.December 2020

COVID-19 retningslinjer for behandling panelets (panelets) anbefalinger nedenfor understreger anbefalinger fra retningslinjerne for overlevende Sepsis-kampagne for voksen sepsis, pædiatrisk sepsis og COVID-19.

ikke-mekanisk ventilerede voksne med Hypoksemisk respirationssvigt

anbefalinger

• til voksne med COVID-19 og akut hypoksemisk respirationssvigt på trods af konventionel iltbehandling anbefaler panelet højstrøm nasal kanyle (HFNC) ilt over ikke-invasiv ventilation med positivt tryk (NIPPV) (BIIa).
• i mangel af en indikation for endotrakeal intubation anbefaler panelet et nøje overvåget forsøg med NIPPV til voksne med COVID-19 og akut hypoksemisk respirationssvigt, og for hvem HFNC ikke er tilgængelig (BIIa).
• til patienter med vedvarende hypoksæmi på trods af stigende supplerende iltbehov, hvor endotracheal intubation ikke ellers er angivet, anbefaler panelet at overveje et forsøg med vågen tilbøjelig positionering for at forbedre iltning (CIIa).
• panelet anbefaler at bruge vågen tilbøjelig positionering som en redningsterapi til ildfast hypoksæmi for at undgå intubation hos patienter, der ellers opfylder indikationerne for intubation og mekanisk ventilation (Aiii).
• hvis intubation bliver nødvendig, skal proceduren udføres af en erfaren praktiserende læge i en kontrolleret indstilling på grund af den øgede risiko for alvorligt akut respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) eksponering for sundhedspersonale under intubation (Aiii).

begrundelse

alvorlig sygdom i COVID-19 forekommer typisk cirka 1 uge efter symptomdebut. Det mest almindelige symptom er dyspnø, som ofte ledsages af hypoksæmi. Patienter med svær sygdom har typisk brug for supplerende ilt og bør overvåges nøje for forværring af åndedrætsstatus, fordi nogle patienter kan udvikle sig til akut respiratorisk nødsyndrom (ARDS).

mål for iltning

den optimale iltmætning (SpO2) hos voksne med COVID-19 er usikker. Imidlertid synes et mål SpO2 på 92% til 96% logisk i betragtning af, at indirekte beviser fra erfaring hos patienter uden COVID-19 antyder, at en SpO2 <92% eller >96% kan være skadelig.

Med hensyn til den potentielle skade ved at opretholde en SpO2 <92%, et forsøg tilfældigt tildelt ARDS-patienter uden COVID-19 til enten en konservativ iltstrategi (mål SpO2 på 88% til 92%) eller en liberal iltstrategi (mål SpO2 på 96%). Forsøget blev stoppet tidligt på grund af nytteløshed efter indskrivning af 205 patienter, men i den konservative iltgruppe var der øget dødelighed efter 90 dage (mellemgruppens risikoforskel på 14%; 95% CI, 0,7% til 27%) og en tendens mod øget dødelighed efter 28 dage (mellemgruppens risikoforskel på 8%; 95% CI, -5% til 21%).1

Med hensyn til den potentielle skade ved at opretholde en SpO2 >96% fandt en metaanalyse af 25 randomiserede forsøg, der involverede patienter uden COVID-19, at en liberal iltstrategi (median SpO2 på 96%) var forbundet med en øget risiko for dødelighed på hospitalet sammenlignet med en lavere SpO2-komparator (relativ risiko 1,21; 95% CI, 1,03-1,43).2

akut Hypoksemisk respirationssvigt

hos voksne med COVID-19 og akut hypoksemisk respirationssvigt kan konventionel iltbehandling være utilstrækkelig til at imødekomme patientens iltbehov. Muligheder for at yde forbedret åndedrætsstøtte inkluderer HFNC, NIPPV, intubation og invasiv mekanisk ventilation eller ekstrakorporeal membran iltning (ECMO).

Næsekanyle med høj strømning og ikke-invasiv ventilation med positivt tryk

HFNC foretrækkes frem for NIPPV hos patienter med akut hypoksemisk respirationssvigt baseret på data fra et ublindet klinisk forsøg hos patienter uden COVID-19, der havde akut hypoksemisk respirationssvigt. Undersøgelsesdeltagere blev randomiseret til HFNC, konventionel iltbehandling eller NIPPV. Patienterne i hfnc-gruppen havde flere ventilatorfrie dage (24 dage) end dem i den konventionelle iltterapigruppe (22 dage) eller NIPPV-gruppen (19 dage) (P = 0,02), og 90–dages dødelighed var lavere i hfnc–gruppen end i enten den konventionelle iltterapigruppe (HR 2,01; 95% CI, 1,01-3,99) eller NIPPV-gruppen (HR 2,50; 95% CI, 1,31-4,78).3 i undergruppen af mere alvorligt hypoksemiske patienter (PaO2/FiO2 mm Hg-200) var intubationshastigheden lavere for hfnc end for konventionel iltbehandling eller NIPPV (henholdsvis HR 2,07 og 2,57).

undersøgelsens resultater blev bekræftet ved en metaanalyse af otte forsøg med 1.084 patienter udført for at vurdere effektiviteten af iltning strategier før intubation. Sammenlignet med NIPPV reducerede HFNC intubationshastigheden (eller 0,48; 95% CI, 0,31–0,73) og ICU–dødelighed (eller 0,36; 95% CI, 0,20-0,63).4

NIPPV kan generere aerosolspredning af SARS-CoV-2 og dermed øge nosokomial transmission af infektionen.5,6 det er fortsat uklart, om HFNC resulterer i en lavere risiko for nosokomial SARS-CoV-2 transmission end NIPPV.

tilbøjelig positionering for ikke-intuberede patienter

selvom tilbøjelig positionering har vist sig at forbedre iltning og resultater hos patienter med moderat til svær ARDS,der modtager mekanisk ventilation,7, 8 der er mindre bevis for fordelen ved tilbøjelig positionering hos vågne patienter, der har brug for supplerende ilt uden mekanisk ventilation. I en sagsserie på 50 patienter med COVID-19 lungebetændelse, der krævede supplerende ilt ved præsentation til en ny York City akutafdeling, forbedrede vågen tilbøjelig positionering den samlede median iltmætning af patienterne. Imidlertid krævede 13 patienter stadig intubation på grund af åndedrætssvigt inden for 24 timer efter præsentation til akutafdelingen.9 andre tilfælde af patienter med COVID-19,der kræver ilt eller NIPPV, har ligeledes rapporteret, at vågen tilbøjelig positionering tolereres godt og forbedrer iltning, 10-12 med nogle serier, der også rapporterer lave intubationshastigheder efter proning.10,12

en prospektiv gennemførlighedsundersøgelse af vågen tilbøjelig positionering hos 56 patienter med COVID-19, der fik HFNC eller NIPPV på et enkelt italiensk hospital, viste, at tilbøjelig positionering i 3 timer var mulig hos 84% af patienterne. Der var en signifikant forbedring i iltning under tilbøjelig positionering (PaO2/FiO2 181 mm Hg i liggende stilling vs. PaO2 / FiO2 286 mm Hg i liggende stilling). Sammenlignet med baseline-iltning før initiering af tilbøjelig Positionering blev denne forbedring i iltning imidlertid ikke opretholdt (PaO2/FiO2 på henholdsvis 181 mm Hg og 192 mm Hg ved baseline og 1 time efter resupination). Blandt patienter, der blev sat i den udsatte position, var der ingen forskel i intubationshastighed mellem patienter, der opretholdt forbedret iltning (dvs.respondenter) og ikke-respondenter.9

en prospektiv, multicenter observationskohortestudie i Spanien og Andorra evaluerede effekten af tilbøjelig positionering på intubationshastigheden hos COVID-19 patienter med akut respirationssvigt, der fik HFNC. Af de 199 patienter, der krævede HFNC, blev 55 (27,6%) behandlet med tilbøjelig positionering. Selvom tiden til intubation var 1 dag (IKR 1,0-2,5) hos patienter, der fik HFNC og tilbøjelig positionering versus 2 dage hos patienter, der kun fik HFNC (P = 0,055), reducerede brugen af vågen tilbøjelig positionering ikke risikoen for intubation (RR 0,87; 95% CI, 0,53–1,43; P = 0,60).13

samlet set er det på trods af lovende data uklart, hvilke hypoksemiske, ikke-intuberede patienter med COVID-19 lungebetændelse drager fordel af tilbøjelig positionering, Hvor længe tilbøjelig positionering skal fortsættes, eller om teknikken forhindrer behovet for intubation eller forbedrer overlevelsen.10

passende kandidater til vågen udsat positionering er dem, der kan justere deres position uafhængigt og tolerere liggende tilbøjelige. Vågen udsat positionering er kontraindiceret hos patienter, der er i åndedrætsbesvær, og som kræver øjeblikkelig intubation. Vågen udsat positionering er også kontraindiceret hos patienter, der er hæmodynamisk ustabile, patienter, der for nylig havde abdominal kirurgi, og patienter, der har en ustabil rygsøjle.14 vågen udsat positionering er acceptabel og mulig for gravide patienter og kan udføres i venstre laterale decubitusposition eller den fuldt udsatte position.15

Intubation til invasiv mekanisk Ventilation

det er vigtigt at overvåge hypoksemiske patienter med COVID-19 nøje for tegn på respiratorisk dekompensation. For at sikre sikkerheden for både patienter og sundhedspersonale bør intubation udføres i en kontrolleret indstilling af en erfaren praktiserende læge.

mekanisk ventilerede voksne

anbefalinger

for mekanisk ventilerede voksne med COVID-19 og ARDS:

• panelet anbefaler at bruge VT-ventilation (VT 4-8 mL/kg forventet kropsvægt) over højere VT-ventilation (VT>8 mL / kg) (AIIA).
• panelet anbefaler målretning af plateautryk på < 30 cm H2O (AIIa).
• panelet anbefaler at bruge en konservativ væskestrategi over en liberal væskestrategi (BIIa).
• panelet anbefaler ikke rutinemæssig brug af inhaleret salpetersyre (AIIA).

begrundelse

Der er ingen beviser for, at ventilationshåndtering af patienter med hypoksemisk respirationssvigt på grund af COVID-19 bør afvige fra ventilationshåndtering af patienter med hypoksemisk respirationssvigt på grund af andre årsager.

positivt slut-ekspiratorisk tryk og tilbøjelig positionering hos mekanisk ventilerede voksne med moderat til svær akut respiratorisk nødsyndrom

anbefalinger

for mekanisk ventilerede voksne med COVID-19 og moderat til svær ARDS:

• panelet anbefaler at bruge en strategi med højere positivt slut-ekspiratorisk tryk (PEEP) over en lavere PEEP-strategi (BIIa).
• til mekanisk ventilerede voksne med COVID-19 og ildfast hypoksæmi på trods af optimeret ventilation anbefaler panelet udsat ventilation i 12 til 16 timer om dagen over Ingen udsat ventilation (BIIa).

begrundelse

PEEP er gavnlig hos patienter med ARDS, fordi det forhindrer alveolær sammenbrud, forbedrer iltning og minimerer atelektotrauma, en kilde til ventilatorinduceret lungeskade. En metaanalyse af individuelle patientdata fra de tre største forsøg, der sammenlignede lavere og højere niveauer af PEEP hos patienter uden COVID-19, fandt lavere satser for ICU-dødelighed og dødelighed på hospitalet med højere PEEP hos dem med moderat (PaO2/FiO2 100-200 mm Hg) og svær ARDS (PaO2/FiO2 <100 mm Hg).16

selvom der ikke er nogen klar standard for, hvad der udgør et højt niveau af PEEP, er en konventionel tærskel>10 cm H2O.17 nylige rapporter har antydet, at i modsætning til patienter med ikke-COVID-19 årsager til ARDS, har nogle patienter med moderat eller svær ARDS på grund af COVID-19 normal statisk lungeoverholdelse, og derfor kan højere PEEP-niveauer hos disse patienter forårsage skade ved at kompromittere hæmodynamik og kardiovaskulær ydeevne.18,19 andre undersøgelser rapporterede, at patienter med moderat til svær ARDS på grund af COVID-19 havde lav overholdelse, svarende til lungeoverensstemmelse set hos patienter med konventionel ARDS.20-23 disse tilsyneladende modstridende observationer antyder, at COVID-19 patienter med ARDS er en heterogen population, og vurdering af lydhørhed over for højere PEEP bør individualiseres baseret på iltning og lungeoverholdelse. Klinikere bør overvåge patienter for kendte bivirkninger af højere PEEP, såsom barotrauma og hypotension.

neuromuskulær blokade hos mekanisk ventilerede voksne med moderat til svær akut respiratorisk nødsyndrom

anbefalinger

til mekanisk ventilerede voksne med COVID-19 og moderat til svær ARDS:

• panelet anbefaler, at der efter behov anvendes intermitterende boluser af neuromuskulære blokeringsmidler (NMBA) eller kontinuerlig NMBA-infusion for at lette beskyttende lungeventilation (BIIa).
• i tilfælde af vedvarende dyssynkroni med patientventilator eller i tilfælde, hvor en patient kræver løbende dyb sedation, udsat ventilation eller vedvarende højt plateautryk, anbefaler panelet at bruge en kontinuerlig NMBA-infusion i op til 48 timer, så længe patientens angst og smerte kan overvåges og kontrolleres tilstrækkeligt (BIII).

begrundelse

anbefalingen til intermitterende boluser af NMBA eller kontinuerlig infusion af NMBA for at lette lungebeskyttelse kan kræve, at en sundhedsudbyder ofte kommer ind i patientens rum for tæt klinisk overvågning. Derfor kan risikoen for SARS-CoV-2-eksponering og behovet for at bruge personligt beskyttelsesudstyr til hver indrejse i en patients rum i nogle situationer opveje fordelen ved NMBA-behandling.

Redningsterapier til mekanisk ventilerede voksne med akut respiratorisk nødsyndrom

anbefalinger

til mekanisk ventilerede voksne med COVID-19, svær ARDS og hypoksæmi på trods af optimeret ventilation og andre redningsstrategier:

• panelet anbefaler at bruge rekrutteringsmanøvrer snarere end ikke at bruge rekrutteringsmanøvrer (CIIa).
• hvis der anvendes rekrutteringsmanøvrer, anbefaler panelet at bruge trappe (Inkremental PEEP) rekrutteringsmanøvrer (AIIA).
• panelet anbefaler at bruge en inhaleret pulmonal vasodilator som en redningsterapi; hvis der ikke observeres nogen hurtig forbedring af iltning, skal behandlingen tilspidses (CIII).

begrundelse

Der er ingen undersøgelser til dato, der vurderer effekten af rekrutteringsmanøvrer på iltning i svære ARD ‘ er på grund af COVID-19. En systematisk gennemgang og metaanalyse af seks forsøg med rekrutteringsmanøvrer hos ikke-COVID-19 patienter med ARDS fandt imidlertid, at rekrutteringsmanøvrer reducerede dødeligheden, forbedrede iltning 24 timer efter manøvren og mindskede behovet for redningsterapi.24 Da rekrutteringsmanøvrer kan forårsage barotrauma eller hypotension, skal patienter overvåges nøje under rekrutteringsmanøvrer. Hvis en patient dekompenserer under rekrutteringsmanøvrer, skal manøvren stoppes øjeblikkeligt. Vigtigheden af korrekt udførelse af rekrutteringsmanøvrer blev illustreret ved en analyse af otte randomiserede kontrollerede forsøg hos ikke-COVID-19 patienter (n = 2.544), som fandt, at rekrutteringsmanøvrer ikke reducerede hospitalsdødeligheden (RR 0,90; 95% CI, 0,78–1,04). Undergruppeanalyse viste, at traditionelle rekrutteringsmanøvrer signifikant reducerede hospitalsdødeligheden (RR 0,85; 95% CI, 0,75–0,97), mens trinvis peep–titrering rekrutteringsmanøvrer øgede dødeligheden (RR 1,06; 95% CI, 0,97-1,17).25

selvom der ikke er nogen offentliggjorte undersøgelser af inhaleret salpetersyre hos patienter med COVID-19, fandt en Cochrane-gennemgang af 13 forsøg med anvendelse af inhaleret salpetersyre hos patienter med ARDS ingen mortalitetsfordel.26 Da gennemgangen viste en forbigående fordel ved iltning, er det rimeligt at forsøge inhaleret salpetersyre som en redningsterapi hos COVID-patienter med svær ARDS, efter at andre muligheder er mislykkedes. Hvis der imidlertid ikke er nogen fordel ved iltning med inhaleret salpetersyre, skal det tilspidses hurtigt for at undgå rebound pulmonal vasokonstriktion, der kan forekomme ved seponering efter langvarig brug.