Articles

jop. Journal of the Pancreas

by admin

nøgleord

hypoglykæmi; insulinom; Nesidioblastose; Pancreatectomy

introduktion

NESIDIOBLASTOSE er et udtryk, der er opfundet af Laidlov, der beskrev neo-dannelsen af øerne Langerhans fra pancreas duktalt epitel. Nesidioblastose er en velkendt lidelse i spædbarnet, men sjælden i voksen alder, og kun et begrænset antal tilfælde er blevet beskrevet . Forekomsten af nesidioblastose er stigende og ses for det meste hos voksne efter gastrisk bypass for morbid fedme . Vi rapporterer et tilfælde af nesidioblastose hos voksne hos en patient uden nogen tidligere operation behandlet ved subtotal pancreatektomi.

CASE REPORT

en 50-årig dame præsenterede historien om flere episoder af svimmelhed og bevidsthedstab siden 1 år. Ved detaljeret evaluering på et tertiært medicinsk center blev hun diagnosticeret med hyperinsulinæmisk hypoglykæmi baseret på biokemiske rapporter, der viser Insulin 12,8 IE/mL, C-peptid 3.6 mg/mL med blodsukker 30 mg / dL under angreb af bevidstløshed. Kontrast forbedret computertomografi af maven afslørede flere små forstærkende læsioner i hovedet og uncinate proces i bugspytkirtlen mistænkt for at være insulinomer. Hun gennemgik laparotomi med enukleation af 4 små bugspytkirtellæsioner i August 2010 under intraoperativ ultralydsvejledning. Størrelsen af læsioner var 2, 0H1, 2H0, 3 cm, 2, 0H1, 0H0, 3 cm, 1, 2H1, 2H0, 5 cm, 0, 5H0, 5H0, 4 cm. Ved histopatologisk undersøgelse viste disse læsioner hyperplastiske uregelmæssige holme med fremtrædende kerner og duktuloinsulære komplekser, der tyder på nesidioblastose.

efter denne operation var hendes hypoglykæmi forbedret i seks måneder, men senere begyndte hun at få tilbagevendende hypoglykæmiske angreb. Hun havde høje seruminsulin-og C-peptidniveauer med lave blodsukkerniveauer, der tyder på gentagelse. Kontrastforbedret computertomografi (CT) og magnetisk resonansafbildning (MRI) af maven viste ingen bugspytkirtel læsion. Hun blev behandlet med diæt med højt sukkerindhold uden respons. Derfor blev der truffet beslutning om at gentage laparotomi blev taget. Intraoperativ ultralyd og manuel palpation af bugspytkirtlen blev udført, hvilket ikke afslørede nogen fokal læsion. Derfor blev subtotal pancreatektomi (80%) med splenektomi udført, da der var mistanke om nesidioblastose. Post operative kursus var begivenhedsløs.

den resekterede prøve blev undersøgt ved hjælp af hæmatoksylin og eosin (H&E), chromogranin-og synaptophysin-pletter, som afslørede duktuloinsulære komplekser med øcellehypertrofi, der tyder på nesidioblastose (Figur 1 og 2). Efter et års subtotal pancreatektomi er hun asymptomatisk. Hendes faste og postprandiale serumglukoseniveauer afslørede mild glukoseintolerance, som behandles ved diætændringer.

pancreas-neuroendokrine-celler

Figur 1. Det pankreatiske duktale epitel viser vakuoleretneuroendokrine celler (H&E, 40 gange).

pancreas-ductuloinsular-complexpancreas-ductuloinsular-kompleks

figur 2. Ductuloinsulært kompleks, som er kendetegnende fornesidioblastose (immunhistokemi synaptophysin, 20 gange).

diskussion

Hyperinsulinæmisk hypoglykæmi hos voksne er oftest forårsaget af insulinomer. Men sjældent kan det være forårsaget af nesidioblastose, som er en sygdom i barndommen. Nesidioblastose hos voksne er nu indarbejdet i beskrivelsen af ikke-insulinom pancreatogent hypoglykæmisk syndrom . Differentiering af ikke-insulinom pancreatogent hypoglykæmisk syndrom fra insulinom præoperativt er udfordrende, men vigtigt, fordi den kirurgiske behandling adskiller sig og, hvis den ikke mistænkes præoperativt, kan føre til gentagelse og reoperation som det ses i vores tilfælde.

det klassiske kliniske træk ved ikke-insulinom pancreatogent hypoglykæmisk syndrom er postprandial hypoglykæmi (inden for 4 timer efter måltider), som er fraværende hos patienter med insulinom . Imidlertid kan fastende hypoglykæmi også forekomme i noninsulinoma pancreatogen hypoglykæmisk syndrom. Under episoder med hypoglykæmi, som insulinom, er der uhensigtsmæssig forhøjelse af plasmainsulin -, Cpeptid-og proinsulinkoncentrationer med lavt plasma-beta-hydroksybutyrat og en negativ sulfonylurinstof/ meglitinidskærm . En positiv 72 timers fastetest, der er karakteristisk for insulinom, er negativ ved ikke-insulinom pancreatogent hypoglykæmisk syndrom, men stadig ikke tilstrækkelig til endelig diagnose. Konventionelle radiologiske tests, som CT og MR, er ikke pålideligt nyttige til at differentiere et insulinom fra nesidioblastose . Transgastrisk ultralyd i bugspytkirtlen er meget nyttig til at lokalisere insulinom . Særlige interventionstest, som selektiv arteriel calciumstimuleringstest med hepatisk venøs prøveudtagning, kan udføres for at skelne mellem en fokal abnormitet (insulinom) og en diffus proces (øcellehypertrofi/ nesidioblastose) . Fluor-18-Ldihydroksyfenylalanin (18F-DOPA) positronemissionstomografi er en anden nyttig præoperativ billeddannelsesmodalitet til diagnose og differentiering af insulinom fra nesidioblastose, hvis andre diagnostiske tests er negative . Disse tests blev ikke udført hos vores patient på grund af manglende tilgængelighed. Diagnosen er hovedsageligt baseret på: 1) udelukkelse af et insulinom ved kliniske diagnostiske procedurer; og 2) patologisk analyse af bugspytkirtelvævet . Derfor bør nesidioblastose mistænkes hos en patient med postprandial hypoglykæmi uden nogen påviselig læsion i bugspytkirtlen, og laparotomi bør udføres med beredskab til at udføre subtotal/distal pancreatektomi. Rollen af intraoperativ frosset sektion i fravær af fokal læsion til diagnose er kontroversiel .

de patologiske kriterier for etablering af diagnosen er tilstedeværelsen af forskellige øer og dårligt definerede endokrine celleklynger spredt i acinar parenchyma og ofte tæt forbundet med små eller store kanaler (ductuloinsulære komplekser) . I vores tilfælde kunne vakuolerede celler ses som følge af bugspytkirtelkanalt epitel (Figur 1). Ved immunhistokemi blev disse celler identificeret som neuroendokrine celler, der dannede duktuloinsulære komplekser (figur 2).

Nesidioblastose er klassificeret i fokale og diffuse typer præget af forskellige kliniske resultater . Fokal nesidioblastose udviser nodulær hyperplasi af holmlignende celleklynger, herunder duktuloinsulære komplekser og hypertrofierede insulinceller med kæmpe kerner. I modsætning hertil involverer diffus nesidioblastose hele bugspytkirtlen med øer med uregelmæssig størrelse .

denne sag havde træk af både diffuse og fokale typer, der antyder, at der sandsynligvis findes en ‘blandet type’, hvis mulighed skal undersøges i fremtidige undersøgelser.

vores patient var asymptomatisk i 6 måneder efter første operation, før han udviklede tilbagefald, hvilket synes at være meget usædvanligt. De mulige teoretiske forklaringer til dette kliniske kursus kunne være:

• de hyperplastiske øer i fokale læsioner havde undertrykt insulinsekretionen fra resten af bugspytkirtlen, som gradvist begyndte hypersekretion efter fjernelse af fokale læsioner;

• den nøjagtige årsag til nesidioblastose hos voksne er ikke kendt. Det er muligt, at i et genetisk disponeret individ udløser miljøstimulering, som f.eks gastrisk bypass, neoformation af holme fra duktulært epitel. Det kunne hævdes, at på trods af fjernelse af fokale læsioner fortsatte de ukendte stimuli med at udløse holmcellehyperplasi i det resterende bugspytkirtelvæv, hvilket førte til gentagelse.

disse hypoteser skal undersøges i fremtidige undersøgelser for bedre forståelse af etiopathogenese af denne sygdom.

behandlingsstrategierne for ikke-insulinom pancreatogent hypoglykæmisk syndrom omfatter pancreatektomi og medicinsk behandling med octreotid . Den medicinske behandling er mere effektiv i postgastrisk bypass ikke-insulinom pancreatogen hypoglykæmisk syndrom end i idiopatisk nesidioblastose. Perioperativt til at kontrollere blodsukkerniveauet.

omfanget af pancreasresektion er kontroversielt. Nogle undersøgelser har vist, at selektiv arteriel calciumstimuleringstest kan være nyttig til at styre omfanget af resektion, men en undersøgelse foretaget af Vitteles et al. har vist, at resektion af 60-89% af bugspytkirtlen (dvs. eller subtotal pancreatektomi) er muligvis den mest passende operation for nesidioblastose, fordi risikoen for diabetes mellitus er under 10% med 70% succesrate for at opnå normoglykæmi .

Sammenfattende er nesidioblastose hos voksne en sjælden lidelse, som bør mistænkes hos en patient med endogen hyperinsulinæmisk hypoglykæmi uden insulinom.

interessekonflikt

forfatterne har ingen potentiel interessekonflikt

  1. Laidlov GF. Nesidioblastom, øcelletumoren i bugspytkirtlen. Am J Pathol 1938; 14: 125-134.Hr. formand, hr.formand for Rådet. Nesidioblastose, der forårsager hypoglykæmi hos voksne: en vigtig klinisk enhed og fortsat behandlingsdilemma. Arch Surg 2001; 136: 656-663.dette er en af de mest almindelige årsager til hypoglykæmi hos voksne, der er forårsaget af Nesidioblastose. Avicenna J Med 2012; 2:45-7
  2. service FJ, Natt N, Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, Andre JC, et al. Noninsulinoma pancreatogen hypoglykæmi: et nyt syndrom af hyperinsulinæmisk hypoglykæmi hos voksne uafhængigt af mutationer i Kir6.2 og SUR1 gener. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1582-9.
  3. Cryer PE, Akselrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seakvist ER, et al. Evaluering og styring af voksne hypoglykæmiske lidelser: en retningslinje for klinisk praksis i det endokrine samfund. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709.
  4. Doppman JL, Chang R, Fraker DL, Norton Ja; Aleksandr HR, Miller DL, et al. Lokalisering af insulinomer til regioner i bugspytkirtlen ved intra-arteriel stimulering med calcium. Ann Praktikant Med 1995; 123: 269.
  5. Kauhanen S, Seppanen M, Minn H, Gullichsen R, Salonen A, Alanen K, et al. Fluor-18-L-Dihydroksyfenylalanin (18F-DOPA) positronemissionstomografi som et værktøj til at lokalisere et insulinom eller Cellehyperplasi hos voksne patienter. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):1237-1244
  6. Raffel a, Anlauf M, Hosch SB, Krausch M, Henopp T, Bauersfeld J, et al. Hyperinsulinæmisk hypoglykæmi på grund af voksen nesidioblastose i insulinafhængig diabetes. Verden J Gastroenterol 2006; 12(44): 7221-7224.
  7. Bright E, Garcea G, Ong SL, Madira m, Berry DP, Dennison AR. Et usædvanligt tilfælde af samtidig insulinom og Nesidioblastose. J Pancreas (Online) 2008; 9(5):649-653.
  8. Heit PU, Kloppel G, Hacki, Polak JM, Pearse AG. Nesidioblastose: det patologiske grundlag for vedvarende hyperinsulinæmisk hypoglykæmi hos spædbørn. Morfologisk og kvantitativ analyse af syv tilfælde baseret på specifik immunfarvning og elektronmikroskopi. Diabetes 1977; 26: 632-642
  9. Goossens a, Gepts V, Saudubray JM, Bonnefont JP, Nihoul – Fekete, Heit PU, Kloppel G. diffus og fokal nesidioblastose. En klinikopatologisk undersøgelse af 24 patienter med vedvarende neonatal hyperinsulinæmisk hypoglykæmi. Am J Surg Pathol 1989; 13:766-775
  10. Arao t, Okada Y, Hirose a, Tanaka Y. et sjældent tilfælde af nesidioblastose hos voksne behandlet med succes. Endocr J 2006; 53: 95-100
  11. Spanakis E, Gragnoli C. vellykket medicinsk styring af status post-Rouks-en-Y-gastrisk bypass hyperinsulinæmisk hypoglykæmi. Obes Surg 2009; 19: 1333.
  12. Draman MS, Ahern T, Smith T, O ‘ Shea D. selektiv intraarteriel calciumstimulering med hepatisk venøs prøveudtagning i undersøgelse af hyperinsulinæmisk hypoglykæmi. Ir J Med Sci 2006; 175 (Suppl. 2):42.