Kommerells Diverticulum: en usædvanlig årsag til kronisk hoste
abstrakt
en 62-årig mand præsenteret for ambulant afdeling af brystet med historie med tør hoste siden to måneder og hævelse på det forreste aspekt af halsen af 30 års varighed. Fysisk undersøgelse afslørede en struma. Imidlertid afslørede yderligere billeddannelsesundersøgelser tilstedeværelse af en anden associeret patologi, en Kommerells divertikulum i forbindelse med en højre aortabue med afvigende venstre subklaverarterie. Den forstørrede skjoldbruskkirtel komprimerede ikke luftrøret, og dets forekomst i dette tilfælde kunne være tilfældig. Divertikulumet blev betragtet som årsagen til kronisk hoste i vores tilfælde, da det forårsagede trakealkomprimering, og der var heller ingen andre åbenlyse årsager, der kunne forklare symptomet. Vaskulære anomalier såsom Kommerells divertikulum, selvom det er usædvanligt, bør overvejes i differentialdiagnosen af kronisk hoste, især når andre almindelige årsager er udelukket.
1. Introduktion
Burckhard Kommerell beskrev et aorta-divertikulum for første gang i 1936 hos en levende patient . Denne saccular aneurysmal dilatation ved oprindelsen af afvigende subclavian arterie består af en aneurisme i thoracale aorta såvel som en aneurysmal åbning af en afvigende subclavian arterie . Det er en usædvanlig tilstand, der forekommer i forbindelse med en venstre aortabue med afvigende højre subclavian arterie (prævalens på 0,5% -2,0%) eller en højre aortabue med afvigende venstre subclavian arterie (0,05% -0,1%) . Vi præsenterer et sådant tilfælde af Kommerells divertikulum, der præsenteres på en usædvanlig måde. Symptomatisk Kommerells divertikulum manifesterer sig normalt med brystsymptomer eller dysfagi. I dette særlige tilfælde præsenterede patienten en usædvanlig manifestation i form af kronisk hoste.
2. Case Report
en 62-årig mand præsenteret for ambulant afdeling af brystet med historie om snigende begyndelse af tør hoste af to måneders varighed. Han havde også en hævelse i det forreste aspekt af nakken siden de sidste 30 år. Der var ingen historie med stridor, åndenød, dysfagi, næsesymptomer, halsbrændinger eller nogen forfatningsmæssige symptomer. Gennemgang af hans medicinske journaler afslørede, at han havde fået ordineret inhalerede steroider, bronchodilatorer, antihistaminika og protonpumpehæmmere til behandling af hans hoste, men han blev ikke lettet over sit symptom. Han røg ikke eller spiste alkohol. Ved generel fysisk undersøgelse blev patienten moderat bygget og næret, afebril, med en pulsfrekvens 75/min, regelmæssigt og godt volumen, respirationsfrekvens 14/min og blodtryk 128/86 mm Hg. Der var en fast, nontender hævelse af 8 cm liter 7 cm størrelse på den forreste aspekt af halsen, som bevægede sig med deglutition. Huden over hævelsen var normal. Der var ingen signifikant lymfadenopati. Brystundersøgelse var normal. Den otorhinolaryngologiske (ENT) evaluering var også normal bortset fra tilstedeværelsen af diffus forstørrelse af skjoldbruskkirtlen, som var ikke-pulsatil. Undersøgelse af mave og andre systemer afslørede ingen abnormitet. Patientens serologi var negativ for retrovirus. Hæmogram, blodbiokemi, serumelektrolytter og skjoldbruskkirtelfunktionstest var inden for normale grænser. Testen viste ingen induration. Rutinemæssig urinanalyse var normal. Tre inducerede sputumprøveudstrygninger var negative for sure hurtige baciller. Fin nål aspiration og cytologi af skjoldbruskkirtlen viste tilstedeværelsen af en kolloid struma. Lungefunktionstest viste ingen tegn på reaktiv luftvejssygdom, men antydede i stedet variabel intrathoracisk luftvejsobstruktion. Frontal visning af brystet roentgenogram visteen højre sidet aortabue og ogsåskjoldbruskkirtelforstørrelse (Figur 1). Computertomografi (CT) af brystkassen afslørede (figur 2 og 3) tilstedeværelsen af en højre-sidet aortabue med afvigende venstre subclavian arterie, der viser Kommerells divertikulum ved dets oprindelse såvel som tracheal indsnævring mellem aortabuen og Kommerells divertikulum. Fiberoptisk bronkoskopi afslørede ikke nogen abnormitet bortset fra kompression af luftrøret svarende til anomalistedet.
frontal bryst røntgenbillede viser tegn på højre sidet aortabue (åben pil) og også en blødvævstæthed i nakken, der repræsenterer tyromegali (fast pil).
(a)
(a)
(b) (b)
(a) (a)
koronal rekonstruktion(A) og volumengengivet (b) Billeder af brystkassen viser højre-sidet aortabue med afvigende venstre subclavian arterie (pil) viser kommerells divertikulum (åben pil) ved dets oprindelse.
(a) (a)
(b) (b)
(a) (a)
3. Diskussion
hos patienter med en højre aortabue er Kommerells divertikulum en embryologisk rest af den venstre fjerde aortabue bagved. Selvom divertikulumet kan præsentere med brystsymptomer eller dysfagi, kan det ikke altid forårsage symptomer . Udvidelsen af Kommerells divertikulum i sig selv og den slyngelignende virkning af den venstre subklaviske arterie, der trækker den højre aortabue mod venstre side, er ansvarlig for kompression af luftrøret . Aldersrelaterede aterosklerotiske ændringer, der forekommer i divertikulumet, kan være en anden mekanisme, der kan bidrage til kompression af de omgivende strukturer . I vores tilfælde producerede Kommerells divertikulum ingen symptomer før 62 år, og denne sidstnævnte mekanisme kunne forklare den sene begyndelse af symptomer. Oprindeligt overvejede vi også muligheden for strumarelateret kompression af luftrøret som årsag til hoste. CT-scanning af nakken afslørede imidlertid, at struma ikke havde en intrathoracisk forlængelse og ikke komprimerede luftrøret hverken i den ekstrathoraciske eller i den intrathoraciske del. Historie, fysisk undersøgelse og relevante undersøgelser blev brugt til at udelukke andre årsager til kronisk hoste såsom bronchial astma, gastroøsofageal reflukssygdom og ENT-relaterede problemer. Et tilfælde af kronisk hoste hos en patient med afvigende højre subclavian arteriesyndrom og Kommerells divertikulum er blevet rapporteret tidligere i litteraturen. Forfatterne kunne imidlertid ikke demonstrere trakealkomprimering ved billeddannelsesundersøgelser . Divertikulumet kan, hvis det forsømmes, føre til alvorlige komplikationer såsom aortabrud, dissektion eller distal embolisering . Op til 19% af patienterne har aortabrud, og dødeligheden er meget høj i sådanne tilfælde .
desværre kunne vi i vores tilfælde ikke fortsætte med kirurgisk korrektion af denne vaskulære anomali, da patienten nægtede at gennemgå nogen procedure. Som et resultat kunne vi ikke med sikkerhed demonstrere årsagssammenhængen mellem anomali og symptomerne. I betragtning af CT-brystets fund og efter at have udelukket andre mulige årsager til kronisk hoste, er vi dog ret sikre på at konkludere, at den mest sandsynlige årsag til kronisk hoste i vores tilfælde var Kommerells-divertikulumrelateret kompression af luftrøret. Denne sag illustrerer en sjælden årsag til kronisk hoste.