abstrakt

baggrund. Denne undersøgelse bestemte landemærkerne for kaudal epidural blok (CEB) efter morfometriske målinger af den sakrale pause på tørre sakrale knogler. Anatomiske træk ved den sakrale hiatus af klinisk betydning under CEB sammen med afstande og anvendelsesvinkler til påvisning af spidsen blev målt. Dette giver detaljeret viden om anatomien i den sakrale pause og praktiske vartegn.

metoder. Halvfems seks tørre sakrale knogler blev brugt. Anatomiske målinger blev foretaget med en Vernier caliper nøjagtig til 0,1 mm.

resultater. To sakrale knogler blev udelukket, da de havde total posterior lukkedefekt. Agenese af den sakrale hiatus blev påvist i seks sakrale knogler. Da de bageste overlegne iliac-rygsøjler pålægger de superolaterale sakrale kamme i korsbenet, blev sidstnævnte accepteret som danner bunden af en trekant. Afstanden mellem de to superolaterale sakrale Kamme og afstandene mellem den sakrale spids og den højre og venstre superolaterale sakrale Kam var henholdsvis 66,5 (sd 53,5), 67,1 (10,0) og 67,5 (9,5) mm i gennemsnit.

konklusion. Trekanten dannet mellem toppen af den sakrale pause og de superolaterale sakrale kamme viste sig at have træk ved en ligesidet trekant. Sakrum og sakral hiatus er variable anatomiske strukturer. Imidlertid vil den ligesidede trekant placeret mellem toppen af den sakrale hiatus og superolaterale sakrale kamme helt sikkert være til brug ved bestemmelse af placeringen af den sakrale hiatus under CEB.

Caudal epidural block (CEB) involverer injektion af et lægemiddel i det epidurale rum gennem den sakrale pause for at tilvejebringe analgesi og anæstesi i forskellige kliniske omgivelser.1 korsbenet artikulerer med den femte lændehvirvel over og halebenet nedenfor. Resterne af den underordnede artikulære proces forlænges nedad på begge sider af den sakrale hiatus. Disse to benede processer kaldes sacral cornua (horn) og definerer vigtige kliniske vartegn under CEB.2 den sakrale pause er placeret ved den distale (kaudale) del af korsbenet, og dens laterale margener dannes af de to sakrale cornua. Den sakrale hiatus er formet af ufuldstændig midtlinjefusion af de bageste elementer i den distale del af den femte eller undertiden den fjerde sakrale rygvirvel. Dette omvendte U-formede rum er dækket af det bageste aspekt af sacrococcygeal membran og er et vigtigt vartegn i ceb.23 pausen er kun dækket af hud, et subkutant fedtlag og den sacrococcygeale membran.4 den distale del af dural sac og den sakrale pause slutter normalt mellem niveauerne S1 og S3.

selvom CEB har en bred vifte af kliniske anvendelser, er det undertiden svært at bestemme den anatomiske placering af den sakrale hiatus og det kaudale epidurale rum, især hos voksne. Bestemmelsen af landemærkerne af klinikeren gør det muligt at fastslå den sakrale pause og kan øge succesraten for ceb.

hovedmålet med denne undersøgelse var at identificere yderligere anatomiske vartegn i tilfælde, hvor den sakrale cornua ikke kunne identificeres, og at måle proportioner, der kan forbedre placeringen af toppen af den sakrale pause, og dermed at finde en praktisk løsning til ceb. Vi bestemte målinger, der kan bruges under CEB-procedurer og de anatomiske grænser for den sakrale pause på tørre sakrale knogler.

metoder

halvfems seks komplette og ubeskadigede voksne kaukasiske, tørre, sakrale knogler opnået fra fire medicinske skoler (Ankara, Cukurova, Gasiantep og Sutcu Imam) blev anvendt. Materialet var af ubestemt køn og alder. Anatomiske målinger blev udført på disse prøver af en anatomist og en neurokirurg ved hjælp af en Vernier-tykkelse nøjagtig til 0,1 mm. da de bageste overlegne iliac-rygsøjler, som let kan ses på en patients kropsoverflade, pålægger de superolaterale sakrale kamme i korsbenet, og vores målinger blev udført på tørre sakrale knogler, blev sidstnævnte punkter brugt som vartegn i målingerne. Da dural sac slutter omkring niveauet af S2, afstandene fra toppen og bunden af den sakrale pause til niveauet for S2 foramina blev også målt.

elleve direkte morfometriske målinger af betydning for CEB, der vedrører den sakrale hvirvel og hiatus, blev opnået (Fig. 1).

statistisk analyse

resultater

Total posterior lukning blev fundet i to sacrum, som blev udelukket fra undersøgelsen. Agenese af pausen blev påvist i seks (6,25%) sacrum. Den gennemsnitlige længde af den sakrale pause var 32,1 (9,9) mm (interval 12-53 mm). Længden af den sakrale pause var for det meste mellem 20 og 40 mm (tabel 1). Den gennemsnitlige afstand mellem de to superolaterale sakrale kamme (bunden af trekanten) var 66,5 (53,5) mm (Rækkevidde 51-79, 5 mm). Afstanden mellem den højre superolaterale sakrale kam og den sakrale spids var 67,1 (10,0) mm (Rækkevidde 42,1–89 mm). Afstanden mellem den venstre superolaterale sakrale kam og den sakrale spids var 67,5 (9,5) mm (interval 46-88, 1 mm). På trods af disse middelværdier er det mere vigtigt at vide, at afstandene fra højre og venstre sakrale kamme til pausen var ens i hvert sacrum. Vinklen mellem linjerne dannet af bunden af trekanten og den sakrale hiatus var 61,9 (4,8) liter (rækkevidde 50-70 liter) til højre og 61,2 (4,8) liter (rækkevidde 50-70 liter) til venstre. De anatomiske målinger er angivet i tabel 2.

Diskussion

den hyppigst anvendte teknik til at identificere det kaudale epidurale rum er baseret på at føle ‘pop’ ved at trænge ind i sacrococcygeal membranen efter bestemmelsen af den sakrale pause ved at palpere den sakrale cornua.15 en fejlrate på 25% er rapporteret af nogle efterforskere.56 Stits og Sommer7 rapporterede en succesrate uden fluoroskopi på 74%. Hvide og kolleger8 rapporterede en fejlrate på 25% i caudal epidural steroidinjektion.

identifikation af det kaudale epidurale rum er ikke altid muligt selv for erfarne klinikere, og anatomisk variation kan være en indflydelse. Toppen af den sakrale pause er et vigtigt knoglet vartegn i CEBS succes, men det kan være svært at palpere, især hos overvægtige patienter. Derfor kan andre fremtrædende anatomiske vartegn være til brug, såsom trekanten dannet mellem de bageste overlegne iliac-rygsøjler og toppen af sakral pause. Vores målinger viser, at dette er en ligesidet trekant. Denne praktiske vejledning vil føre til påvisning af sakral pause let og øge succesraten for ceb.

Sekiguchi og kolleger4 erklærede, at diameteren af den sakrale kanal var mindre end 2 mm i 1% af de sakrale knogler, hvilket forhindrede brugen af 22 G nåle til ceb. Hvis den sakrale pause ikke kan identificeres nøjagtigt, vil det være vanskeligt at føre nålen ind i den sakrale kanal. En knoglet septum i den sakrale hiatus, hiatal agenese eller komplet agenese (spina bifida) forårsagede svigt i CEB i 7% af tilfældene.4 Det er rapporteret af nogle efterforskere, at den sagittale (anteroposterior) diameter af den sakrale kanal ved toppen af pausen var mindre end 2 mm i 5% af tilfældene.2 i vores serie af 96 sakrale knogler var denne diameter 2 mm eller mindre i kun seks (6,25%). I undersøgelsen af Sekiguchi og kolleger blev hiatal agenese observeret i fire ud af 92 sacrum (4%); Dette forhold blev dog givet som 7,7% i nogle andre rapporter.2 fra vores undersøgelse kan anatomiske faktorer være en vigtig faktor i op til 12,5% (hiatal agenese, 6,25%; dybde af kaudal kanal mindre end 2 mm ved niveauet af hiatal spids, 6,25%).

Sekiguchi og kolleger fandt afstanden mellem den sakrale cornua større end, og dybden af sakral hiatus lidt mindre end dem, der blev målt i vores undersøgelse . Disse resultater blev tilskrevet racemæssig mangfoldighed. Ud over målingerne og morfologisk typning målte vi vinklerne mellem kanten af trekanten dannet af de to laterale sakrale Kamme og den sakrale pause. Vi tror, at de ligesidede træk ved denne trekant sandsynligvis vil være en praktisk guide til placeringen af toppen af sakral pause under CEB.

det hyppigst forekommende problem i CEB er fejlen i nåleplacering. Chen og kolleger understregede, at brugen af ultralyd til at styre nåleplacering under CEB ville øge succesraten med 100%.1 brug af ultralyd eller fluoroskopi er imidlertid ikke altid muligt på grund af tid, omkostningseffektivitet og personaletilgængelighed. Ikke desto mindre er fluoroskopi i øjeblikket guldstandarden i CEB7910 til bestemmelse af korrekt placering af nålen, hvilket mindsker risikoen for subarachnoid punktering og intratekal eller intravaskulær injektion. Den sakrale cornua, som bruges til at lokalisere pausen, er muligvis ikke altid håndgribelig. Når fluoroskopi er kontraindiceret eller ikke kan anvendes, vil kendskab til de anatomiske forhold i den sakrale hiatus lette proceduren.7

et vigtigt punkt i CEB er bevidsthed om afstanden mellem den sakrale hiatus og dural sac anatomisk i forhold til risikoen for dural punktering. Dimensionerne på den sakrale hiatus kan variere, med dens spids normalt lidt over den distale tredjedel af S4, og afstanden mellem spidsen af dural sac og hiatal spids omkring 4,5 cm.2 i vores undersøgelse brugte vi niveauet af S2 (dural sac slutter normalt ved S2 hos voksne). Afstanden mellem S2 foramen og toppen af den sakrale pause var 35,4 (10.4) mm i gennemsnit (interval 11-62 mm) og afstanden til bunden af den sakrale pause var 65,3 (9,4) mm (interval 39-85 mm). Vi mener i lyset af disse data, at nålen kun skal fremføres nogle få millimeter efter at have trængt ind i sacrococcygeal membranen hos voksne for at reducere hyppigheden af dural punktering og andre mulige komplikationer. Imidlertid er total spina bifida og påvisning af dura mater lige under pausen rapporteret i 1% af tilfældene.2 en total posterior lukkedefekt blev observeret i to af vores sakrale knogler (total spina bifida 2,08%).

afslutningsvis er der variation i den anatomiske struktur af sakrummet, især den sakrale hiatus. Imidlertid, vi mener, at den ligesidede karakter af trekanten dannet mellem de to bageste overlegne iliac-rygsøjler og toppen af den sakrale pause vil være til praktisk fordel for klinikeren ved bestemmelse af placeringen af den sakrale pause under CEB. Yderligere kliniske forsøg er nødvendige for at sammenligne de eksisterende teknikker og vores anatomiske beskrivelse for at give flere data til støtte for resultaterne af denne undersøgelse.

Vi takker Mustafa Celik for hans beskrivende tegninger og professorer Alaittin Elhan og Ibrahim Tekdemir fra Ankara University Medical School for at give os muligheden for at udføre denne undersøgelse af deres samlinger af sakrale knogler.