introduktion

Melkersson-Rosenthal syndrom (MRS) er et klinisk syndrom, der er kendetegnet ved triaden af oro-ansigtsødem, ansigtsnerveparese og Fur af tungen. Syndromet blev først beskrevet i 1928 af Ernst Gustaf Melkersson i en 35-årig kvinde med oro-ansigtsødem og ansigtslammelse.1 foreninger af ansigtslammelse og sprækket tunge (af Rosenthal) blev beskrevet i 1931.2,3 symptomdebut er oftest mellem 25 og 40 år (interval 1-69 år) med en kvindelig overvægt (kønsforhold på 2:1).4,5 MRS er sjælden hos børn, og kun en håndfuld af 30 tilfælde er blevet beskrevet.6,7 debut hos børn er almindelig mellem 7 og 12 år, med det yngste barn beskrevet ved 22 måneders alderen. Diagnosen er ofte forsinket med mediantiden til diagnosen er 4-9 år.7

diagnostiske træk

Melkersson-Rosenthal syndrom (MRS) er et klinisk syndrom, der er kendetegnet ved triaden af Oro-ansigtsødem, tilbagevendende ansigtsnerveparese og fure / sprængning af tungen (også kendt som lingua plicata). To eller flere af ovenstående er vigtige for at stille en klinisk diagnose.8 kun en af de to kliniske træk er tilstrækkelig til diagnose i nærvær af histopatologisk bevis for granulomatøs cheilitis i øjenlågets eller læbens biopsi. Udtrykket oligosymptomatisk MRS bruges, når to kliniske træk er til stede, og monosymptomatisk, når kun et symptom er til stede. De monosymptomatiske tilfælde diagnosticeres, når der er biopsi tegn på en ikke-nekrotiserende, granulomatøs cheilitis hos patienter med isoleret ansigts-eller læbeødem (Miescher MRS).9 i nogle tilfælde kan kun lymfocytisk betændelse omkring blodkarene være til stede, og ærlige granulomer kan være fraværende. De histopatologiske fund kan gå glip af, hvis prøveudtagning ikke udføres under de akutte episoder.

diagnosen er vanskelig i tilfælde af isoleret ansigtslammelse eller isoleret øjenlågsødem alene. Sjældent er alle de tre funktioner til stede (20-75%).4,5 isoleret øjenlågsødem er en del af flere sygdomme, såsom orbital maligniteter, orbital pseudotumor, Graves sygdom og allergiske lidelser.10 ufuldstændige præsentationer er ofte til stede for hudlægen eller otorhinolaryngologen og kan gå glip af, hvis mistanken er lav, især i en ung alder. Tilstedeværelsen af tilbagevendende ansigtsnervepalsier hos børn bør dog advare den behandlende læge om tilstedeværelsen af en underliggende MRS. Ansigtsparese er normalt det første kliniske træk og går forud for Oro-ansigtsødem i måneder til år. Ansigtslammelse kan være ensidig eller bilateral. Tilbagevendende ansigtslammelse ses i 10% af tilfældene.11 ansigtslammelse ses i 30-90% af tilfældene og er forbundet med ansigtsødem i 13-50% af tilfældene.5 i en serie af Tang et al, ansigtslammelse var bilateral i 40% af tilfældene.4 varigheden af ansigtsparese øges, efterhånden som sygdommen skrider frem, med en tendens til at blive længere.

revnet tunge (lingua plicata) defineres som riller på tungens dorsum, som er mindst 2 mm dybe og 15 mm lange.12 Det ses i 30-80% af tilfældene med MRS. 5 Fissuring kan føre til sekundære infektioner, hypertrofi, tab af papiller, tab af smag og dysæstesi. Sprængning kan være familiær / arvelig. I en række tilfælde af MRS havde 9% sprængning siden barndommen, og 11% af familiemedlemmerne havde også sprængning.4 ud over de tre kardinalsymptomer var migræne, hovedpine og svimmelhed til stede hos halvdelen af patienterne.9 andre neurologiske symptomer, der kan ses hos MRS, inkluderer tinnitus, døvhed, paræstesier i ansigtet, synkebesvær, hypogeusi, konjunktival overbelastning, aftøse mavesår, nedsat eller overdreven sved i ansigtet, overdreven tårer i øjet og synsforstyrrelser. Andre kraniale nerver som trigeminal, olfaktorisk, auditiv, glossopharyngeal og hypoglossal nerver kan også være involveret.13 ikke-neurologiske symptomer inkluderer uveitis, diverticulitis og ulcerøs colitis. Tilbagevendende episoder af MRS kan føre til personlighedsændringer, angst, og depression.

ødem er smertefrit, ikke-pitting og ses oftest i de øvre lemmer, men kan også ses i underlæbe, tunge, bukkalområde, øjenlåg, nakke, tandkød, næse, overarme, kønsorganer og strubehovedet.4,5,7 delvis eller ikke-opløsning af ødem kan føre til fibrose og kan føre til permanent disfiguration af ansigtet.

etiologi

etiologien, hvis MRS er uklar. Etiopathogenesen af denne sjældne pædiatriske lidelse har været forbundet med HSV1-infektioner, arvelige granulomatøse lidelser, mycobakterielle infektioner (tuberkulose, spedalskhed), kroniske infektioner, neds syndrom, psoriasis, thyroiditis, multipel sklerose, keratitis, granulomatøs, diabetes mellitus, sarkoidose, ulcerøs colitis og allergiske lidelser.5,7,14 luftvejsinfektion kan udløse et tilbagefald af MRS. genmutationer, der forårsager UNC-93B-mangel, kan disponere for HSV-1-infektioner.15 denne mangel svækker selektivt immuniteten mod HSV-1, men ikke mod andre organismer.16 tilfælde med en herpeslignende læsion ved begyndelsen af ansigtsødem er blevet beskrevet. Mutationer i FATP1 (fedtsyretransportprotein) er blevet beskrevet i en familie.17 i en anden familie blev fire generationer af familiemedlemmer påvirket på grund af en autosomal dominerende transmission.18 sjældne komplikationer af MRS inkluderer bihulebetændelse, candida-infektion, erytem i ansigtet, IgA nefropati, vitiligo, hormonelle abnormiteter i skjoldbruskkirtlen og lacunar slagtilfælde.4 i mangel af klare etiologier af MRS anvendes udtrykkene Mrs, cheilitis granulomatosa, granulomatøs cheilitis og monosymptomatisk MRS ombytteligt i forskellige publikationer.19 inflammatorisk tarmsygdom som Crohns sygdom kan forekomme med orale manifestationer såsom hævelse af læber med sprækker på læber, mucositis, tandkødsbetændelse, glossitis og brostensbelagt udseende af mundslimhinden.20 der kan lejlighedsvis ses hos MRS og forvirre det kliniske billede. Undersøgelser er primært rettet mod udelukkelse af systemiske etiologier (boks 1).

behandling kortikosteroider

Der er en betydelig rolle for unormal immunfunktion, immun deregulering, allergiske tendenser hos patienter med fru så korte kurser med immunsuppressiva bruges ofte til behandling af fru der er ingen specifik behandling for fru traditionelt har kortikosteroider været grundpillerne i behandlingen.7 der er ingen randomiserede forsøg, der antyder den kortikosteroidtype og varighed, der skal bruges. Terapi med kortikosteroider fører til forbedring hos 50-80% af patienterne og reduceret tilbagefaldsfrekvens med 60-75%.7 typisk anvendes orale kortikosteroider i 1 uge og tilspidses over 2 uger. Højdosis puls methylprednisolon er blevet anvendt i alvorlige tilfælde.

behandling af Oro-ansigtsødem

Intralesional triamcinolonacetonid (TA) (1-1, 5 mL 10-20 mg / mL opløsning) og lignokain kan anvendes i lokalt ødem.21 i en anden undersøgelse blev der anvendt en højere dosis intralesional TA på 40 mg/mL.22 ta blev injiceret på fire sider i hver læbe. Yderligere TA blev injiceret i kind og nasolabiale folder. Tre sådanne ugentlige injektioner blev givet. Kurset blev gentaget efter 6 måneder i tilfælde af vedvarende ødem eller gentagelse. Denne behandlingsstrategi fører til et signifikant fald i sværhedsgraden af ødem såvel som ødemer. Undersøgelsen var en retrospektiv undersøgelse med 22 patienter. Fjorten patienter modtog kun en enkelt injektion og havde ingen gentagelse.22 Den gennemsnitlige sygdomsfri periode efter injektion af TA var 28 måneder. Alle behandlede patienter var sygdomsfri efter 2-4 ugers injektion med TA. Alternativt kan intralesional betamethason sammen med oral doksycyclin anvendes, hvis TA ikke er tilgængelig.23 eutektisk lignocain kan anvendes til at mindske smerter før intralesionale injektioner. Intralesional TA er sandsynligvis gavnlig ved cheilitis granulomatosa uden systemisk sygdom. 23 kortikosteroid-antibiotiske kombinationer med minocyclin, og roksithromycin er også blevet anvendt på grund af den mulige antiinflammatoriske virkning i disse to antibiotika.24 Vi foreslår oral kortikosteroid, hvis både ansigtslammelse og oro-ansigtsødem er til stede, og intralesionale injektioner, hvis oro-ansigtsødem alene er til stede eller er ildfast over for oral kortikosteroid.

supplerende behandling

vitaminer som thiamin, niacin, riboflavin, pyridoksin, ascorbinsyre og E-vitamin er ofte blevet brugt sammen med kortikosteroider. Andre behandlinger forsøgt med uprøvede fordele omfatter bensoat-fri kost, kanel-fri kost, og acyclovir.25,26 fumarsyreestere har en antiproliferativ virkning på lymfocytter og makrofager. Disse lægemidler anvendes til behandling af psoriasis og har vist en vis fordel ved orofacial granulomatose.27

andre immunsuppressiva

hos patienter med anden systemisk involvering anvendes immunsuppressiva også. I mulige tilfælde af kollagenvaskulære sygdomme er methotreksat,28 thalidomid,29 intravenøse immunoglobuliner, clofasimin,30 dapson,31,32 anti-TNF-terapi (infliksimab),33 antihistaminlægemidler og hydroksychlorokin blevet anvendt i isolerede tilfælde.4,5,7 i en sagsrapport fra Moll et al.blev en 69-årig kvinde med MRS, type 2-diabetes og psoriasis behandlet med succes af Adalimumab efter 4 års mislykket behandling.34 Det antages, at tumornekrosefaktor er ansvarlig for dannelse af granulom, og derfor er anti-TNF som Adalimumab blevet anvendt til behandling af psoriasis, Crohns sygdom og sarkoidose.34 i et andet tilfælde blev en 39-årig kvinde med vulvar klump (histopatologi, der viser tuberkuloid-type granulomer) med en tidligere Mrs-historie med succes behandlet med Infliksimab (kimært monoklonalt antistof).33 i et andet tilfælde af 24-årig kvinde med intralesional steroid ildfast læbeødem blev behandlet med succes med Infliksimab. I en anden serie på 14 patienter med Oro-ansigtsgranulomatose behandlet med adalimumab og adalimumab sås kortvarig respons hos 70% af patienterne.35 Adalimumab var effektivt hos to patienter, som svigtede. Forfatterne antyder, at patienter med oral sulcus‐involvering, intestinal Crohns sygdom og et forhøjet C-reaktivt protein sandsynligvis er kandidater til anti-YNF-behandling.35

kirurgisk behandling

kirurgisk behandling kan udføres i tilbagevendende ansigtspalsier. Tidspunktet for operationen er usikkert. Total ansigtsnervedekompression kan udføres ved den midterste kraniale fossa-tilgang. Standard mastoidektomi udføres, og ansigtsnerven dekomprimeres fra intern auditiv meatus til genikuleret ganglion. I en sådan undersøgelse oplevede ingen af patienterne et tilbagefald af ansigtsparese sammenlignet med de patienter, der blev behandlet medicinsk.36 næsten 90% af patienterne, der blev opereret, kom sig til en næsten normal status.36 en alternativ kirurgisk tilgang som subtotal nervedekompression fra stylomastoid foramen til genikuleret ganglion kan også laves.37 denne fremgangsmåde har en mindre risiko for ledende høretab.

operationer af læber kan også udføres for vedvarende læbeødem. I et sådant tilfælde, baseret på Conves teknik, en-blok fjernelse af slimhinde dorsal til vermillion blev udført.38 dele af orbicularis muskel og groft edematøst væv blev også fjernet.38 Helium laserablation er en alternativ procedure til cheiloplasty. Begge disse procedurer kan forårsage tab af fornemmelse i den berørte læbe og påvirker ikke sygdommens gentagelse.24

konklusion

kort varighed orale kortikosteroider er grundpillerne i behandlingen af fru Intralesional triamcinolonacetonid kan anvendes i Oro-ansigtsødem. Refraktær / tilbagevendende MRS kan have brug for andenlinie immunsuppressiva som f.eks. Kirurgisk dekompression af ansigtsnerven kan overvejes i medicinsk ildfaste tilbagevendende ansigtsnervepalsier. Cheiloplasty kan overvejes i tilfælde af svigt af triamcinolonacetonid.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome