tilgang overvejelser

litteraturen er fyldt med diametralt modsatte meninger om den passende behandling for enhver specifik kondylær/subkondylær fraktur. Sandsynligvis er den eneste truisme, at for en given patient, brud eller hændelse er fordele og ulemper specifikke for hver potentiel behandlingsplan. Kunsten og videnskaben om patientpleje omfatter at lære at vælge optimale behandlinger og have en række færdigheder at vælge imellem.

isolerede Intrakapsulære frakturer

almindelig medicinsk mening er stærkt enig i, at isolerede intrakapsulære frakturer i næsten alle tilfælde kun bør behandles med fysioterapi. Mens disse brud kan resultere i signifikante anatomiske/radiologiske ændringer i selve kondylens udseende, klarer de fleste patienter med disse brud sig godt, hvis de rehabiliteres korrekt. Degenerativ ledsygdom) er mulige, men igen med passende rehabilitering (i fravær af andre brud og generaliseret ledsygdom) har disse patienter en tendens til at klare sig godt.

i den tidlige rehabiliteringsfase er det vigtigt at kontrollere okklusionen (normalt ved hjælp af buestænger og elastik), mens man understreger tilbagevenden af det normale bevægelsesområde. Patienten skal modtage okklusionsvejledende udstyr og instruktion i bevægelsesområde øvelser straks efter skade. Patienten skal overvåges nøje. Ikke overraskende synes yngre patienter at vende tilbage hurtigere til den premorbide tilstand end ældre patienter, men selv ældre patienter med passende rehabilitering har tendens til at klare sig godt med disse skader.

de patienter, der støder på problemer, er generelt dem, hvor bruddet er udiagnosticeret, og dem, der af smerteårsager ikke straks genoptager et normalt interval af mandibulær bevægelse. Disse patienter heler derefter i anatomisk forkerte og ikke-funktionelle konfigurationer. Når en mandibulær malunion er forekommet, kan mandibulær bevægelse i nogle tilfælde ikke genoprettes uden kirurgisk indgreb.

patienter uden tandsæt

patienter, der er edentulous, medfører særlig overvejelse. Sikkert, allerede eksisterende proteser eller skudskinner kan være tilsluttet og tilpasset til interarkelastik. I de fleste tilfælde kan der imidlertid opnås et lige så godt resultat med omhyggelig fysioterapi, der træner patienter til at åbne for en normal afstand uden afvigelse. Nogle patienter har brug for allerede eksisterende proteser for at blive ombygget eller relineret. Ofte er protesen brudt i den samme hændelse, der forårsagede den intrakapsulære brud. Nogle patienter kan muligvis bære deres allerede eksisterende proteser under og efter rehabilitering.

Subkondylære frakturer

lukket reduktion

subkondylarfrakturen udgør et andet og mere kompliceret sæt spørgsmål. De fleste praktiserende læger er enige om, at de fleste subkondylære frakturer kan behandles på en lukket måde. Lukket behandling, som ovenfor, indebærer kontrol af okklusion, aggressiv fysioterapi og tæt opfølgning. Derudover er de fleste praktiserende læger enige om, at børn generelt skal behandles med lukket reduktion. Ofte kræver børn kun ikke-operativ styring, dvs. tæt opfølgning af okklusion og funktion og forsikring til forældrene om, at det ikke kun er acceptabelt, men også ønskeligt for børnene at genoptage normal række bevægelsesaktiviteter.

dyreforsøg bekræfter også, at lukket reduktion er en acceptabel og vellykket behandlingsform for de fleste af disse frakturer. I 1960 studerede han ensidige brudforskydninger hos voksende aber. To brud blev udskiftet i deres normale position, og 4 blev forskudt, men alle helede med normal form og normal funktion. I 1967 gentog Boyne undersøgelsen, denne gang skabte bilaterale brud og viste igen, at alle dyr sluttede med normal funktion og normal anatomi. I 1991 udførte en lignende undersøgelse med voksne kaniner og viste, at i denne population gav miniplatreduktion en bedre endelig symmetri end lukket reduktion, men lukket reduktion var bedre end fri kondylær podning. Læseren skal beslutte, om det er rimeligt at ekstrapolere dette til mennesker, der er biologisk forskellige og i stand til at gennemgå målrettet fysioterapi.

ifølge Bradley gælder “nødvendigheden af præcis anatomisk omplacering, så ønskelig på andre steder i mandiblen, ikke i tilfælde af kondylære frakturer, hvor den benede forskydning vil blive kompenseret af ændringer i mønsteret af muskelaktivitet, medieret af proprioceptive impulser afledt af periodontale membraner og blødt væv omkring leddet.”

kollektiv erfaring synes at støtte denne udtalelse. En vigtig konsekvens er imidlertid, at når stiv fiksering vælges som behandlingsmetode, er det en absolut nødvendighed, at kondylen stift fikseres i den passende position. Lægen skal undgå stift at fiksere kondylen i en ikke-fysiologisk position.

langvarig opfølgning af subkondylære frakturforskydninger, der blev behandlet med okklusal vejledning, fysioterapi og tæt overvågning er vigtig, men det er ikke almindeligt at finde kliniske optegnelser over sådan praksis. Ikke desto mindre har nogle få praktiserende læger optegnelser over 40 eller flere år på nogle patienter. Sådanne optegnelser viser, at hos unge patienter over tid er funktion og form fuldstændig genoprettet til normal. Hos ældre patienter kan der forekomme mindre ombygning og mindre korrektion af det radiologiske billede, men funktionen er fremragende, og patienterne er fri for smerter. Andre har dokumenteret de samme resultater. Derfor, medmindre brudforskydningen er på et sådant sted, at den fysisk forbyder bevægelse af kondylen, kan den simple kendsgerning af dislokationen ikke være en indikation for en åben kirurgisk procedure. Desuden siger rollator, Alpert og andre, at de endnu ikke har set et lukket brud resultere i nonunion.

åben behandling

skelsættende artikel af Kent og Cide giver absolutte og relative indikationer for behandling af subkondylære frakturer på en åben måde, skønt en sagsrapport fra 2008 tilbageviser mindst en af disse indikationer som absolut. Deres absolutte indikationer for åben behandling af subkondylære frakturer er som følger:

• dislokation i den midterste kraniale fossa eller ekstern auditiv kanal

• Lateral ekstrakapsulær forskydning

• manglende evne til at opnå tilstrækkelig okklusion

• åbent ledsår med fremmedlegeme eller grov kontaminering

få myndigheder vil argumentere med nogen af disse ideer. Bemærk, at det andet kriterium er lateral ekstrakapsulær forskydning og ikke kun mild lateral forskydning. De relative indikationer, der er anført af Kent og Cide, er som følger:

• bilaterale subkondylære frakturer hos en patient, der ikke har nogen tandprotes, og hvor en skinne ikke er tilgængelig, eller når splinting er umulig på grund af alveolær rygatrofi

• bilaterale kondylære frakturer forbundet med med findelte mellemfaciale frakturer

• bilaterale subkondylære frakturer med tilhørende gnatologiske problemer, såsom (1) retrognathia eller prognathisme, (2) åben bid med periodontale problemer eller mangel på posterior støtte, (3) tab af flere tænder og senere behov for detaljeret rekonstruktion, (4) bilaterale kondylarfrakturer med ustabil okklusion på grund af ortodonti og (5) ensidig kondylarfraktur med ustabil brudbase

forfatterne siger selv, at de “relative indikationer kan diskuteres, og patienter kan behandles forskelligt af hver kirurg.”Faktisk ændrede og udvidede han sine absolutte og relative indikationer yderligere i en senere artikel.

Edentulous bilaterale frakturer

selvom edentulous bilaterale frakturer forekommer, hvor det er vanskeligt at konstruere en skinne, har forfatteren endnu ikke set en sag, hvor det var umuligt. Der findes imidlertid situationer, hvor en patient ikke let tolererer et sådant apparat.

i tilfælde af bilaterale edentuløse brud er den anden indikation den mest almindelige årsag til at åbne mindst en side; hos patienter, der er samarbejdsvillige, dentate og ikke-medicinsk kompromitterede, kan selv bilaterale brud ofte håndteres med buestænger, elastik, fysioterapi, tæt tilsyn og opfølgning.

åben reduktion og intern fiksering

på den anden side vil patienter, der ikke er samarbejdsvillige, svækkede eller i hvem en stabil AP mandibulær position ikke kan opretholdes, bestemt overvejes (af de fleste ansigtstraumekirurger) som kandidater til åben reduktion og stiv intern fiksering (ORIF). På trods af fremragende reduktion og fiksering er det samlede resultat af en patient behandlet med ORIF alene (dvs.uden fysioterapi) sandsynligvis kompromitteret.

Corollary princip: en patient med æstetisk form og normal funktion som det endelige resultat er målet med behandlingen. Udseendet af røntgenbilledet er ubetydeligt, når disse 2 mål er opfyldt. Åben reduktion garanterer ikke i sig selv, at disse mål vil blive opfyldt, og i de fleste tilfælde kan disse opfyldes med lukket reduktion, omhyggelig fysioterapi efter operationen og opfølgning. Klinisk vurdering og overvejelse af andre medicinske tilstande skal altid påvirke behandlingsvalget for en bestemt patient.

rapporter har set på langsigtede resultater af ORIF i ensidige subkondylære frakturer. En undersøgelse, af Kuntamukkula et al, fandt ud af, at den dynamiske stabilitet af TMJ viste resterende ubalancer i det mindste ved det 6-måneders postoperative mærke, hvilket taler imod ideen om, at ORIF giver bedre korrektion end den, der opnås ved lukket reduktion. Et andet papir, af Naik et al, sagde, at selv om der kan være nogle tidlige forskelle, efter det 2-måneders postoperative mærke, er der ingen signifikante forskelle i smerte mellem patienter behandlet med lukket reduktion og dem, der gennemgår ORIF. Rapporten fandt heller ingen signifikante langsigtede forskelle mellem de to procedurer med hensyn til tyggefunktion og mandibulært bevægelsesområde.

kondylære/Subkondylære frakturer med andre associerede mandibulære frakturer

det er ikke ualmindeligt at finde subkondylære frakturer i forbindelse med andre mandibulære frakturer, normalt i symfyseal / parasymphysealregionen og undertiden mere bagud. I dette tilfælde gælder standardprincippet om passende og anatomisk rekonstruktion af den tandbærende del af kæben først. Når denne del af mandiblen er stift fastgjort gennem udøverens valgte metode, der passer til patienten ved hånden, er behandlingsalgoritmen for kondylære/subkondylære frakturer uændret fra det, der tidligere er blevet diskuteret.

Corollary princip: manglende korrekt rekonstruktion af de andre mandibulære frakturer inden adressering af håndtering af kondylar / subkondylar fraktur(er) vil resultere i manglende korrekt håndtering af disse frakturer.

bilaterale kondylære og Midfaciale frakturer

patienten, der har både bilaterale kondylære frakturer og findelte midfaciale frakturer, udgør en udfordring for den rekonstruktive kirurg. Traditionelt blev sådanne patienter rekonstrueret bunden opad, indvendigt ud. Med fremkomsten af stiv fiksering er det også muligt at rekonstruere fra den ydre ansigtsramme som beskrevet af Gruss. Kirurgen tager således hensyn til graden af findeling, de tilknyttede skader og tandprotesens tilstand, når han bestemmer, om en eller begge subkondylære frakturer skal åbnes hos en sådan patient.

ORIF kan lette plejen af patienten med et ortognatisk problem, der går forud for bruddet, men splinter kan konstrueres for også at lette plejen af disse patienter. Selv hvis sådanne patienter skal behandles på en åben måde, skal der laves modeller, og splinter skal fremstilles til intraoperativ brug. En millimeter fejl ved brudlinjen er muligvis ikke synlig for operatøren, men en millimeter fejl ved okklusionen kan være synlig for patienten.

komplikationer

selvfølgelig kan nogle komplikationer opstå med enhver behandlingsmodalitet, og mange af disse (f.eks. Imidlertid er nogle komplikationer forbundet mere med åben behandling. Disse komplikationer inkluderer avaskulær nekrose i det kondylære hoved (især når kondylen fjernes, belægges på bagbordet og genindsættes som et frit transplantat), skade på ansigtsnerven, blødning under tilgange til kondylen og nonunion.

Husk, at ifølge Alpert “i de fleste tilfælde viser åbne teknikker ikke bedre end lukkede teknikker for de fleste typer kondylarfrakturer. Som sådan er der få indikationer for at risikere komplikationerne ved åben reparation af den brudte kondyle.”Ikke desto mindre forekommer der nogle tilfælde, hvor kirurger og patienter af forskellige årsager vælger åben behandling.

det endelige valg af behandlingsmodalitet for hver enkelt patient tager højde for en række faktorer, herunder position af kondylen, placering af bruddet, alder af bruddet, patientens karakter, patientens alder, tilstedeværelse eller fravær af andre tilknyttede skader, tilstedeværelse af andre systemiske medicinske tilstande, historie med tidligere ledsygdom, kosmetisk virkning af operationen og patientens ønsker.

endelig, hvis patienten skal behandles med en lukket procedure og har andre mandibulære (ikke kondylære eller subkondylære) brud, letter behandlingen af patienten meget, hvis de andre brud kan fikseres stift for at muliggøre øjeblikkelig påbegyndelse af fysioterapi. Fire ugers maksillomandibulær fiksering (MMF) til behandling af de andre frakturer er ikke optimal for subkondylære frakturer og er kontraindiceret for intrakapsulære frakturer, fordi risikoen for ankylose, vedhæftning og/eller hypomobilitet øges ved en sådan behandling.