spasticitet og muskelspasmer er almindelige tilstande, der påvirker både den funktionelle kapacitet og livskvaliteten hos patienter, der har dem. Denne artikel gennemgår de farmakologiske behandlingsmuligheder for disse lidelser: neuromuskulære og spasmolytiske blokkere.

spasticitet opstår som følge af læsioner eller sygdomme i centralnervesystemet (CNS), og muskelspasmer er normalt en konsekvens af læsioner i det perifere eller muskulære nervesystem: traumer, myofasciale syndromer, fibromyalgi syndromer, beskyttende spasmer osv. Behandlingen af disse problemer kræver normalt kombination af medicin og brug af fysiske midler og elektriske strømme såvel som neuromuskulær reeducation og i nogle tilfælde triggerpunktblok og motorpunktblok. Nogle gange kræver det endda kirurgisk behandling.

Skeletmuskelafslappende midler

Skeletmuskelafslappende midler er lægemidler, der virker på nervecentre og deprimerer skeletmuskelaktivitet, faldende tone og ufrivillige bevægelser. Der er to grupper af stoffer med forskellige handlinger og formål:
– neuromuskulære blokkere. Anvendes under kirurgiske procedurer. De forstyrrer transmission i den neuromuskulære plak og er ikke aktive på CNS; de bruges sammen med generelle anæstetika. Denne gruppe omfatter: atracuronium, pancuronium, succinylcholin osv.
– spasmolytisk. De reducerer spasticitet under forskellige neurologiske tilstande. De bruges til akut lokal muskelspasmer.

I modsætning til andre lægemidler er skeletmuskelafslappende midler en heterogen gruppe og er ikke kemisk beslægtede. På grund af dette er der vigtige forskelle i effektivitet eller sikkerhed, der skal overvejes, når man vælger en medicin til behandling af patienter med spasticitet eller muskuloskeletale problemer. de mest effektive lægemidler, der er tilgængelige til at kontrollere spasticitet, omfatter baclofen, diasepam og dantrolen.

de fleste af de nedenfor beskrevne lægemidler har til fælles deres evne til at forbedre skeletmuskelfunktionen primært gennem deres handlinger på CNS. De fleste af disse lægemidler (dem, der anvendes til behandling af spasticitet og akutte muskelspasmer) deprimerer med varierende grad af selektivitet visse neurale systemer, der styrer muskeltonen. Myorelaksanter kan opdeles i to hovedkategorier: antispasmodiske og antispastiske lægemidler. Antispasmodiske lægemidler bruges til at mindske muskelspasmer forbundet med visse smertefulde lidelser, såsom lændesmerter. Disse lægemidler kan også anvendes til behandling af sygdomme, der er forårsaget af andre sygdomme. Lægemidler omfatter en række lægemidler, der kan virke på hjernestammen eller rygmarven.

spasticitet og muskelspasmer

udtrykket spasticitet gælder globalt for alle disse abnormiteter i reguleringen af skeletmuskeltone som følge af læsioner i forskellige områder af CNS. Et klinisk element, der næsten altid findes i disse ændringer, er hyperekspertabiliteten af de såkaldte toniske strækningsreflekser. Disse reflekser opstår, når en skeletmuskulatur strækkes. Der er derefter en pludselig refleks sammentrækning, som kan blive smertefuld og får muskelkontrol til at forværres. Vi bør ikke forveksle spasticitet med muskelspasmer. Begge udtryk repræsenterer forskellige typer øget muskeltonus, der skyldes forskellige lidelser. Spasticitet er ikke i sig selv en sygdom, men en konsekvens af lidelser som multipel sklerose, cerebrovaskulære sygdomme (blødninger eller slagtilfælde), cerebral parese eller traumatiske hjerne-eller rygmarvsskader. På den anden side betyder muskelspasmer en ufrivillig stigning i muskelspænding som følge af inflammatoriske ændringer i skeletmuskulaturen.

spasticitet er en af de såkaldte positive komponenter i neurologisk skade, herunder overskydende ufrivillig motoraktivitet (tone, senereaktioner, fleksorspasmer, massereflekser, dystoni, unormal refleksrespons osv.), og som adskiller sig fra negative tegn og symptomer, såsom svaghed, lammelse, tendens til træthed og tab af fin kontrol med bevægelser.

i øjeblikket er der kun farmakologisk behandling for positive tegn og symptomer, selvom negative er lige så deaktiverende for patienten som førstnævnte.

Baclofen

Baclofen er en syre svarende til gammaaminobutyric acid (GABA). Dette er en af de vigtigste hæmmere af centralnervesystemet. Receptorer til baclofen betegnes som GABAB-receptorer. Når baclofen aktiverer receptorerne, bliver neuronen hyperpolariseret, calciumstrømmen reduceres, og kaliumledningsevnen øges; følgelig er der et fald i frigivelsen af stimulerende neurotransmittere. Baclofen reducerer ophidselse af primære afferente terminaler, hæmmer mono-og polysynaptisk refleksaktivitet og reducerer gammamotorisk neuronaktivitet. Det bruges til at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af ekstensor-og fleksorspasmer og til at mindske muskelhypertoni.

det absorberes hurtigt oralt med en halveringstid på 3-4 timer. Det elimineres hovedsageligt af nyrerne, og 15% metaboliseres i leveren. Hos patienter med nedsat nyrefunktion bør dosis reduceres. Det anbefales altid at kende parametrene for leverfunktion inden behandlingen påbegyndes, med periodisk evaluering af disse tests under behandlingen.

Startdoserne skal være lave og langsomt øges ved tilsætning af 5 mg hver 3.til 4. dag. Den maksimale anbefalede dosis er 80 mg / dag fordelt på 4 doser. I nogle tilfælde kræves høje doser op til 240 mg/dag.

systemisk administration ledsages ofte af bivirkninger som søvnighed, svimmelhed, svaghed, ataksi og konfusionstilstande (desorientering over tid og rum). Overdosering kan føre til krampeanfald, respirationsdepression og koma. Abrupt seponering af kronisk behandling anbefales ikke.

i de senere år er intratekal administration (via en nål til rygmarvskanalen) af baclofen blevet anvendt med gode resultater. Behandlingen involverer anvendelse af en programmerbar kontinuerlig infusionspumpe med fordelen ved at være i stand til at nå højere niveauer af lægemidlet i CNS og reducere bivirkninger. Det vigtigste kriterium for patientvalg er manglen på et positivt svar på ethvert oralt antispastisk lægemiddel eller forekomsten af bivirkninger på grund af oral behandling. I øjeblikket er behandlingen af spasticitet med intratekal baclofen den mest effektive måde at reducere spasticitet uanset årsagen til spasticitet.dette er en af de mest almindelige årsager til angst og angst. Det reducerer den polysynaptiske refleks, der producerer muskelafslapning og sedation, og har antispastisk virkning. Behandlingen påbegyndes med doser på 5 mg en gang dagligt, som om nødvendigt øges til 10 mg. Det absorberes oralt. Maksimale plasmakoncentrationer forekommer efter 1 time. Dette er en af de mest almindelige måder at behandle sygdommen på. Halveringstiden er 20-80 timer og er 98-99% bundet til plasmaproteiner. Tegn på diasepam forgiftning er progressiv døsighed til koma, selvom bencodiasepiner har en høj sikkerhed rækkevidde. Symptomer på abrupt tilbagetrækning med høje doser (> 40 mg/dag) inkluderer: angst, irritabilitet, rysten, fascikulationer, kvalme, overfølsomhed over for lys, lyde, Tryk, søvnløshed, kramper, psykose og muligvis død. Symptomer vises 2-4 dage efter ophør af langtidsvirkende medicin. For kortvirkende forekommer symptomer inden for 1-2 dage efter at medicinen er stoppet.

i lighed med andre lægemidler udøver diasepam sin virkning ved at lette Gabaergisk transmission. I rygmarven manifesterer disse virkninger sig som et fald i spontan eller induceret elektrisk aktivitet, reguleret af hæmmende interneuroner —for det meste Gabaergisk eller glycinerg-der deltager i feedbackkredsløb og tilbagevendende inhibering. En aktivering af disse neuroner eller virkningerne af den frigivne neurotransmitter manifesterer sig som en stigning eller potentiering af presynaptisk inhibering.

de antispastiske virkninger af diasepam er tydelige selv hos patienter med komplet rygmarvsafsnit, hvilket indikerer, at lægemidlet direkte udøver sine handlinger på nervevæv. Elektrofysiologiske virkninger inkluderer øget inhibering af senreflekser produceret af vibrerende stimuli, der står i kontrast til dem, der produceres af baclofen.

bivirkninger af diasepam omfatter sedation, ataksi, nedsættelse af psykomotoriske funktioner, tør mund, hovedpine, gastrisk ubehag osv.Efter kronisk administration inducerer diasepam en vis grad af afhængighed, med tegn på tilbagetrækning, der kan omfatte søvnløshed og forværring af spastisk billede.

lægemidlet er effektivt hos patienter med multipel sklerose eller rent spinalforstyrrelser, især dem, der er relateret til traumer. der er andre test med relativ succes i tilfælde af spasticitet, som f.eks. Generelt er der ingen tegn på, at nogen er mere effektiv end en anden, hvis givet den rigtige dosis; dog kan farmakokinetiske forskelle mellem lægemidler være vigtige overvejelser i valget af recepter.Spasticitetsbehandlinger sigter mod at bevare og optimere funktionalisme og mobilitet, lindre smertefulde muskelspasmer, forhindre komplikationer såsom kontrakturer og lette Sygepleje og rehabilitering

Tisanidin

Tisanidin er et imidasolinderivat relateret til alfa-2-adrenerge agonister, der binder til alfa-2-adrenerge receptorer på spinal-og supraspinale steder. Det er et antispasmodisk lægemiddel, der i dyreforsøg har vist, at ud over den myorelaksante og antinociceptive virkning også har gastrobeskyttende virkninger, der kan favorisere dens kombination med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er).

på spinal niveau nedsætter tisanidin refleksaktivitet, især polysynaptisk aktivitet. Hos spastiske patienter kan det genoprette eller forbedre den præsynaptiske noradrenerge hæmning. Det producerer antispastiske virkninger og er mindre beroligende end baclofen og diasepam. Det tolereres godt i behandlingen af spasticitet af forskellige ætiologier. Det forårsager ikke signifikante fald i blodtrykket; når det er symptomatisk, er det normalt forbundet med samtidig antihypertensiv indtagelse.

der er omfattende beviser for effektiviteten af tisanidinmonoterapi til behandling af spasticitet. Derudover er det vist i en undersøgelse, at tisanidinbehandling i kombination med baclofen effektivt kan kontrollere spasticitet med en lavere forekomst af dosisafhængige bivirkninger, selvom der er behov for yderligere undersøgelser for at bekræfte disse resultater.

tisanidin absorberes oralt og har omfattende levermetabolisme for at inaktivere komponenter, der efterfølgende elimineres i urinen. Det bør anvendes med forsigtighed til patienter med leverabnormiteter. De vigtigste bivirkninger er svimmelhed og svaghed. Det anbefales at starte med enkeltdoser på 2 til 4 mg. Dosis kan øges fra 2 til 4 mg hver 2-4 dage. Den maksimale anbefalede dosis er 36 mg pr.Cyclobensaprin er strukturelt og farmakologisk relateret til tricykliske antidepressiva. Det er et centralt virkende muskelafslappende middel, der er nyttigt til behandling af lokaliserede muskelspasmer af enhver etiologi. Det menes i øjeblikket at virke på hjernestammen snarere end rygmarven. Den sædvanlige dosis til voksne er 10 mg 3 gange om dagen. Ligesom tricykliske antidepressiva producerer det antikolinerge virkninger såsom mundtørhed, sløret syn, øget intraokulært tryk, urinretention og forstoppelse. Det er kontraindiceret hos patienter med hjerteabnormiteter og hos patienter, der tager monoaminoksidasehæmmere. Det kan bruges med forsigtighed til patienter med en historie med psykiatrisk sygdom. Overdosering på 900 mg behandles med fysostigmin (1 mg, iv).det er en af de mest almindelige årsager til denne sygdom. Den sædvanlige dosis hos voksne er 250-750 mg, 3-4 gange om dagen. Det kan forårsage levertoksicitet og i nogle tilfælde død ved leversvigt, så det er kontraindiceret hos patienter med leversygdom. Det kræver streng overvågning af leverfunktionen under behandlingen.

Orphenadrin

Orphenadrin er en analog af diphenhydramin. Det har vist en vis effektivitet i behandlingen af spasticitet hos patienter med rygmarvsskade. Den sædvanlige dosis er 100 mg to gange dagligt. Det har antikolinerge egenskaber, og aplastisk anæmi er sjældent blevet rapporteret som en negativ virkning af lægemidlet. Metaksolon giver moderate antispasmodiske virkninger og mild sedation. De vigtigste virkninger af metaksalon blev beskrevet i en dobbeltblind undersøgelse af 200 patienter med lændesmerter. En høj procentdel forbedrede deres mobilitetsbuer og så nedsat muskelspasmer. Blandt de hyppigste bivirkninger er kvalme, opkastning, svimmelhed, polyuri, hovedpine og paradoksalt nok muskelkramper. Hæmolytisk anæmi og leverfunktionsforstyrrelser kan også forekomme; derfor bør erytrocytfunktionen og leverfunktionen monitoreres under behandlingen. Metacalon leveres som 400 mg tabletter. Den sædvanlige dosis til voksne er 800 mg, 3 eller 4 gange om dagen.

Tolperison

Tolperison har lignende aktivitet som lidokain og stabiliserer nervemembraner. Det blokerer monosynaptiske og polysynaptiske reflekser på spinalniveauet på en dosisafhængig måde. Tolperison menes at formidle muskelafslapning uden samtidig sedation eller abstinensfænomener.

Gabapentin

Gabapentin er et antikonvulsivt middel med GABA-lignende struktur. Det krydser blod-hjerne-barrieren, aktiverer ikke GABA-receptorer eller ændrer deres stofskifte. Dens biotilgængelighed er 60% efter en oral dosis på 300 mg med en maksimal plasmakoncentration efter 2-3 timer. Efter administration 1.600 mg, biotilgængeligheden er 35%. Tilstedeværelsen af mad ændrer ikke absorptionen, men stoffer som aluminiumhydroksid og magnesium reducerer absorptionen til 20%. Signifikant forbedrer muskel spastisk tone hos patienter med multipel sklerose ved doser på 1.200 mg dag. Høje doser gabapentin (2.400-3.600 mg) er nødvendige for antispastiske virkninger hos patienter med rygmarvsskade. Responsen er direkte dosisrelateret og bør være minimal ved 1.200 mg pr.dag.

de ældste centralt virkende muskelafslappende midler omfatter carisoprodol, methocarbamol og meprobamat. Alle disse midler er mindre effektive end de ovennævnte lægemidler og er mere giftige i overdoser. Af disse grunde anbefales det ikke at bruge det som en førstelinjebehandling.

Carisoprodol

Carisoprodol er et centralt virkende muskelafslappende middel med antispastiske effekter. Det blokerer interneuronal aktivitet i den nedadgående retikulære formation og i rygmarven. Det metaboliseres til meprobamat. Bivirkninger omfatter sedation og svaghed og afhængighed af meprobamat. Den sædvanlige dosis til voksne er 350 mg 4 gange dagligt. Pludselig tilbagetrækning er årsagen til symptomer som agitation, anoreksi, opkastning, hallucinationer, kramper og sjældent død.

Skeletmuskelafslappende midler er lægemidler, der virker på nervecentre og deprimerer skeletmuskelaktivitet, faldende tone og ufrivillige bevægelser

Methocarbamol

Methocarbamol er et analogt carbamat afledt af mefenesin. Dens virkning er langvarig, hvilket frembringer inhibering af polysynaptiske reflekser. Det Fås i tabletter på 500 til 750 mg. Den sædvanlige dosis hos voksne er 1 g, 4 gange om dagen. Det er forbundet med analgetika såsom acetaminophen eller acetylsalicylsyre.

meprobamat

meprobamat blev introduceret som et angstdæmpende middel i 1955 og er primært ordineret til behandling af angst, spænding og tilhørende muskelspasmer. Virkningens begyndelse og varighed svarer til dem for mellemvirkende barbiturater; imidlertid producerer terapeutiske doser af meprobamat mindre sedation og toksicitet end barbiturater. Overforbrug kan føre til psykologisk og fysisk afhængighed. perifere muskelafslappende midler omfatter dantrolen og botulinumtoksin.

dantrolen

dantrolen er et derivat af hydantoin. I modsætning til baclofen og diasepam, dens terapeutiske virkning skyldes det faktum, at det virker direkte på skeletmuskulatur, blokerer calciumkanalen sarkoplasmatisk retikulum og dermed reducere koncentrationen af calcium og reducere myosin interaktion med actin. Dantrolene har en differentiel virkning på forskellige typer muskelfibre: hurtige enheder (dem, der kontraherer hurtigt i korte perioder) er signifikant svækket i større grad end langsomme fibre (dem, der har tendens til at indgå tonisk i lange perioder og er mere modstandsdygtige over for træthed) uden at påvirke neuromuskulær transmission.

dantrolen er særlig effektiv hos patienter med spasticitet af cerebral eller spinal Oprindelse, med undtagelse af multipel sklerose, hvor spasticitet synes at være mere resistent over for dette middel. Begyndelsen af behandling af spasticitet bør være med 25 mg dagligt, hvilket øger dosis hver 4-7 dage, med maksimalt 100 mg 4 gange om dagen.20% af dosis), så den orale form præsenteres som salt for at forbedre absorptionen (ca.70%), som hovedsageligt forekommer i tyndtarmen. Efter en dosis på 100 mg forekommer den maksimale plasmakoncentration af fri syre inden for 3-6 timer, og den aktive metabolit (5-hydroksidanthrolen) fremkommer inden for 4-8 timer. Dantrolene har en lipofile karakter og kan krydse placentabarrieren. Elimination af det ikke-metaboliserede lægemiddel sker via urinvej (15-25%) efterfulgt af urinudskillelse af metabolitten efter oral administration. Eliminationshalveringstiden er 15,5 timer efter en oral dosis og 12,1 timer efter intravenøs administration. Der er ikke rapporteret tolerance efter kronisk administration.

blandt de bivirkninger er den mest alvorlige hepatotoksicitet. Dødelig hepatitis er rapporteret hos 0,1-0,2% af patienterne behandlet med dette lægemiddel i mere end to måneder. Af denne grund tilrådes det at afbryde behandlingen med dantrolen, hvis der efter 45 dage ikke er observeret nogen forbedring, eller hvis leversygdomme, som kan påvises ved laboratorieundersøgelser. Bivirkningen er oftest svaghed, som kan være mere invaliderende end spasticitet i sig selv hos nogle patienter.

dantrolen er blevet anvendt alene eller i kombination med baclofen. Dens tilknytning til diasepam kan øge de karakteristiske beroligende virkninger af sidstnævnte.spasticiteten er ikke i sig selv en sygdom, men en konsekvens af ændringer såsom multipel sklerose, cerebrovaskulære sygdomme (blødninger eller slagtilfælde), cerebral parese eller traumatisk hjerneskade eller rygmarv

botulinumtoksin

udgør en familie af neurotoksiner produceret af de anaerobe bakterier Clostridium botulinum. De hæmmer specifikt frigivelsen af acetylcholin i den neuromuskulære plak og forårsager lammelse af skeletmuskulaturen. I klinikken er der anvendt oprenset botulinumtoksin til behandling af muskelsammentrækninger, såsom spasticitet og dystoni. Botulinumtoksin oprenses i form af komplekser med høj molekylvægt indeholdende yderligere bakterielle proteiner, der beskytter molekylet fra toksinet.

botulinumtoksin anvendes sammen med andre foranstaltninger, såsom orale eller intratekale lægemidler eller fysioterapi. Det er rapporteret at forbedre gangevnen og støtten hos patienter med hofte-og knæbøjningspasticitet. Behandling med botulinumtoksin letter plejen af patienter med svær adduktor spasticitet og fleksor spasticitet i ekstremiteter og hænder og også selvforsyning og dressing evne hos patienter med ARM spasticitet. Ved lokal anvendelse af botulinumtoksin er smertefulde spasmer blevet behandlet uden at skulle acceptere de generelt negative virkninger af orale antispastiske lægemidler. For børn med medfødt eller erhvervet spasticitet i tidlig barndom kan langvarig behandling bidrage til forbedret motorudvikling. omhyggelig intramuskulær injektion er vigtig, da en forkert injektion kan resultere i lammelse af en upåvirket muskel.

konklusioner

Spasticitetsbehandlinger sigter mod at bevare og optimere funktionalisme og mobilitet, lindre smertefulde muskelspasmer, forhindre komplikationer såsom kontrakturer og lette Sygepleje og rehabilitering. Dens anvendelse kræver omhyggelig evaluering af specialister fra mange discipliner for at individualisere de forskellige terapeutiske modaliteter og kombinere dem optimalt. Disse modaliteter er forskellige former for fysioterapi, farmakologisk behandling (baclofen) ved oral eller intratekal, nerve-og neuromuskulær blok og kirurgi. Selv hos patienter, der er deaktiveret af spasticitet, kan omhyggeligt planlagt behandling hjælpe med at give en følelse af komfort og lette plejepleje.

på den anden side kommer meget af litteraturen om behandling af spasticitet fra ukontrollerede eller observationsundersøgelser. Veldesignede kliniske forsøg med passende opfølgning er nødvendige for at undersøge, hvordan individuelle behandlingsmetoder og deres kombinationer bidrager til at forbedre funktionel kapacitet og livskvalitet i forskellige kliniske situationer. Kliniske forsøg med oralt administrerede lægemidler, som generelt har været korte, viser, at overskydende muskeltonus kan reduceres og smertefulde muskelspasmer lettes. Der er dog kun få tegn på, at de konsekvent ændrer det samlede handicapniveau eller forbedrer livskvaliteten. Selvom hvert lægemiddel har en anden virkningsmekanisme, er der ikke fundet overbevisende beviser for, at dette oversættes til overlegen effekt i en given klinisk situation.

der er heller ingen data til vurdering af effekten eller den sammenlignende sikkerhed af skeletmuskelafslappende midler hos patienter, for hvilke et middel har svigtet, eller som har haft utålelige bivirkninger. Der kan være andre grunde (bekvemmelighed, forbedret overholdelse, bedre søvn eller mere konsistent smertelindring) til valg af et specifikt skeletmuskelafslappende middel, men disse resultater er ikke korrekt bestemt.Chou R, Peterson K, Helfand M. sammenlignende effekt og sikkerhed af skeletmuskelafslappende midler til spasticitet og muskuloskeletale tilstande: en systematisk gennemgang. J Smerte Symptom Styre. 2004;2:140-75.

Dones I. intratekal baclofen til behandling af spasticitet. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 185-8.

Kamen L, Henney HR, Runyan JD. En praktisk oversigt over tisanidin anvendelse til spasticitet sekundært til multipel sklerose, slagtilfælde og rygmarvsskade. Curr Med Res Opin. 2008;2:425-39.Olkkola KT, Ahonen J. Midasolam og andre lægemidler. Pharmacol. 2008; (182):335-60.Reichel G. botulinumtoksin: en ny dimension for spasticitet. Fortschr med. 2007; Suppl 2: 65-9.

se S, Ginsburg R. muskelafslappende midler. Farmakoterapi. 2008;2:207-13.