selvom svaghed i peroneal senen kan være en faktor i lateral ankel ustabilitet, kan læger overse peroneal senen. Derfor diskuterer denne forfatter, hvad man skal kigge efter i den diagnostiske oparbejdning, tilbyder fremtrædende kirurgiske perler og præsenterer en relevant casestudie. ankel ustabilitet er ofte forbundet med peroneal patologi og ofte er de to relaterede og misforstået. Klinikere overser ofte peroneal svaghed under rehabiliteringsprogrammet. Peroneal sener er arbejdshesten i den laterale ankel. Disse sener er ofte revet og udviser symptomer hos en patient med samtidig ankel ustabilitet eller funktionel ustabilitet. Traditionelt disse sener, peroneus longus og brevis, er gået overset og helbrede begivenhedsløst.

vi bør gøre alt for at behandle de peroneale sener nonoperativt og fokusere på rehabilitering af det laterale ligamentkompleks. Hvis patienter stadig har vedvarende smerter, hævelse og svaghed, giver dette os intet andet valg end at reparere det laterale ankelkompleks. Flere undersøgelser har vist, at når mindre end 50 procent af en sene er revet, kan der være gode til fremragende resultater med få eller ingen komplikationer efter kirurgisk reparation.1-3

lad os med dette i tankerne se nærmere på tilfælde, hvor der er samtidige tårer, revisionssager eller vanskelige tilfælde, hvor der muligvis ikke er nogen resterende senestrukturer.

en relevant vejledning til patientens oparbejdning

en vigtig del af den kliniske algoritme er patientens oparbejdning, da den vedrører peroneal patologi. Oparbejdet præsenterer med et væld af forskelle, som vi er nødt til at udelukke ind eller ud.

ankelstabilitet er en vigtig del af patientens oparbejdning. Det er uden for denne artikels anvendelsesområde at gå i detaljer om hver specifik test, selvom det er vigtigt at være opmærksom på testene, og hvordan de kan relateres til patienten, der sidder foran dig. Oparbejdningen skal omfatte ankelstabilitet, da den vedrører peroneal patologi.

under den fysiske undersøgelse skal du bekræfte en klar skelnen mellem det forreste talofibulære ledbånd og det calcaneofibulære ledbånd. En forreste skuffetest guider klinikeren til at klassificere det forreste talofibulære ledbånd, og en talar-vippetest hjælper med at klassificere en calcaneofibulær ligamentskade. Dette er ofte vanskeligt at fastslå klart, og en stresstest kan være mere anvendelig. Jeg vil udføre dette på kontoret ved at sammenligne det upåvirkede lem med det berørte lem uden en ankel hæmatomblok. Som vi ved, er de dynamiske stabilisatorer til den laterale ankel peroneals, og de statiske stabilisatorer er de laterale ankelbåndstrukturer. Denne viden gør det muligt for klinikeren at medtage dette i den kirurgiske behandlingsplan, når det er nødvendigt.

en anden nøglepatologi, der skal medtages i oparbejdningen, er en cavus fodtype. Som vi ved, vil denne fodtype placere unødig stress under den laterale bagfod, forværre lateral ankelsmerter og samtidig metatarsal stressfrakturer og forårsage forskellige andre problemer. Den relevante kliniske evaluering her er at inkludere en Coleman-bloktest og udelukke en stiv bagfod varus og/eller plantarflekseret medial søjle/første stråle.4 Dette er en meget enkel sammenligning med det kontralaterale lem i holdningsfasen, og testen vil bekræfte inkluderingen af bagfoden i patologien. Det er for nemt at sætte på blindere og kun se på et magnetisk resonansbillede (MRI) af peroneals, men det er yderst vigtigt at inkludere drivkræfterne fra proksimal fejljustering.

vurderer også for subluksation af peroneal sener med kraft eller modstået eversion med knæet bøjet. Subluksation eller dislokation af peroneals kan være drivkraften bag peroneal patologi, og man bør tage fat på dette. Den enkle eller subtile cavusfod, der drives af en varus bagfod, har typisk brug for en lateral bagfod osteotomi. En plantarflekseret forfod ville typisk have brug for en dorsifleksion først metatarsal osteotomi. Med en cavus fodtype er manuel muskeltest forsigtig, fordi udøveren skal bestemme styrken af peroneals og dynamiske fodstabilisatorer. Det er også vigtigt at overveje, om en seneoverførsel er nødvendig. En overført sene i den nedre ekstremitet vil typisk miste en grad af muskelkraft efter overførslen. Hvis man ikke inkluderer denne faktor i oparbejdningen, vil patologien sandsynligvis gentage sig, når den kunne have været korrigeret på en enkelt eller iscenesat måde. Vurdering af disse faktorer vil også give mulighed for mere grundig kirurgisk planlægning og effektivitet i operationsstuen.

derudover udelukke en neuromuskulær lidelse og arbejde dette op efter behov. Neuromuskulære lidelser inkluderer post-polio syndrom, Charcot-Marie-Tooth sygdom, cerebral parese og peroneal neuropatier, bare for at nævne nogle få. Disse kan føre til et potentielt fodfald og en manglende evne til at kontrollere foden og ankelen i koronalplanet, hvilket kan føre til ustabilitet og deformitet. Under disse omstændigheder er en neurologisk konsultation passende. Bestil om nødvendigt et elektromyogram (EMG) og/eller nerveledningshastighed (NCV) for at hjælpe med at skelne den proksimale patologi.

som jeg nævnte ovenfor, passende radiologiske undersøgelser og avanceret billeddannelse er kritiske. Fod, ankel, langt ben og calcaneal aksial udsigt er alle typiske for at vurdere underbenet. Hvis der findes proksimal deformitet, ville en ortopædisk konsultation være nyttig til at udelukke enhver genu valgum eller varum. Til præoperativ planlægning eller for en mistænkt sene-eller ligamentpatologi, bestil en MR. Nøglen her ville være at vurdere de peroneale sener for fedtinfiltration.5 skulderlitteraturen er blevet ekstrapoleret til foden og ankelen for at være en guide til seneintegritet og mulige overførsler. Hvis fedtinfiltration er til stede i muskelmaven, kan man antage, at den forværres med et betydeligt tab i muskelstyrken. I en nylig artikel udviklede forfattere en Goutallier-klassificering baseret på graden af fedtinfiltration af de peroneale muskelfibre, som har været forbundet med peroneale senetårer (se “et nærmere kig på Goutallier Fatty Degeneration Staging” til højre”).6,7

Når man holder alle disse faktorer i tankerne såvel som patientens aktivitet og funktionelle mål, kan man kortlægge og udføre en forudsigelig kirurgisk algoritme. De operative mål for genopretning af peroneal styrke og lateral ankelstabilitet er som følger: Gendan eversion magt, forhindre tilbagevendende ustabilitet episoder, genoprette osseous justering, og skabe en smertefri, plantigrade fod.

hvad du bør vide om den Operative behandlingsalgoritme

efter at have diskuteret en passende behandlingsalgoritme med patienten, skal du evaluere risici, fordele og alternativer i detaljer og planlægge det postoperative forløb. Diskutere og gennemføre en enkelt eller iscenesat tilgang.

Jeg udfører kirurgi på en iscenesat måde, hvis du bruger flere snit. Den iscenesatte operation muliggør osseøs justering først og efterfølgende senekonstruktion fire til seks uger senere. Der er en vis kontrovers over tidspunktet for den anden iscenesatte operation. Det meste af dette afhænger af hver patients situation.

under visse omstændigheder med en varus-forkert justering af tibiotalarleddet eller en strukturel cavus-foddeformitet, ville man typisk korrigere dette først med ekstra-artikulære osteotomier i ankelen eller foden. De mest almindelige procedurer vil omfatte en åbning kile osteotomi af skinnebenet, lateralisering calcaneal osteotomi og dorsifleksion første metatarsal osteotomi.

Redfern og Myerson har udviklet en intraoperativ plan baseret på peroneal senepatologi, som ville have været forudbestemt på Mr.8 deres artikel fra 2004 illustrerer en behandlingsplan. Mere specifikt ville en sag, der involverer patologi til både peroneal sener eller ubrugelig, ustabil senefunktion, være en type III senetåre. Type IIIA ville fremkalde ingen muskeludflugt, og en type IIIB ville have udflugt af den proksimale muskelmave. Brug af denne behandlingsalgoritme har gjort det muligt for mig at arbejde igennem mange udfordrende sager og passende trinprocedurer.

Operative teknikker til en type IIIa eller B senetåre af begge peroneale sener er udfordrende. Flere forfattere har beskrevet allograft-rekonstruktion ved hjælp af forskellige teknikker, hvor det meste af denne litteratur er retrospektive case-serier og-studier på niveau IV eller V.9 Pellegrini og kolleger beskriver en sag, der involverer en 41-årig kvinde med bilateral medfødt klumpfod og en historie med tidligere operation, herunder peroneus brevis tenodesis til peroneus longus. En præoperativ MR viste en signifikant syg og striated peroneal brevis og longus. Intraoperativ vurdering afslørede lignende fund som MR, og 2 cm muskeludflugt var til stede, hvilket bekræftede den potentielle funktion af allograft. Den retrofibulære rille blev også uddybet, hvilket er en vigtig komponent i peroneal patoanatomi. Kirurger brugte et semitendinosus-transplantat til at genskabe hver peroneal sen, og efter cirka 17 måneder havde patienten genoptaget normale aktiviteter med signifikant mindre smerte.

nøglen med peroneal senevurdering er at lave en muskeludflugt test og bekræfte, at mindst 1 til 2 cm udflugt er mulig uden fede infiltrater på præoperativ Mr. Dette er sjældent, men oftest er der betydelig fedtinfiltration inden i peroneal muskelmaven, hvilket efterlader lidt eller intet plads til allograft brug. Ud over semitendinosus-transplantater har jeg brugt Achilles, gracilis og peroneus longus allografts.

oftere er der lidt eller ingen udflugt, især i en revisionssag, og der er lidt eller ingen sene at arbejde med. I disse tilfælde er potentialet ved at udføre en seneoverførsel højt. Der ser ud til at være to tankeskoler, når det kommer til seneoverførsler i foden og ankelen, mere specifikt med peroneal senepatologi. Når kirurgen møder en ikke-funktionel peroneus brevis og debrides ikke-levedygtig sene, skal du overveje en seneoverførsel til den femte metatarsale base. Undersøgelser understøtter både en enkelt og en to-trins tilgang.10-12

en enkelt-trins tilgang er en mulighed, når man udfører ingen eller få osseøse procedurer. Forfattere har beskrevet høst af fleksor digitorum longus og fleksor hallucis longus uden signifikante funktionelle forskelle i objektiv magt og balance.13

jeg har haft større succes og erfaring med fleksor hallucis longus enkelttrinsoverførsler, typisk med patienten i en liggende stilling med en bump under den ipsilaterale hofte. Incise plantar mediale aspekt af mellemfoden, direkte ringere end master knude af Henry og navicular. Man kan også lave et snit ved storetåen plantarly ved det interphalangeale led, men dette er vanskeligere at høste, og høsten tager mere tid end nødvendigt. Efter høst af fleksor hallucis longus senen skal du placere en piskesøm i den distale kant af senen.

fortsæt med at lave et 3 cm snit lige bag den mediale malleolus, centreret mellem malleolus og akillessenen. Tag forsigtigt dissektion ned til det bageste aspekt af tibiotalar ledkapslen. Senen er typisk synlig her ved siden af det bageste aspekt af skinnebenet. Bring akillessenen ind i dette snit og hold det i en fugtig gasbind. Lav derefter et snit fra det bageste aspekt af fibulaen til den femte metatarsale base og uddyb det til den peroneale seneskede.

Test muskeludflugt inden senehøstning og Debrid den nekrotiske og ikke-levedygtige sene. Det er vigtigt at frigive den dybe crural fascia og periosteum posterior til fibula. Brug derefter en senepasser eller hæmostat til at bringe senen fra medial til lateral. På dette tidspunkt skal du bringe fleksoren hallucis longus ned til den femte metatarsale base og indsætte fleksoren hallucis longus med et lille anker ved hjælp af fluoroskopi. Alternativt, for at undgå idiopatiske metatarsale frakturer, skal du passere en boremaskine fra dorsal til plantar for at lette senepassagen. Sy senen tilbage på sig selv i dette tilfælde.

Intraoperative perler inkluderer bekræftelse af, at den retromalleolære rille i fibulaen er dyb nok og frigiver crural fascia passende. Hold foden i en neutral position under seneindsættelse i den femte metatarsale base. Luk derefter seneskeden omhyggeligt. Splintfoden med en sukkertang og bageste skinne for at hjælpe med at kontrollere den postoperative stabilitet.

ser man på brugen af lateral overførsel af fleksor hallucis longus eller fleksor digitorum longus for at tackle peroneal senetårer, så Seybold og kolleger på fem-årige resultater for otte patienter.10 de fandt ud af, at amerikanske ortopædiske fod-og Ankelresultater (aofas) forbedrede sig fra 64 til 86 uden efterfølgende afstivning, og alle patienter var i stand til at vende tilbage til normal præoperativ aktivitet.

alternativt under en iscenesat måde, hvor kirurger først ville udføre osseøse procedurer, fremmer flere forfattere nytten af en placering af silikonestænger.11,12 denne fremgangsmåde involverer en jæger silikone stang som en bro allograft mellem muskel og senen indsættelse punkt. Begrundelsen for at udnytte dette er at fremme en pseudo-seneskede, hvilket potentielt ville muliggøre en næsten normal seneskede til senere seneoverførsel. Raikin og deres respektive kolleger rapporterer en seks ugers tidsforskel mellem første og anden fase med succes.11,12 Vapner rapporterede også, at syv patienter, mere end otte år efter operationen, ville gentage operationen med kun mindre komplikationer noteret.11

behandling af en aktiv Patient med en langvarig ankelforstuvning

en 65-årig aktiv mand præsenteret for den ortopædiske klinik til evaluering af ankel ustabilitet og smerte. Han fortæller en historie om en ankelforstuvning næsten 12 til 15 år siden, minder om, at han følte en dårlig “pop”, som han aldrig havde behandlet. Patienten bemærker, at hans smerte typisk er værre på golfbanen og under tung aktivitet. Når han bliver spurgt, hvor hans smerte er, peger han på sin femte metatarsale base og laterale bagfod. Smerteniveauer når en 8 ud af 10 på den visuelle analoge skala (VAS). Patienten har forsøgt en over-the-counter brace og orthotics ordineret af en ekstern konsulent. Han bærer tennissko på daglig basis. Patienten har heller ingen smerter eller deformitet i sit kontralaterale lem.

efter at have gennemgået sin medicinske historie har han ingen kendte arvelige neuromuskulære lidelser, ingen medfødte deformiteter i underekstremiteterne og ingen historie med knæoperation eller relaterede kirurgiske procedurer til hans fod eller ankel. Han er generelt sund med aktivt behandlet hypertension og hypercholesterolemi. Patienten spiller golf og vandreture tre eller fire gange om ugen.

en gangundersøgelse afslører en antalgisk gang og tydelig lemmedeformitet. I holdning, han har en åbenbar bagfod varus fra posterior og kalv atrofi. Især er der en fuld indrykning omkring lateral kalv og underben med mild ømhed tættere på ankelen og bagfoden. Vifte af bevægelse udviser nedsat rækkevidde i ankel og subtalar leddene specifikt i subtalar med et fuldstændigt tab af eversion. Forfoden og mellemfoden er stive med et tab i bevægelsesområdet. Han udviser også et tab i passiv ankel dorsifleksion og en positiv Silfverskiold test. Manuel muskelprøvning af begge lemmer i sammenligning afslører et tab af eversion (0 ud af 5) og normal styrke af de bageste tibiale, forreste tibiale og peroneus longus sener. Specifikt havde patienten en positiv modificeret Romberg-test og en positiv forreste skuffe og talar-hældning i sammenligning med det kontralaterale lem. En Coleman-bloktest afslørede en fast bagfod-varus, da den første stråle blev taget ud af ligningen.

radiografisk er hans ankel neutral på mortise og anteroposterior (AP) synspunkter, men hans talus ekstruderer anteriorly ca.5 mm på sidebillede. Hans Meary vinkel er hævet på et sidebillede, der viser klare uoverensstemmelser i mellemfoden og subtalar leddene. Den calcaneale aksiale visning viser en klar stigning i varus holdning i forhold til patientens tibia og hans kontralaterale lem. Hans AP fod røntgenbillede afslører en supineret forfod og låst Chopart fælles. Efterfølgende ankel MR ‘ er afslører et tab af peroneus brevis og en stribet peroneus longus omkring den laterale calcaneale væg. Det laterale ankelkompleks viser også inkongruente forreste talofibulære og calcaneofibulære ledbånd. Der er ingen tibiotalar osteochondrale defekter eller knoglemarvsødem og et mildt fald i ledrummet i det bageste subtalarled.

intraoperativ vurdering viste meget lidt til ingen muskeludflugt af peroneals, hvilket nødvendiggjorde en seneoverførsel. Patienten havde osseøse procedurer inklusive en lateraliserende calcaneal osteotomi, første metatarsal proksimal lukkekile osteotomi og posterior tibial seneoverførsel i det første trin og vender tilbage seks uger senere for en fleksor hallucis longus seneoverførsel til den femte metatarsal base. Det postoperative kursus omfattede 10 ugers streng ikke-vægtbærende fra den indledende operation, og derefter begyndte fysioterapi med indledende passivt bevægelsesområde. Patienten var fuldt vægtbærende i uge 12 og var vendt tilbage til næsten normal aktivitet med fem måneder.

det vigtigste aspekt af rehabiliteringsfasen af genopretning er at genoprette nær normal eversion magt. Når foden er plantigrade til benet, skal du afbalancere de passende sener og reparere ledbåndene. Forståelse af disse aspekter af patologien gør det muligt for den behandlende læge at behandle den underliggende ankelinstabilitet, den strukturelle varusdeformitet og derfor peroneal tendinopati, som egner sig til tilbagevendende ustabilitetsepisoder.

afslutningsvis

Her er nogle hjemmepunkter, du skal huske:

• en grundig præoperativ vurdering bør omfatte en neurologioparbejdning, proksimal lemvurdering og ganganalyse. Pas på at vurdere passende myotendinøs styrke og kraft.

• røntgenbilleder skal omfatte en vægtbærende proksimal lemvurdering og en visning af calcaneal justering. Avanceret billeddannelse er forsigtig med at bestemme graden af fedtinfiltration i muskelmaven, som kan styre behandlingsplanen.

• type III peroneal senetårer består af to typer: tårer, der ikke udviser nogen muskeludflugt og tårer med proksimal muskeludflugt.

* når ingen af peroneal senen kan reddes, kan kirurger anvende en allograft eller autograft. En semitendinosus senen allograft er mest almindeligt i brug som en bro graft og en fleksor hallucis longus senehøst som en autograft overførsel.

• overvej en iscenesat tilgang til at opretholde hudbroer og skabe en pseudo-kappe med en Hunter silikone stang.Dr. McAlister er i privat praksis hos Arcadia orthopæd og sportsmedicin. Han er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Sachsena A, Cassidy A. Peroneal seneskader: en evaluering af 49 tårer hos 41 patienter. J Fod Ankel Surg. 2003;42(4):215-20.
2 . Demetracopoulos CA, Vingård JC, Kiesau CD, Nunley JA 2nd. Langsigtede resultater af debridement og primær reparation af peroneal senetårer. Fod Ankel Int. 2014;35(3):252-7.
3. Steginsky B, Riley A, Lucas De, Philbin TM, Berlet GC. Patientrapporterede resultater og vende tilbage til aktivitet efter peroneus brevis reparation. Fod Ankel Int. 2016;37(2):178-85.
4. Coleman S, Chesnut M. En simpel test for bagfodsfleksibilitet i cavovarus-foden. Clin Orthop Relat Res. 1977; 123: 60-2.
5. Goutallier D, Postel JM, Gleyse P, et al. Indflydelse af manchetmuskulaturfedtdegeneration på anatomiske og funktionelle resultater efter simpel sutur af tårer i fuld tykkelse. J Skulder Albue Surg. 2003;12 (6):550-4.
6. Res LCS, t, Lubberts B, et al. Peroneal senetårer: vi bør overveje at se på muskelen i stedet. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26 (22): 809-815.
7. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fedt muskel degeneration i manchetbrud. Præ-og postoperativ evaluering ved CT-scanning. Clin Orthop Relat Res. 1994 (304): 78-83.
8. Redfern D og Myerson M. Håndtering af samtidige tårer af peroneus longus og brevis sener. Fod Ankel Int. 2004;25(10):695-707.
9. Pellegrini MJ, Adams SB, Parekh SG. Reversering af peroneal tenodesis med allograft rekonstruktion af peroneus brevis og longus: case report og kirurgisk teknik. Fod Ankel Spec. 2014;7(4):327-331.
10. Resultat af lateral overførsel af FHL eller FDL for samtidig peroneal senetårer. Fod Ankel Int. 2016;37(6):576-81.
11. Lin SS, Chao H. Iscenesat rekonstruktion for kronisk brud på begge peroneale sener ved hjælp af Jægerstang og fleksor hallucis longus seneoverførsel: en langsigtet opfølgningsundersøgelse. Fod Ankel Int. 2006;27(8):591-7.
12. Raikin SM, Schick FA, Karanjia HN. Brug af en jægerstang til iscenesat rekonstruktion af peroneal sener. J Fod Ankel Surg. 2016; 55(1):198-200.
13. Jockel JR, Brodsky JV. Enkelt-trins fleksor seneoverførsel til behandling af svær samtidig peroneus longus og brevis senetårer. Fod Ankel Int. 2013;34(5):666-72.