abstrakt

de neurale mekanismer, der ligger til grund for konverteringsforstyrrelser såsom hysterisk blindhed, er i øjeblikket ukendt. Typisk diagnosticeres patienter gennem udelukkelse af neurologisk sygdom og fraværet af patologiske neurofysiologiske diagnostiske fund. Her undersøger vi det neurale grundlag for denne lidelse ved at kombinere elektrofysiologiske (hændelsesrelaterede potentialer) og hæmodynamiske foranstaltninger (funktionel magnetresonans tomografi) hos en patient med hysterisk blindhed før og efter vellykket behandling. Det er vigtigt, at blindheden var begrænset til venstre øvre og højre nedre visuelle kvadrant, der giver mulighed for at bruge de andre 2 seende kvadranter som kontroller. Mens de funktionelle magnetiske resonansbilleddannelsesaktiveringer var normale for visuel stimulering elektrofysiologiske indekser for visuel behandling blev moduleret på en bestemt måde. Før behandling havde amplituden af den N1–hændelsesrelaterede potentialekomponent mindre amplituder for stimuli præsenteret i de blinde kvadranter i synsfeltet. Efter vellykket behandling havde N1-komponenten fremkaldt af stimuli præsenteret i tidligere blinde kvadranter en normal fordeling uden nogen amplitudeforskelle mellem de 4 kvadranter. De nuværende fund påpeger, at dissociative lidelser såsom hysterisk blindhed kan have neurofysiologiske korrelater. Desuden antyder det observerede neurofysiologiske Mønster En involvering af opmærksomhedsmekanismer i det neurale grundlag hysterisk blindhed.

introduktion

konverteringsforstyrrelse er en klinisk tilstand, hvor patienter har neurologiske symptomer såsom følelsesløshed, lammelse eller blindhed, men hvor der ikke er nogen neurologisk forklaring. Den typiske tilgang til diagnose er nøje at udelukke neurologiske sygdomme gennem undersøgelse og passende undersøgelse (Stone et al. 2005A, 2005B; Stone, Smyth, et al. 2005) med den generelle antagelse, at de pågældende undersøgelser ikke vil give nogen patologiske resultater. Det er imidlertid langt fra klart, om undersøgelserne ikke giver patologiske resultater på grund af en ikke-eksisterende patologi, eller fordi de ikke er følsomme nok til at opdage det.

det skal også bemærkes, at det neurale grundlag for konverteringsforstyrrelser i øjeblikket ikke er kendt. Nylige undersøgelser ved hjælp af transkraniel magnetisk stimulering (TMS) har vist, at patienter med motorkonverteringsforstyrrelse har en nedsat kortikospinal ophidselse for den berørte ekstremitet under bevægelsesfantasi, men ikke i hvile (Liepert et al. 2008, 2009). I dette tilfælde er et elektrofysiologisk korrelat, der kan måles, nu ved hånden. Ikke desto mindre forblev spørgsmålet om de underliggende mekanismer stadig uløst.

Her anvendte vi funktionel magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og hændelsesrelaterede potentialer (ERP) til at undersøge de neurale korrelater af hysterisk blindhed hos en patient før og efter vellykket psykoterapibehandling. Unikt var patientens blindhed begrænset til kun 2 ud af 4 kvadranter i synsfeltet. Dette gjorde det muligt at undersøge, hvilke neurofysiologiske ændringer der kunne være karakteristiske for denne type sygdom ved at sammenligne reaktioner med stimuli i de seende versus blinde kvadranter, og hvordan de kan være relateret til behandlingssucces ved at sammenligne svar med de blinde kvadranter før og efter psykoterapi. Især forventede vi at få indsigt i de underliggende mekanismer fra den fremragende tidsmæssige information fra ERP.

materialer og metoder

Patient

den 62-årige kvindelige patient rapporterede en progressiv nedbrydning af visuel opfattelse i de sidste 4 år primært i det øverste venstre synsfelt (LVF) og i mindre grad i det nederste højre synsfelt (RVF). Den subjektivt målte visus var 0, 4 for venstre og 0, 3 for højre øje med en Moir-Kurt-visus på henholdsvis 1, 0 og 1, 2 (den normale værdi for visus er 1, 0). Alle udførte oftalmologiske og neurofysiologiske undersøgelser, der var afhængige af objektive mål, herunder MR, elektroretinografi, mønster visuelle fremkaldte potentialer, positronemissionstomografi og elektroencefalogram (EEG) afslørede ikke noget patologisk resultat. Hun gennemgik højre øjenoperation for grå stær, hvilket ikke forbedrede den kliniske tilstand. Hun rapporterede at se sorte pletter i den øvre LVF og nedre RVF. Ved siden af de visuelle symptomer lider patienten af en diabetes type I, der er tilfredsstillende behandlet med en insulinpumpe.

patientperspektiv

en 62-årig kvindelig husmor blev henvist til psykoterapi på grund af en progressiv nedbrydning af visuel opfattelse i løbet af de sidste 4 år. Hun rapporterede at se sorte pletter i den øvre LVF og nedre RVF. Disse plastre blev rapporteret med enten et enkelt øje åbent. Gentagne serier af tidligere oftalmologiske og neurologiske undersøgelser på forskellige hospitaler og poliklinikker har ikke afsløret et patologisk resultat. Hun blev diagnosticeret med et tab af syn relateret til konverteringsforstyrrelse.

under behandlingssessionerne fik hun en forståelse af de psykosomatiske aspekter af hendes synsforstyrrelse. Hendes vedvarende manglende evne til at forstå de egne følelser blev forbundet med hendes biografi, og hun begyndte at identificere sine alvorlige følelsesmæssige traumer og se hendes dysfunktionelle mestringsadfærd. Under terapien skiftede de sorte pletter i synsfeltet først til hvirvler, og senere begyndte hun at opleve perioder med klart syn med stigende varighed.

behandling

mellem den første og den anden adfærdsmæssige og neurofysiologiske måling gennemgik patienten psykodynamisk psykoterapi i cirka 1,5 år—kombineret med guidet affektivt billedsprog, en terapeutisk teknik, hvor en facilitator bruger beskrivende sprog beregnet til psykologisk gavn for mentale billeder, ofte involverer flere eller alle sanser, i lytterens sind. Denne behandling blev blandet med kunstterapi. Under sessionerne blev patienten ført gradvist mod en forståelse af de psykosomatiske aspekter af hendes synstab. En betydelig mængde arbejde var dedikeret til reduktion af aleksitymi, hvor hendes manglende evne til at forstå hendes følelser blev sat i en biografisk ramme. Dette gjorde det muligt for patienten at identificere hendes følelsesmæssige traumer, såvel som hendes dysfunktionelle mestringsadfærd og hendes aleksitymi. Efter 1,5 år oplevede patienten lange varighedsperioder med” klar visning”, hvor hun perfekt kunne se.

funktionel magnetisk resonansbilleddannelse

billeddataene blev erhvervet ved hjælp af en 1,5 T Philips Gyroscan NT (Philips Medical Systems). Blod iltniveauafhængig kontrast blev målt med en T2*-følsom gradient-ekko-ekko-plan billeddannelse (32 aksiale skiver med 3,1 mm tykkelse med 1 mm mellemrum, synsfelt på 230 liter 230 mm, 80 liter 80 matrice, tidsrepetition 2392 ms, tidsekko 40 ms, vippevinkel 90 liter). I alt 245 bind blev erhvervet pr. Eksperimentet blev udført i 4 sessioner, og dataanalysen blev udført ved hjælp af SPM5 programpakke. Volumenerne blev justeret til det første billede, normaliseret til Montreal Neurological Institute reference brain og udglattet ved hjælp af en Gaussisk kerne på 8 mm fuld bredde ved halv maksimum. Tidsserierne i hver voksel blev højpasfiltreret ved 1/128 HS for at fjerne lavfrekvente forvirringer.

hændelsesrelaterede potentialer

EEG (TMS international, Type Porti s / 64) blev registreret kontinuerligt og digitaliseret med 512 HS. Vi brugte en elastisk hætte (EASY cap) med 32 hovedbundselektroder på international 10-20 systemplaceringer (gennemsnitlig reference) og 2 ekstra elektroder til styring af øjenbevægelser under begge øjne. EEG-dataene blev båndfiltreret fra 0,1 til 100 HS. Alle impedanser blev holdt under 5 k kr. Den kontinuerlige EEG blev segmenteret i epoker fra 100 ms før 700 ms poststimulus debut. Dataene blev inspiceret for øjenartefakter, og epoker blev afvist, hvis de oversteg maksimalt 60 liter i amplitude eller en gradient på >75 liter/s. Fire gennemsnit svarende til de 4 placeringer i synsfeltet, hvor stimuli blev præsenteret, blev dannet.

eksperimentelt paradigme

stimulansen bestod i en 1,2-kar-1,2-kar-tavle patch med en lokal rumlig frekvens på 4 cyklusser pr.grad, der blev præsenteret ved 8-kar-lateralt fra et centralt fikseringskors og 6-kar-i det øvre eller nedre synsfelt. Stimuleringen blev præsenteret med en varighed på 200 ms og et tilfældigt jitteret interstimulusinterval på 800-3000 ms. Stimuli blev fordelt ligeligt i alle 4 visuelle kvadranter, idet 100 stimuli blev præsenteret i hver kvadrant for hver ERP-session. Til fMRI-måling blev placeringen af stimuli blokeret ved, at i løbet af en blok på 30 s blev alle stimuli præsenteret i den samme kvadrant.

til adfærdstestene og til målingerne blev fikseringskorset placeret i midten af skærmen øget i størrelse, indtil patienten rapporterede at se det godt. Flere træningssessioner blev udført, indtil patienten ikke bevægede øjnene væk fra fikseringskorset under stimulering.

resultater

under den første adfærdstest rapporterede patienten, at hun ikke kunne opfatte nogen af de præsenterede stimuli i den øvre LVF og kun sjældent i den højre nedre RVF. I fMRI fremkaldte alle præsenterede stimuli robuste aktiveringer i den striate og ekstrastriate visuelle bark. Først analyserede vi svarene på stimulering i den primære visuelle bark. Øvre LVF-stimulering fører til aktivering af den højre nedre calcarine bank, mens den nedre LVF-stimuli fremkaldte aktivitet i den højre øvre calcarine bank. På samme måde fremkaldte øvre RVF-stimuli aktivitet i den nederste venstre calcarinbank og nedre RVF-stimulering fører til aktivitet i den øverste venstre calcarinbank (se også Fig 1A). I den ekstrastriate bark fremkaldte de 4 typer stimuli hæmodynamisk aktivitet af sammenlignelig størrelse og fordeling. Hverken nogen forskel i fordeling eller i størrelse blev observeret for de subjektivt ikke opfattede stimuli i den øvre LVF eller for den kvalitativt nedsatte opfattelse i den nedre RVF (se også Fig 1B). Sammenfattende er fMRI-resultaterne parallelle med det store antal tidligere kliniske undersøgelser, hvor der ikke kunne findes neurale korrelater for subjektive perceptuelle underskud hos patienter.

ERP ‘ er blev registreret 1 dag efter fMRI. Den subjektive vurdering af den visuelle opfattelse var uændret i forhold til den foregående dag. I modsætning til fMRI havde ERP fremkaldt af de 4 typer stimuli forskellige konfigurationer afhængigt af om stimuli blev præsenteret i den øvre eller nedre LVF eller RVF. Det er vigtigt, at vi observerede forskelle i amplituden af N1-komponenten fremkaldt af øvre og nedre VF-stimuli. For stimuli præsenteret i LVF viste N1-komponenten en kontralateral fordeling (med den maksimale amplitude over elektrodested P8) med højere amplitude for lavere end for øvre VF-stimuli (se Fig 2a, venstre panel). Dette fund er i overensstemmelse med den subjektive rapport fra patienten, der ikke så øvre, men nedre LVF-stimuli. RVF-stimuli fremkaldte en kontralateral N1-komponent (med den maksimale amplitude over elektrodestedet P7), der udviste en højere amplitude, når stimuli blev præsenteret i den øvre sammenlignet med den nedre VF (se Fig 2A, venstre panel). Især var dette også i overensstemmelse med patientens subjektive rapport. Sammenfattende blev de tidligste komponenter i det visuelt fremkaldte potentiale, som indeksbehandling i den primære synsbark, og som udviser forskellige polariteter for øvre versus nedre synsfeltstimuleringer, ikke ændret hos patienten. For N1-komponenten kunne der imidlertid observeres et amplitudemønster, der perfekt matchede patientens subjektive rapport (Se figur 2b).

efter 1, 5 års psykoterapi er det kliniske billede forbedret betydeligt. Nu rapporterede patienten at have” store perioder med klar visning”, hvor de tidligere rapporterede perceptuelle underskud helt forsvinder. Derfor, begivenhedsrelaterede potentialer blev registreret igen i en af disse “perioder med klar visning.”Under adfærdstesten rapporterede patienten at have tydeligt set alle stimuli, der blev præsenteret i venstre og højre øvre og nedre VF. På subjektivt og adfærdsmæssigt niveau blev patientens ydeevne dramatisk forbedret. ERP ‘ erne blev registreret ved hjælp af den samme eksperimentelle opsætning som 1,5 år før. I modsætning til de første registrerede ERP ‘ er kunne der ikke observeres nogen større forskelle mellem N1-komponentamplituden fremkaldt af øvre versus nedre VF-stimuli (se figur 2a, højre panel). Den topografiske fordeling af det elektriske felt i N1-komponenten udviste nu tydeligt en kontralateral fordeling for alle præsenterede stimuli. I direkte sammenligning med den første måling, især for stimuli placeret i den øvre LVF, er den kontralaterale N1 tydeligt synlig nu (se figur 2b). Sammenfattende var amplitudemønsteret for N1-komponenten igen tæt parallelt med adfærdsforanstaltningerne og de subjektive rapporter fra patienten, der rapporterede at have intet perceptuelt underskud denne gang.

Diskussion

de nuværende fund påpeger, at dissociative lidelser såsom hysterisk blindhed har neurofysiologiske korrelater. Disse korrelater kan måles og dermed bruges til objektivt at spore udviklingen/opløsningen af lidelsen. I modsætning til fMRI udviste elektrofysiologiske indekser for visuel behandling amplitudemoduleringer. Endnu vigtigere forekom disse moduleringer på en bestemt måde, idet stimuli præsenteret i de subjektivt usete dele af patientens synsfelt fremkaldte mindre amplituder af N1-komponenten under den første måling. Efter terapien var den subjektive forbedring af patienten som afspejlet af de store perioder med klar visning forbundet med højere N1-amplituder, idet der ikke længere kunne observeres nogen forskelle i N1-amplitude mellem øvre og nedre synsfeltstimulering. Således kan ERP ‘ er ikke kun bruges til at spore udviklingen af den patologiske tilstand, men også til at spore succesen af behandlingen objektivt. Traditionelt er hysterisk blindhed ikke forbundet med patologisk ændrede visuelle fremkaldte potentialer (Halliday 1982; altenm Lartller et al. 1989). Denne opfattelse udfordres af de nuværende resultater. I klinisk sammenhæng analyseres de visuelle ERP ‘ er hovedsageligt med hensyn til latenstid og amplitude af P1-komponenten fremkaldt af en vending af skakternet mønster. Ændringerne observeret i det nuværende arbejde argumenterer for en mere detaljeret stimuleringsopsætning og analyse af visuelt fremkaldte ERP ‘ er også i klinisk sammenhæng for patienter med dissociative lidelser.

en tidligere undersøgelse (Valdvogel et al. 2007) anvendte også ERP ‘ er til at undersøge de neurofysiologiske ændringer hos en patient med dissociativ identitetsforstyrrelse. Denne patient havde personlighedstilstande, hvor hun var blind eller seende. De seende personlighedstilstande var forbundet med nuværende visuelle ERP ‘er, mens ERP’ er var helt fraværende under blinde personlighedstilstande. Det skal bemærkes, at undersøgelsen af Valdvogel og kolleger kun registrerede svar fra en midterlinie EEG-kanal (ose) under mønsterreverseringsstimulering (gennemsnit på 32 forsøg) i en relativt lille central del (6,7 liter 9,3 liter visuel vinkel) af synsfeltet. Det kan derfor ikke udelukkes, at et svar kunne have været observerbart, hvis forfatterne ville have optaget flere kanaler, har stimuleret mere perifere dele af synsfeltet eller erhvervet mere end 32 forsøg. På grund af disse metodologiske begrænsninger, resultaterne af Valdvogel et al. (2007) er ret vanskeligt at fortolke.

i den aktuelle undersøgelse observerede vi amplitudemoduleringer af N1-komponenten, når stimuli blev præsenteret på subjektivt usete placeringer af synsfeltet. Det er vigtigt, at der er en slående analogi til det store antal undersøgelser, der anvendte VEPs til at studere de neurale understøttelser af opmærksomhed, hvor P1-og N1-komponenterne forstørres, når opmærksomheden rettes mod placeringen af den fremkaldende stimulus (gennemgået i Mangun et al. 2001; Martinus et al. 2001). N1-komponenten i disse undersøgelser har vist sig at stamme fra en lang række kilder omkring den intraparietale sulcus (Di Russo et al. 2002), en region, der er en del af et kontrolnetværk ovenfra og ned for rumlig opmærksomhed (Nobre et al. 1997; Corbetta 1998) angiveligt involveret i opgaver, der kræver vedvarende skjult opmærksomhed på placeringer i de perifere synsfelter (Kastner et al. 1999; Corbetta et al. 2000; Hopfinger et al. 2000; Sereno et al. 2001). I denne ramme moduleres amplituden af N1-komponenten som en funktion af, om stimulusens placering er til stede eller ignoreret. Ligheden mellem de data, der er registreret fra patienten under betingelser for at se versus ikke at se stimuli i venstre øvre og højre nedre synsfelt med data fra opgaver, hvor stimulusplaceringen er til stede versus uovervåget (Di Russo et al. 2002) antyder, at de underliggende mekanismer er meget ens, hvis ikke de samme. Under normale omstændigheder bruges opmærksomhedsmekanismer til at filtrere uønsket information ud for at undgå overløb af det sensoriske system. Ved dissociative lidelser kan den samme mekanisme bruges på en temmelig ugunstig måde, der fører til perceptuelle underskud som observeret hos vores patient.

i modsætning til ERP ‘ erne observerede vi ingen aktivitetsmoduleringer i fMRI-dataene. Dette betyder ikke, at fMRI overhovedet er ufølsom over for moduleringer af neural aktivitet som observeret i ERP ‘ erne. I det nuværende arbejde brugte vi et blokeret design til fMRI. Dette kan have ført til tilpasningseffekter og derved tilsløre aktivitetsmoduleringer som observeret med de forsøg for forsøg fremkaldte ERP ‘ er. En tidligere undersøgelse var i stand til at vise dæmpningseffekter i synsbarken hos en gruppe patienter med medicinsk uforklarlig blindhed ved hjælp af fMRI. 2004). Ved første øjekast forekommer dette resultat modstridende med vores. Der skal dog tages hensyn til vigtige metodologiske forskelle mellem undersøgelserne. Først, Varring et al. (2004) anvendte monokulær fuld feltstimulering, mens vi kikkert stimulerede små dele af de 4 visuelle kvadranter uden for fovea. Desuden, hos vores patient, det visuelle tab var bilateralt og begrænset til 2 af 4 kvadranter, mens det var hos patienterne i Varring et al. (2004) var det ene øje mere påvirket end det andet. Desuden har medicinsk uforklarligt synstab muligvis ikke nødvendigvis en psykogen etiologi. De metodologiske forskelle gør det vanskeligt at sammenligne resultaterne af et al. (2004) med de nuværende. Ikke desto mindre kunne de forskellige resultater af de 2 undersøgelser godt forklares med forskellene i visuel stimulering såvel som af den forskellige karakter af de 2 undersøgelser (enkelt emne vs. Gruppeanalyse).

det nuværende arbejde viser, at kliniske symptomer relateret til konverteringsforstyrrelse kan have neurale korrelater, der kan måles objektivt. Derfor kan sværhedsgraden af symptomerne såvel som fremskridt eller succes af behandlingen muligvis vurderes med neurofysiologiske foranstaltninger, hvis disse er følsomme nok og skræddersyet til det pågældende symptom. Ikke desto mindre skal det også huskes, at de nuværende konklusioner er begrænset af undersøgelsens enkeltfag. Eksistensen af 2 upåvirkede visuelle kvadranter i vores patient giver en god kontrol, men eliminerer ikke problemet helt. Absolut flere patienter skal undersøges for fuldstændigt at dechiffrere mekanismerne for denne type psykiatriske lidelser. Fremtidig forskning kunne også bruge et opmærksomhedsdesign for yderligere at undersøge mulige ligheder mellem opmærksomhed og blindhedseffekter.

finansiering

Schmieder-Fonden for videnskab og forskning og den tyske Forskningsfond (grant Scho1217 / 1-2).

Vi vil gerne takke O. Bobrov og G. Greitemann for teknisk support. Interessekonflikt: ingen erklæret.