Dobbelt blodpladebehandling forbliver hjørnestenen i den medicinske behandling af patienter med akut koronarsyndrom (ACS). Hos ACS-patienter, der får en koronar stent, reducerer kombinationen af aspirin og en P2Y12-hæmmer antallet af stenttrombose og større uønskede kardiovaskulære hændelser. I betragtning af de velkendte begrænsninger af clopidogrel med variabel blodpladevirkning og forsinket virkningsstart er der udviklet nyere P2Y12‐hæmmere (tabel). I randomiserede kontrollerede kliniske forsøg reducerer prasugrel og ticagrelor antallet af større uønskede kardiovaskulære hændelser sammenlignet med clopidogrel, selvom begge midler er forbundet med øgede blødningskomplikationer.1, 2 På trods af de klare fordele ved disse midler i randomiserede kontrollerede kliniske forsøg og metaanalyser synes nutidig anvendelse i klinisk praksis at være lav.3 faktorer forbundet med beslutningen om at vælge en bestemt P2Y12-hæmmer til behandling af patienter med ACS er komplekse, multifaktorielle og dårligt beskrevet.

i dette nummer af tidsskriftet studerede Vora et al 11 969 patienter, der var inkluderet i behandlingen med ADP‐Receptorinhibitorer: Longitudinal vurdering af behandlingsmønstre og hændelser efter akut koronarsyndrom (TRANSLATE-ACS) – undersøgelse for at undersøge, hvordan antiplatelet-behandling er valgt til patienter med akut myokardieinfarkt (MI), der gennemgår perkutan koronar intervention (PCI).4 TRANSLATE-ACS er et velbeskrevet moderne Register over ACS-patienter behandlet på >200 hospitaler i hele USA.5 Prasugrel blev anvendt til 26% af patienterne, og disse patienter havde en tendens til at være yngre, mindre sandsynlige kvinder og mere tilbøjelige til at have privat forsikring end clopidogrel‐behandlede patienter. Faktorer forbundet med prasugrel brug var kardiogent shock, lægemiddel‐eluerende stentimplantation og præsentation med en ST‐segment elevation MI. For at undersøge den relative betydning af iskæmi eller dødelighed og blødning ved valg af en P2Y12-hæmmer blev patienter klassificeret som havende høj eller lav akut koronar behandling og Interventionsresultater (handling) dødelighed og blødningsrisikoscore. Den højeste anvendelse af prasugrel blev set hos patienter med både en lav blødningsscore og en lav mortalitetsscore. Disse fund antyder, at læger kan opfatte blødningsrisiko som en vigtigere faktor sammenlignet med iskæmi eller dødelighedsrisiko, når de vælger en P2Y12-hæmmer. Den nuværende undersøgelse og andre viser tydeligt den vanskelighed, som læger står over for, når de vejer fordele og risici ved blodpladebehandling. Fordelene ved forbedret blodpladebehandling med en reduktion i iskæmisk risiko forekommer på bekostning af øgede blødningshændelser. Resultaterne af den aktuelle analyse gælder kun for patienter med akut MI, der gennemgår PCI. Valget af en specifik P2Y12-hæmmer hos ACS-patienter, der får medicinsk behandling alene uden PCI, vil sandsynligvis være endnu mere kompleks. Forfatterne skitserede tydeligt begrænsningerne i den aktuelle analyse, herunder manglende evne til at redegøre for ikke‐målte medstiftere i denne registerkohorte, manglen på udbyderrapporterede rationaler for valg af P2Y12-hæmmer og den begrænsede evne hos de anvendte risikomodeller til nøjagtigt at vurdere dødelighed og blødningsrisiko. Derudover kan flere andre faktorer være vanskelige og/eller umulige at undersøge og kan også påvirke valget af en bestemt P2Y12-hæmmer. Deltagelse i kliniske forsøg, der evaluerer nye lægemidler, forbedrer ofte en læges evne til at vedtage nyere agenter i rutinemæssig klinisk praksis efter US Food and Drug Administration (FDA) godkendelse. Selvom alle hospitaler, der deltog i TRANSLATE‐ACS‐undersøgelsen, blev godkendt til ambulant prasugrel-brug, findes der ofte betydelige barrierer for langvarig ambulant godkendelse og modtagelse af prasugrel; lægekendskab til denne vanskelighed kunne potentielt modvirke den første valg af dette middel. Selvom et lille antal patienter, der blev initieret på >1 P2Y12-hæmmer, blev udelukket, og der blev ikke givet nogen information til patienter, der skiftede mellem forskellige P2Y12-hæmmere, hvilket ofte kan forekomme i klinisk praksis.6, 7 selvom disse resultater er moderne, blev patienter tilmeldt indtil oktober 2012; ticagrelor modtog FDA-godkendelse i 2011 og blev således ikke bredt vedtaget i undersøgelsesperioden. En intravenøs P2Y12-hæmmer (cangrelor) har også for nylig modtaget FDA-godkendelse. Rollen af disse 2 yderligere agenter i nutidig praksis forbliver uklar.

flere andre efterforskere har undersøgt lignende spørgsmål vedrørende det moderne valg af blodpladebehandling.8, 9 ved hjælp af et nationalt prospektivt register i Israel, Beigel et al studerede 1093 patienter med akut MI, der gennemgik PCI på 25 hospitaler, der blev udskrevet på en P2Y12-hæmmer i Marts og April 2013.8 Det er vigtigt, at fra 2012 til nutiden i Israel var alle 3 P2Y12-hæmmere (clopidogrel, ticagrelor og prasugrel) ensartet tilgængelige med en lignende pris for akutte MI-patienter, der gennemgår PCI. Forfatterne fandt, at 35% modtog clopidogrel, 43% modtog prasugrel og 22% modtog ticagrelor. Prædiktorer for anvendelse af clopidogrel var ældre alder, kronisk nyresvigt og slagtilfælde og præsentation med ikke–ST‐segment elevation MI. Især havde patienter, der blev udskrevet på ticagrelor, den højeste grad af crossover til en anden P2Y12-hæmmer. Sandhu et al evaluerede 44 hospitaler i hele staten Michigan, der deltog i et prospektivt multicenterregister, der omfattede >55 000 patienter, der gennemgik PCI fra 2010 til 2011,9 samlet set blev 17% af patienterne ordineret prasugrel ved udskrivning på hospitalet, og hyppigheden af prasugrel-brug steg fra 8,4% til 22,5% i hele undersøgelsesperioden. Selvom hovedindikationen for brug af prasugrel var ustabil angina eller MI med ikke–ST‐segment elevation, modtog 33% af patienterne prasugrel for andre indikationer end ACS. Det vigtigste fund i denne undersøgelse var måske, at prasugrel blev brugt hos 34% af ACS-patienter med en dokumenteret kontraindikation (historie med slagtilfælde eller forbigående iskæmisk ulykke, alder >75 år og kropsvægt <60 kg). Valget af nyere P2Y12-hæmmere kan være endnu mere komplekst i europæiske lande.10, 11 indirekte relateret til den aktuelle diskussion for koronar indikationer er, at brugen af P2Y12-hæmmere hos patienter, der gennemgår endovaskulær intervention, ser ud til at være endnu mere variabel med mindre data fra nutidig klinisk praksis.12 En nylig publikation ved hjælp af data fra Centers for Medicare and Medicaid Services fandt, at en P2Y12-hæmmer kun blev brugt hos 81% af patienterne, der gennemgik en endovaskulær procedure.13 Lægespecialitet og den kliniske indstilling, hvor proceduren blev udført (ambulant, ambulant eller kontor) var stærkt forbundet med brug af P2Y12-hæmmer. I denne særlige undersøgelse blev alle nuværende P2Y12-hæmmere inkluderet som en enkelt kategori, således at relativ anvendelse af et bestemt middel ikke kunne evalueres.

yderligere undersøgelser bør fortsætte med at undersøge årsagerne til udvælgelse af specifikke P2Y12-hæmmere i både koronar og endovaskulær intervention. Målretning af patienter med den højeste risiko for iskæmiske hændelser med en acceptabel blødningsrisiko bør muliggøre den mest effektive og sikreste anvendelse af de nyere P2Y12-hæmmere.

afsløringer

Dr Shavelle modtager forskningsstøtte fra St. Jude Medical Inc., Abbott Vascular Inc., Abiomed Inc. og National Institutes of Health; Dr. Shavelle har fungeret som en betalt konsulent for St Jude Medical Inc.

fodnoter

• 1 Viviott SD, Braunvald E, McCabe CH, Montalescot G, Rusyllo med, Gottlieb s, Neumann FJ, Ardissino D, de Servi s, Murphy SA, Riesmeyer J, Vierakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON‐TIMI 38 efterforskere. Prasugrel versus clopidogrel hos patienter med akutte koronarsyndromer. N Engl J Med. 2007; 357:2001–2015.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 2 Valentin L, Becker RC, Budaj a, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horve J, Husted S, James s, Katus H, Mahaffey KV, Scirica BM, Skene a, Steg PG, Storey RF, Harrington RA; PLATO-efterforskere, Freij a, Thors Larsn M. Ticagrelor versus clopidogrel hos patienter med akutte koronarsyndromer. N Engl J Med. 2009; 361:1045–1057.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 3 Gan, Fang D, Fang D, Li KY, Ding SL, Peng S, van J. Effekt‐og sikkerhedsanalyse af nye P2Y12-hæmmere versus clopidogrel hos patienter med perkutan koronar intervention: en metaanalyse. Curr Med Res Opin. 2015; 31:2313–2323.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 4 Vora AN, Peterson ED, McCoy LA, Effron MB, Anstrom KJ, Faries de, Settler ME, Fonaru GC, bager BA, sten GV, vil TY. Faktorer forbundet med initial prasugrel versus clopidogrel selektion til patienter med akut myokardieinfarkt, der gennemgår perkutan koronar intervention: indsigt fra behandlingen med ADP-receptorinhibitorer: longitudinal vurdering af behandlingsmønstre og hændelser efter akut koronarsyndrom (TRANSLATE‐ACS) undersøgelse. J Am Heart Assoc. 2016; 5:e003946 doi: 10.1161/JAHA.116.003946.LinkGoogle Scholar
• 5 Chin CT, vil ty, Anstrom KJ, Ju B, maa JF, Messenger JC, Ryan KA, Davidson‐Ray L, Settler M, Effron MB, Mark DB, Peterson ED. Behandling med adenosindiphosphatreceptorinhibitorer-langsgående vurdering af behandlingsmønstre og begivenheder efter akut koronarsyndrom (TRANSLATE‐ACS) studiedesign: udvidelse af paradigmet for langsgående observationsforskning. Am Heart J. 2011; 162:844–851.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 6 De Luca L, Capransano P, Patti G, Parodi G. skift af blodplade P2Y12-receptorinhibitorer hos patienter med akutte koronarsyndromer, der gennemgår perkutan koronar intervention: gennemgang af litteraturen og praktiske overvejelser. Er Hjerte J. 2016; 176: 44-52.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 7 Rollini F, Franchi F, Angiolillo DJ. Skift af P2Y12-receptorinhibitorer hos patienter med koronararteriesygdom. Nat Rev Cardiol. 2016; 13:11–27.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 8 Beigel R, Iakobishvili s, Shlomo N, Segev a, Vitberg G, Atar s, Alcalai R, Kapeliovich m, Gottlieb s, Goldenberg i, Asher E, Matetsky S. virkelig brug af nye P2Y12‐hæmmere hos patienter med akut myokardieinfarkt: et behandlingsparadoks. Kardiologi. 2016; 136:21–28.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 9 Sandhu A, Seth M, Dikson S, Del D, Vi D, Lalonde T, Moscucci M, Riba AL, Grossman M, Gurm hs. Moderne brug af prasugrel i klinisk praksis: indsigt fra Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium. Circ Cardiovasc Kval Resultater. 2013; 6:293–298.LinkGoogle Scholar
• 10 Seymerer U, Danchin N, Lettino M, Bardaji a, Barrabes JA, Cekvier a, Claeys MJ, De Luca L, D Chrrler J, Erlinge D, Erne P, Goldstein P, Koul SM, Lemesle G, l Chrscher TF, Matter CM, Montalescot G, Radovanovic D, send Chrn JL, Tousek P J, J, J; Piræus gruppe. P2Y12-receptorinhibitorer hos patienter med ikke‐ST‐elevation akut koronarsyndrom i den virkelige verden: brug, patientvalg og resultater fra nutidige Europæiske registre. Eur Hjerte J Cardiovasc Pharmacother. 2016; 2:229–243.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 11 Danchin N, Lettino M, Seymeru P, Bardaji a, Barrabes JA, Cekvier a, Claeys MJ, De Luca L, D Currler J, Erlinge D, Erne P, Goldstein P, Koul SM, Lemesle G, l Currscher TF, Matter CM, Montalescot G, Radovanovic D, Lopes send Currn J, Tousek P, J, J, J; Piræus gruppe. Anvendelse, patientvalg og resultater af P2Y12-receptorinhibitorbehandling hos patienter med STEMI baseret på nutidige Europæiske registre. Eur Hjerte J Cardiovasc Pharmacother. 2016; 2:152–167.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 12 Underherre S, Patel MR, Kober L, Peterson ED, Jones vs. Gislason GH, Berger J, Torp‐Pedersen C, Fosbol EL. Mistede muligheder: på trods af forbedring i brugen af hjertebeskyttende medicin blandt patienter med perifer arteriesygdom i nedre ekstremitet forbliver underforbrug. Omløb. 2012; 126:1345–1354.LinkGoogle Scholar
• 13 Jones vs., M., S. LG, Turley RS, Vemulapalli S, Peterson ED, Patel MR, Curtis LH. Signifikant variation i brug af P2Y12-hæmmer efter perifer vaskulær intervention hos Medicare-modtagere. Er Hjerte J. 2016; 179:10-18.CrossrefMedlineGoogle Scholar