abstrakt

baggrund: ulcerøs proctitis, en af sygdomstyperne af ulcerøs colitis, betragtes som en af de første manifestationer af ulcerøs colitis. Forebyggelse af forværring af ulcerativ proctitis er vigtig for at forbedre prognosen for ulcerøs colitis. Her gennemgik vi epidemiologi, diagnose og håndtering af ulcerøs proctitis. Sammendrag: antallet af patienter med ulcerativ proctitis er stigende. Sygdomsforlængelse forekommer hos mange patienter med ulcerativ proctitis. Differentiel diagnose fra anden kronisk proctitis er vigtig og bør udføres baseret på den kliniske historie og endoskopiske og histologiske træk. Den første linje terapi for patienter med ulcerøs proctitis på grund af dets høje effektivitet og sikkerhed. Topisk behandling af ulcerøs proctitis, især ved anvendelse af mesalasin suppositorium, er blevet underudnyttet i klinisk praksis. Nøglebeskeder: suppositorier er mere effektive end dosisforstærkning af oral mesalasin til recidiverende patienter med vedligeholdelsesdosis af oral mesalasin. Imidlertid har lav adhærens til rektal mesalasin hindret remission hos patienter med ulcerøs proctitis.

Luther 2018 S. Karger AG, Basel

introduktion

ulcerøs colitis er en idiopatisk inflammatorisk sygdom begrænset til tyktarmen. Dens forekomst stiger hurtigere i Asien end i Europa . Imidlertid er fuldstændig helings-og behandlingsmetodologi for ulcerøs colitis endnu ikke fastlagt . Sygdomstilstande hos mange patienter forværres i det kroniske naturlige forløb . Ulcerativ proctitis er en af sygdomstyperne af ulcerøs colitis og betragtes som den første manifestation af ulcerøs colitis. Forebyggelse af forværring af ulcerativ proctitis er vigtig for at forbedre prognosen for ulcerativ colitis. Med dette synspunkt er det vigtigt at forstå egenskaberne ved ulcerativ proctitis. Her gennemgik vi epidemiologi, diagnose og topisk behandling af ulcerativ proctitis, især ved hjælp af mesalasin suppositorium.

Epidemiologi

antallet af patienter med ulcerøs proctitis er stigende. Nylige hollandske IBD-data, der repræsenterer kronologiske ændringer, viste, at antallet af mild ulcerøs colitis og ulcerøs proctitis er steget . Hos pædiatriske patienter havde 25% af patienterne ulcerativ proctitis . Sygdomsforlængelse er et af de vigtige spørgsmål hos patienter med ulcerøs proctitis. Tabel 1 viser progressionshastigheder for ulcerøs proctitis. Den rapporterede orale forlængelse hos voksne patienter med ulcerøs proctitis er 17-21% på 5 år, 30-54% på 10 år og 50-52% på 20 år (tabel 1) . Hos pædiatriske patienter er oral progression 10% efter 1 år, 45% efter 5 år og 52% efter 10 år . Progressionshastigheder syntes højere i ulcerativ proctitis med pædiatrisk begyndelse. Et al. rapporterede, at sygdomsudbrud før 25 år var en risikofaktor for oral progression baseret på den multivariate analyse. Andre risikofaktorer for oral progression er aktivering af kronisk sygdom, sygdomsfald og indlæggelse . Oral 5-ASA-behandling er også vigtig for at hæmme forlængelse af ulcerøs proctitis . Langvarige tilfælde af ulcerøs colitis selv i proctitis type kan være i risiko for kræft .

diagnose

kliniske manifestationer af ulcerøs proctitis er øget hyppighed af afføring og hæmatokesi. Imidlertid havde næsten alle patienter normale hæmoglobintitere og lavt betjenbart forhold . Ulcerativ proctitis er defineret som regional betændelse inden for den anal side af recto-sigmoid kolon. For nylig er ulcerativ proctitis ofte blevet diagnosticeret under den sekundære undersøgelse af fækal immunologisk test for screening af kolorektal cancer. Differentiel diagnose er også vigtig. Kronisk strålingsproktitis og / eller proctopati og diversionsproktopati er de mest almindelige former for kronisk proctitis . De bør diagnosticeres på baggrund af den kliniske historie og endoskopiske og histologiske træk. Imidlertid er differentiering af disse sygdomme ofte vanskelig på grund af overlapninger i deres etiologi og sygdomsproces. I et andet aspekt bør patologiske baggrunde, såsom infektion, vaskulær sygdom og resultat af skade eller degeneration, differentieres . Inflammatorisk tarmsygdom uklassificeret (IBDU) skal også betragtes som differentiel diagnose . Mere end 80% af colectomy-tilfælde af IBDU havde ulcerøs colitis-lignende fænotype; imidlertid blev 1-15% af tilfældene i sidste ende diagnosticeret med Crohns sygdom. Anal stenose eller posefejl kan nedsætte patientens livskvalitet. Gastrointestinale og kapselendoskopier er alternative metoder til diagnosticering af IBDU.

behandling

retningslinjer og konsensus

retningslinjer og konsensus er vigtige for at indikere foretrukne tilgange til medicinske problemer i overensstemmelse med beviser og anbefalinger fra eksperter. Her introducerer vi IBD-retningslinjen og konsensus for distal colitis og ulcerøs proctitis. De “Ulcerative colitis praktiske retningslinjer hos voksne” blev offentliggjort af American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee i 2010 (tabel 2) . Denne retningslinje har fire klassificerede anbefalinger baseret på evidensniveauet. Grade A-anbefalinger antyder, at der er et konsistent niveau 1-bevis (randomiserede kontrollerede forsøg), Grade B-anbefalinger indikerer, at evidensniveauet ville være 2 eller 3 (kohorte-eller case-kontrollerede studier), Grade C-anbefalinger er baseret på niveau 4-studier (case series eller kohortestudier af dårlig kvalitet), og grade d-anbefalingerne er baseret på niveau 5-beviser (ekspertudtalelse). I denne retningslinje blev der foreslået anbefalinger for distal colitis. Den ” tredje europæiske evidensbaserede konsensus om diagnose og håndtering af ulcerøs colitis Del 2: nuværende ledelse ” blev offentliggjort i 2017 (tabel 2) . Denne konsensus blev revideret og opdateret for nylige behandlingsmetoder. Denne konsensus blev separat anbefalet til sygdomstype, såsom proctitis, venstre sidet colitis og omfattende colitis. Arbejdsgrupperne foretog en systematisk litteratursøgning. Evidensniveauet i terapeutisk undersøgelse blev klassificeret fra 1 (høj) til 5 (lav), og hver anbefaling blev klassificeret i henhold til Center for evidensbaseret medicin. I henhold til disse retningslinjer og konsensuserklæringer anbefales topiske mesalasinmidler til behandling af ulcerøs proctitis som indledende behandling. Derudover er topiske mesalasinmidler bedre end topisk steroid eller oral mesalasin, fordi suppositorier kan levere lægemiddel effektivt til endetarmen. Kombinationen af orale og topiske aminosalicylater er mere effektiv end at bruge en af dem alene.

fordele ved topisk suppositorium

ulcerativ proctitis behandles bedst i første linje med 5-ASA suppositorier, der målretter mod rektal slimhinde bedre end skum og klyster . I en 4-ugers randomiseret, enkeltblindet undersøgelse, der sammenlignede pH-afhængig oral mesalasin 2,4 g / dag (800 mg tablet taget tre gange om dagen) med rektal mesalasin suppositorium 2.4 g/dag (400 mg suppositorium administreret 3 gange dagligt), kliniske, endoskopiske og histologiske remissionshastigheder var signifikant højere med mesalasin suppositorium end med oral mesalasin . 1 g ved sengetid og 500 mg to gange dagligt var lige så effektive for patienter med ulcerøs proctitis . En gang daglig administration er vigtig for at holde god overholdelse af mesalasin suppositorieterapi. En nylig japansk fase 3 multicenter, randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret, parallelgruppestudie på mesalasin suppositorium (1 g) administreret en gang dagligt afslørede også overlegenheden af mesalasin suppositorium til placebo hos patienter med proctitis med hensyn til remissionshastigheder (83,8 vs. 36,1%) . Signifikant tidlig forsvinden af rektal blødning blev også anerkendt på dag 3 med mesalasin suppositorium. Suppositoriet var også signifikant effektivt end rektal steroid hos patienter med ulcerøs proctitis . Suppositorium er også et nyttigt værktøj til behandling af pædiatrisk ulcerativ proctitis. En daglig sengetidsdosis på 500 mg suppositorium tolereres godt og effektivt hos pædiatriske patienter med ulcerøs proctitis . Imidlertid er alle topiske 5-ASA-formuleringer lige så effektive til behandling af ulcerøs proctitis. I tilfælde af ildfast mod suppositorium bør topiske midler først kombineres (topiske steroider og 5-ASA), inden der skiftes til at være en kombination med oral terapi .

sammenligning af klinisk effektivitet mellem oral og Mesalasin suppositorier hos patienter med ulcerøs Proctitis

i den kliniske situation er oral mesalasin ofte blevet anvendt til patienter med ulcerøs proctitis. Det er ikke klart, om det først skal anvendes til behandling af forværring af ulcerøs proctitis i klinisk praksis. Her introducerede vi intermitterende data fra vores randomiserede prospektive undersøgelse, der sammenlignede yderligere suppositorium med dosisintensivering af oral mesalasin til patienter med ulcerøs proctitis behandlet med vedligeholdelsesdosis oral mesalasin som præsenteret på JGA Scientific Meeting 2016. I alt 35 patienter med mild ulcerøs proctitis, der tog 2, 4 g oral mesalasin dagligt, og som har blodig afføring blev inkluderet. Proktoskopisk undersøgelse blev udført. Patienter blev tilfældigt tildelt suppositorier (1 g/dag) eller oral pH-afhængig mesalasin (3.6 g/dag) gruppe i forholdet 1: 1. Patienterne blev behandlet med suppositorium eller dosisforstærket oralt mesalasin i 2 uger. Det primære endepunkt for forsvindingsforholdet mellem blodig afføring efter 2 ugers behandling var signifikant højere i suppositoriegruppen end i den orale mesalasingruppe (75% (12/16) mod 26% (5/19), p < 0,01). Desuden var et nedsat sygdomsaktivitetsindeks og proctoscopic Score fra baseline signifikant højere i suppositoriegruppen end i den orale mesalasingruppe (data ikke vist). For patienter med ulcerøs proctitis behandlet med en vedligeholdelsesdosis af oral mesalasin.

overholdelse af topisk terapi

ulcerativ proctitis er en idiopatisk og kronisk sygdom. Kontinuerlig god vedhæftning er vigtig for at kontrollere kroniske sygdomme; imidlertid er det vanskeligt at holde god overholdelse af medicin. Overholdelse af topisk terapi i ulcerøs colitis er lav. Med hensyn til 5-ASA-formelforbrug blev mesalasin suppositorier (45%) og orale 5-ASAs (19%) oftest anvendt efterfulgt af kombinationsbehandling (14%), mesalasin-klyster (11%) og rektale steroider (10%) hos patienter med ny debut ulcerøs proctitis . I et IBD-kohortestudie med 800 patienter blev kun 26% patienter med ulcerøs proctitis behandlet med topisk behandling af 5-ASA eller kortikosteroider . Fra disse beviser betragtes lav overholdelse af rektal terapi som en grund til lavt forbrug af rektal formel. For nylig estimerede en prospektiv kohortestudie vedhæftningen af 70 patienter behandlet med rektal mesalasin . I denne rapport blev overholdelse vurderet ved at spore apotekspåfyldninger (medicinbesiddelsesforhold) og patienters samtale. Desuden 55% patienter selvrapporteret lejlighedsvis nonadherence Ved tilmelding. Overraskende nok var 71% af alle forsøgspersoner ikke adherent til deres ordinerede regime (medicinbesiddelsesforhold <0.6) baseret på kriterierne for besiddelse af medicin. Årsagerne til manglende overholdelse var transanal administrationsmåde og travl livsstil.

sikkerhed af topisk suppositorium

topisk anvendt 5-ASA har ikke relevante systemiske bivirkninger. Idiosynkratiske bivirkninger såsom interstitiel nefritis, myocarditis eller pancreatitis er meget sjældne, selv når der anvendes orale og systemiske former for 5-ASA . Virkningerne af 5-ASA er afhængige af koncentrationen i kolonslimhinden . En tidligere rapport viste, at forbruget af aktuelle 5-ASAs var 31.6% sammenlignet med 42,5% for oral 5-ASA . I denne undersøgelse var hyppigheden af bivirkninger hos patienter med topisk eller oralt givet 5-ASA-produkter imidlertid ret lav sammenlignet med dem, der blev behandlet med immunmodulatorer eller anti-TNF alfa-antistoffer (topisk 5-ASA vs. oral 5-ASA vs. topisk steroid vs. immunmodulatorer vs. anti-TNF alfa-antistof, 7,2% vs. 13,1% vs. 4,7% vs. 48,5% vs. 24,0%). Sikkerheden af suppositoriet hos 16 gravide kvinder blev også rapporteret uden tilbagefald under graviditet og 19 vellykkede fuldtidsgraviditeter uden føtale abnormiteter . Det er et FDA klasse B lægemiddel under graviditet, og kun meget lave niveauer af 5-ASA forekommer i modermælk .

konklusion

mange tilfælde af ulcerøs proctitis er i den indledende fase af ulcerøs colitis. Imidlertid forekommer oral forlængelse fra rektalområdet ofte. Topisk terapi, især ved hjælp af mesalasin suppositorier, er førstelinjeterapi til patienter med ulcerøs colitis på grund af deres høje effektivitet og sikkerhed. Suppositorier er effektive til recidiverende patienter med vedligeholdelsesdosis af oral mesalasin. Imidlertid forhindrer lav adhærens af rektal meslasin remission hos patienter med ulcerøs proctitis.

oplysningserklæring

S. K. tjente som taler og modtog honoraria fra AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. de andre forfattere har ingen konkurrerende interesser.