klinisk materiale

Nogle af disse problemer er illustreret i det følgende kliniske materiale. Jeg vil præsentere et tilfælde, hvor timen sluttede, og terapeuten blev efterladt alene; et tilfælde, hvor både patient og terapeut ofte følte sig brugt, forfulgt, eller kontrolleret; og to tilfælde, hvor terapeuten begyndte at udføre de sadomasochistiske, misundelig, og bange elementer i patientens interne objektforhold.

Jeg havde set Miss A. i to år i psykoanalytisk psykoterapi, og i løbet af den tid havde hun positive følelser over for mig, som hun aldrig talte direkte om. Hun ville aldrig frivilligt overføre følelser, men da jeg ville kommentere deres fravær, var hun meget kommende. Hun fortalte mig, at hun følte sig meget sikker, tænkte på mig som altid “på hendes side,” og så mit kontor som et “specielt og vidunderligt tilflugtssted.”Vi forstod dette som en fantasi, hvor jeg var en person, som hun ikke kunne gøre noget forkert med og altid følte sig velkommen. Miss A. ville modstå enhver udforskning af denne ensidige idealiserede overførsel. Derfor følte jeg mig altid mistænksom over for “hvad der ellers” kunne være i gang.

en dag syntes hun usædvanligt ubehagelig og ængstelig. Efter sputtering i et stykke tid, hun forklarede, at hendes ven havde sagt, at i betragtning af hvordan jeg øvede, jeg må være en “Freudian.”Frøken A. følte sig meget usikker og bekymret. Til hende, en Freudian var en, der kun er interesseret i køn og penge. Hun var ikke sikker på, om hun kunne stole på mig mere og var bekymret for, at jeg udsatte hende for “tvivlsomme Freudianske teknikker.”Da jeg foreslog, at vi udforskede hendes pludselige mistillid, forsøgte at forstå, hvordan dette var sket, og se hvad det betød, forsikrede hun mig om, at alt var godt, og jeg havde “ingen grund til at bekymre mig.”Dette blev sagt på en måde, der syntes ildevarslende eller mystisk.

efter timen og i løbet af de næste to dage havde jeg visse vanskeligheder. Jeg følte, at Frøken A. ville tænde mig og slippe af med mig. Jeg følte, at den person, jeg altid kendte og stolede på, pludselig var en modstander. Dr. Jekyll var ved at blive fru Hyde. Da jeg undersøgte disse stærke følelser, begyndte jeg at forstå, hvordan hun havde vendt bordene mod mig. I sin barndom blev Miss A. ofte overladt til at håndtere sin manisk – depressive far, som dramatisk kunne skifte fra venlig “kære gamle far” til en egoistisk eller skræmmende figur. Mens hun ofte havde talt om dette og dets fortsatte manifestationer i sit voksne liv, det havde ikke været en klar del af overførslen indtil nu.

hun var blevet passiv til aktiv ved brug af projektiv identifikation. Hun projicerede de dele af hende, der var bange for at blive misbrugt af en “freudiansk” farobjekt i hendes mentale repræsentation af mig og derefter på mig interpersonelt. Dette blev opnået ved den subtile drillende trussel om “Åh, rolig ikke”, ligesom ulven havde forsikret Lille Rødhætte om ikke at bekymre sig. Jeg følte mig så bange for at blive afvist og angrebet af hende. Heldigvis, Jeg var i stand til at forstå dette som en konkordant modoverførsel5 hvor jeg identificerede mig med hendes sårbare følelser og frygtede hende som det grimme farobjekt. Jeg var i stand til at genvinde min fod inden den næste time. Jeg introducerede disse ideer, og vi var i stand til at udforske dem sammen.

Ogden,6 syntetiserer mange ideer, herunder Bion7 og Rosenfeld, 8 skriver:

Projektiv identifikation . . . er en psykologisk proces, der samtidig er en form for forsvar, et kommunikationsmiddel, en primitiv form for objektforhold og en vej til psykologisk forandring. Som forsvar tjener projektiv identifikation til at skabe en følelse af psykologisk afstand fra uønskede (ofte skræmmende) aspekter af selvet; som en kommunikationsform er projektiv identifikation en proces, hvorved følelser, der er kongruente med ens egen, induceres i en anden person og derved skaber en følelse af at blive forstået af eller være “ved den ene med” den anden person. Som en type objektforhold, projektiv identifikation udgør en måde at være sammen med og forholde sig til et delvist separat objekt, og endelig, som en vej til psykologisk forandring; projektiv identifikation er en proces, hvor følelser som dem, man kæmper med, behandles psykologisk af en anden person og stilles til rådighed for re-internalisering i en ændret form. Hver af disse funktioner med projektiv identifikation udvikler sig i sammenhæng med spædbarnets tidlige forsøg på at opfatte, organisere og styre hans interne og eksterne oplevelse og kommunikere med sit miljø. (s. 362)

med Miss A. kan man se de fleste af ogdens ideer illustreret. Miss A. brugte projektiv identifikation til at forsvare sig mod frygt for sin indre far, at kommunikere hendes affektive tilstande til mig, at forholde sig til mig på en måde, der var parallel med tidlige intrapsykiske forældreforbindelser, og at tilskynde mig til at kæmpe med hendes interne tilstande på en måde, der muligvis gør det muligt for hende at håndtere dem bedre selv.

i dette andet tilfælde fortalte jeg på sadistiske og kontrollerende måder, at patientens projektive identifikationsmekanisme udløste.J. var en 24-årig mand, som domstolene sendte til mig. Han havde begået en række småforbrydelser gennem årene og viste ingen anger. Han begrundede sine handlinger som nødvendigt og følte, at retssystemet “havde det ind for ham.”Mr. J. troede, at dommerne, paroleofficerer og socialarbejdere alle uretfærdigt valgte ham. Jeg så ham i psykoanalytisk psykoterapi en gang om ugen i flere år. Han ville blive paranoid, tro på, at jeg brugte ham og tvang ham til terapi. På det tidspunkt ville han afbryde behandlingen, indtil han vendte tilbage for at opfylde et domstolskrav.

Hvis jeg bad ham om at forpligte sig til en regelmæssig ugentlig time, Mr. J. følte jeg kontrollerede ham. Til gengæld kontrollerede han mig ved at få os til at have en uge-for-uge tidsplan. Jeg bemærkede, at vi var faldet i en rutine, hvor jeg spurgte ham om den næste aftale i slutningen af hver time. Han ville derefter overveje, hvornår han måske kunne komme, som spiste ind i min tid før den næste patient. Jeg begyndte at føle mig kontrolleret, som om han “bare tog sin søde tid.”Jeg blev irriteret og følte mig under hans tommelfinger. Teknisk set følte jeg, at hvis jeg påpegede, hvordan han dvælede i slutningen og erklærede sine mulige motivationer, ville han føle sig anklaget, blive defensiv og gengælde. Så næste gang, jeg spurgte om planlægning i begyndelsen af vores time. Jeg var smerteligt klar over, at jeg vendte bordene mod ham. Da han forsøgte at finde ud af, hvornår han kunne komme ind, blev Mr. J. mere og mere irriteret. Han sagde, at jeg manipulerede ham og stjal hans penge. Han blev paranoid og fortalte mig, at han ikke betalte mig for at diskutere papirarbejde. Da han følte sig mere fanget, blev han verbalt voldelig. Jeg begyndte at føle mig skræmt.

på det tidspunkt fortolkede jeg, at han var bange for, at jeg kontrollerede ham, og han følte, at han ville gøre noget, han ville fortryde, men følte sig ude af stand til at stoppe det. Han sagde, at han følte sig kontrolleret og følte, at han måske forpligtede sig til at se mig, som han senere ville fortryde. Mr. J. sagde, at han ikke kunne lide at lave fejl og var meget omhyggelig med at undgå at gøre et forkert træk. Dette bevægede os i retning af at diskutere hans alt for kritiske superego. Han følte sig hjemsøgt af en superego, der fandt ham mangelfuld og svag. Jeg viste ham, hvordan han gennem projektiv identifikation udskrev denne straffende del af sig selv i sine genstande til lettelse. Alligevel følte han sig hurtigt angrebet og kontrolleret af de nu straffende genstande. Jeg fortalte Mr. J., at han ville have mig til at være hans hjælper, en person, der kunne vise ham vejen ud af hans bekymringer og forvirringer, men at jeg i hans sind hurtigt ændrede mig til en dårlig person, der ville opgive ham og angribe ham. Han slappede af nok til, at vi kunne diskutere hans følelser og tanker lidt mere.

heldigvis var min skuespil øjeblikkelig, og jeg genvandt min fod nok til at kommentere hans bekymringer. Dette førte til et skift i hans normalt defensive holdning. Ikke desto mindre finder jeg mig selv i utallige små sadomasochistiske kat-og-mus-spil med patienten. Vi ser ud til at tage et skridt mod at udforske hans mentale konflikter og et skridt sidelæns til at udføre hans interne fantasier og frygt.

et andet eksempel på patientens brug af projektiv identifikation fandt sted i en time, hvor han følte sig meget forfulgt og værdiløs. Han brugte timen på at fortælle mig, hvordan” systemet ” var imod ham. Han hævdede ,at ” de ” fremsatte utallige beskyldninger, der fik ham til at se ud til at være en reel kriminel. Jeg fortolkede, at han skammede sig over sig selv og ikke kunne vide, hvad han skulle gøre ved det. Han roede sig lidt ned. Resten af timen fortalte han mig, at hans situation ville være sammenlignelig med, at jeg blev beskyldt for at have køn med mindreårige og den ydmygelse, jeg ville føle ved at blive falsk anklaget.

i slutningen af timen gik han ud af døren og sagde: “pas nu på de mindreårige!”Jeg følte, at han forsøgte at bruge projektiv identifikation til at udlede sin skam i mig for at undslippe hans angst. Jeg fortalte ham, ” du prøver at dele din skam med mig, så jeg vil vide, hvordan du har lyst.”Selvom hans projektive identifikationsindsats også var defensiv, valgte jeg at fortolke den kommunikative funktion.

Grotsteins 9 bidrag vedrørende projektiv identifikation specificerer de flere mål, de samtidig forekommende tilstande af selv-og objektdifferentiering / fusion og de intrapsykiske såvel som interpersonelle aspekter af projektiv identifikation. Grotsteins ide om egoets udledning af uønskede aspekter af sig selv i et objekt er tæt på, hvad min patient syntes at gøre med mig i overførslen. Han forsøgte at sprænge de giftige dele af hans kontrollerende indre genstande ved at projicere dem ind i mig. Derefter identificerede han sig med mig gennem de mere kontrollerede, besejrede og rasende dele af sig selv, der følte sig nægtet adgang til mine følelsesmæssige forsyninger. Med hensyn til indstilling af tidsplanen med Mr. J. blev disse roller skiftet. Min supplerende modoverførsel blev til en konkordant. Med andre ord, jeg begyndte at føle, at jeg blev gjort til at være den forfølgende far. Dette skiftede til min følelse af offer, hvilket fik mig til at vende bordene på ham og ofre ham tilbage.

i et kort papir leveret i 1949 fastholdt Heimann10, at

analytikerens modoverførsel er ikke kun en del af det analytiske forhold, men det er patientens skabelse, det er en del af patientens personlighed. De følelser, der vækkes hos analytikeren, vil være af værdi for hans patient, hvis de bruges som endnu en kilde til indsigt i patientens ubevidste konflikter og forsvar; og når disse fortolkes og gennemarbejdes, inkluderer de efterfølgende ændringer i patientens ego styrkelsen af hans virkelighedsfølelse, så han ser sin analytiker som et menneske, ikke en gud eller dæmon, og det “menneskelige” forhold i den analytiske situation følger uden analytikerens anvendelse af ekstraanalytiske midler. (PP. 77-78)

som Heimann bemærker, forsøger terapeuten løbende at forstå, hvordan de følelser, patienten vekker i ham eller hende, kan være af værdi for behandlingen. I tilfælde af min patient Miss A. lykkedes det mig at få en sådan forståelse. I tilfælde af Mr. J. gik jeg frem og tilbage mellem at fortolke den projektive identifikationsproces og kaste hans kampe tilbage på ham for at få lindring fra hans ubevidste og interpersonelle pres.

som Sandler11 har præciseret, terapeuten er altid involveret i en slags handling, der bedst forstås som et specifikt mål for “rolleresponsivitet.”Projektiv identifikation er den mest basale mentale mekanisme, der inviterer til en sådan dynamik. Terapeuten tjener en indeholdende og oversættelsesfunktion i den projektive identifikationsproces—uanset om patienten stadig er i behandling eller ej. Måske er det bedst at sige, at hverken patient eller terapeut nogensinde er ude af behandling.

Miss B. fortalte mig, i den første time, en fortælling om dating en mand, der ikke kunne forpligte sig til hende og var “uønsket.”Miss B. portrætterede sig selv som solidt interesseret i ham og klar over, hvad hun ønskede: en forpligtelse. Da jeg introducerede ideen om en regelmæssig aftaletime og muligheden for flere ugentlige besøg, hun følte straks, at det var noget, hun ville finde “overvældende,” “alt for meget,” og noget, hun “umuligt kunne forpligte sig til.”Vi syntes pludselig at komme ind i en debat og en slæbebåd. Jeg forsøgte at bruge logik og forklarede, at jeg havde brug for at se hende regelmæssigt og mindst en gang om ugen, så jeg måske kunne hjælpe hende. Hun reagerede ved at blive mere ængstelig og gentog, at hun ikke kunne forpligte sig til noget lige nu, og at engagement bare “ikke var hendes stil.”

kastet af denne pludselige kontakt i, hvordan hun præsenterede sig selv, var jeg ikke i stand til at fortolke hendes fremskrivning af sin egen frygt for engagement i den” dato”, hun nu følte, at hun havde med mig. Vi forlod det, at vi ville mødes igen, men det var klart, at hun nu var ansvarlig, med aftaler, der sker “når som helst” og “måske højst en gang om ugen.”Dette var meget ligesom den igangværende dynamik med Mr. J. og hans modvilje mod at forpligte sig til regelmæssige timer. De underliggende fantasier var imidlertid forskellige. Jeg følte, at hvis jeg havde lavet specifikke fortolkninger om denne frygt for engagement, ville Miss B. ikke have været i stand til at tage dem ind. Jeg følte, at hun ville have taget dem som et mere konkret pres for at underkaste mig. Faktisk er det senere, hvad nogle af hendes frygt viste sig at være.

hvad jeg sagde til Miss B. var: “du er bange for et engagement med mig, hvilket kan være en anelse om nogle af dine vanskeligheder. Lad os tage det op næste gang.”Da vi sluttede, bemærkede jeg, at jeg var gået over med 10 minutter. Det føltes som om vi var blevet for tæt på et niveau og ikke tæt nok på et andet. Det advarede mig om sløring af grænser, der så ofte produceres med projektive identifikationsmekanismer.

Når jeg ser tilbage på sessionen, tror jeg, at jeg vedtog det kvælende, kontrollerende objekt ved at fortælle Miss B. at jeg havde brug for tid til at behandle hende. Pick3 skriver:

påstanden om, at analytikeren ikke påvirkes af disse oplevelser, er både falsk og vil formidle til patienten, at hans situation, smerte og adfærd følelsesmæssigt ignoreres af analytikeren. at hvis vi holder følelser ude, er vi i fare for at holde den kærlighed, der mildner hadet, ude, så den såkaldte forfølgelse af sandhed styres af had. Det, der fremstår som lidenskabsløst, kan indeholde mordet på kærlighed og bekymring. (p. 165)

Jeg vil tilføje, at ved at ignorere modoverførslen ville vi ikke kun afbøde kærligheden, men også benægte den aggression, smerte og forvirring, vi føler, der er projiceret ind i os. Med Miss B. følte jeg trangen til at forfølge hende og overbevise hende om vigtigheden af flere besøg. Jeg tvang hende til at forpligte sig og underkaste sig et forhold til mig. Dette var en skuespil fra min side baseret på hendes fremskrivninger af en grådig, trængende, og kraftig del af sig selv. Hun sidet derefter med den del af sig selv, der følte offer, domineret, og manipuleret. Først i løbet af mange måneders behandling kom oplysningerne om disse følelser og fantasier frem, og en gennemgang begyndte.

Miss M. var en patient, der kom i behandling for at få hjælp til jobproblemer. Hun følte, at hun altid arbejdede ekstremt hårdt for andre, men blev aldrig anerkendt for sin indsats. Faktisk følte hun, at andre udnyttede hendes generøse natur og stablet på mere arbejde på grund af det. Efter de første par timers behandling, mit indtryk var, at hun relaterede til sine genstande, inklusive mig selv, på en masochistisk måde, der var baseret på frygt og tæt styret raseri.

patientens far havde forladt familien, da hun var spædbarn, og hendes mor syntes at samle og kassere kærester efter ønske. Hun behandlede folk, som om de var ofres. Miss M. fortalte mig, at hun “fik beskeden” tidligt for at være god eller risikere sin mors totale afvisning.

efter at patientens sundhedsforsikring løb ud, begyndte vi at diskutere, hvilket gebyr hun havde råd til. Hun sagde, at hun ville” bare vide”, hvad mit gebyr var, og hvis hun ikke kunne betale det, ville hun stoppe med at deltage. Da jeg fortalte hende, var mit gebyr noget omsætteligt afhængigt af hendes indkomst og hvor ofte hun deltog, hun blev anspændt og tavs. Jo mere vi forsøgte at diskutere gebyret, jo større voksede hendes angst. Jeg spurgte hende, hvad hun gerne vil betale, baseret på hendes nuværende indkomst. Hun sved synligt og sprang op og krævede at kende mit gebyr, så hun kunne beslutte at blive i rummet eller forlade for godt, fordi hun ikke havde råd til det. Jeg fortolkede, at hun følte sig meget bekymret for at skade mig, hvis hun afslørede sine egne tanker og ønsker om sagen. Jeg tilføjede, at hun var bekymret for, at hun kunne skabe problemer mellem os. Hun begyndte at græde og sagde: “ja. Jeg tror også, du ville slippe af med mig, hvis jeg åbnede min mund!”

dette var begyndelsen på en kompleks og rig terapeutisk proces. Vi udforskede gradvist hendes frygt for, at jeg var som hendes mor og muligvis afviste hende for, hvad Miss M. følte sig uacceptable aggressive behov og giftige tanker. I overførslen, hun projicerede sin let-at-flæse, afvise-mor en del af sig selv ind i mig, og hun sidet med den truede-lille-pige del af sig selv. I den tidlige time havde jeg oplevet en supplerende modoverførsel11, hvor jeg begyndte at udføre nogle af egenskaberne ved hendes indre objekter. Jeg følte, at hun var ivrig efter gebyrindstillingen, men jeg fortsatte med at pløje videre med det på en noget sadistisk og stædig måde, næsten tvinger hende til at have en mening. På disse måder, jeg skubbede hende ind på et sted, der føltes farligt og helt sikkert ville føre til smerte for nogen. Hendes fantasi om sin egen destruktivitet, som ville skubbe mig til at afvise og angribe, skulle blive kendt senere i analysen. Imidlertid, denne projektive identifikation og modoverførsel, der optrådte, hjalp os med at begynde at se hendes frygt for mig som en afvisende forfølger.

det var vigtigt at savne M. ‘ S følelse af intern sikkerhed, at hun holder mig matchet med sine fantasier. Selvom dette betød, at jeg var en angribende eller ikke-forstående figur, det var bedre end at møde smerten ved ikke at have et omsorgsfuldt objekt. Følelsen af tab ville være overvældende. Med hensyn til patienter, der forsøger at holde analytikeren matchet med deres interne forventninger, skriver Feldman12:

manglen på denne identitet mellem intern og ekstern virkelighed kan ikke kun vække misundelse eller tvivl om objektets modtagelighed, men skabe et alarmerende rum, hvor tanke og ny viden og forståelse kan finde sted, men som patienter finder utålelige. (s. 232)