diskussion

den optimale biopsiteknik til evaluering af mistænkelige kutane læsioner skal være let og hurtig at udføre (for at lette liberal anvendelse), være forbundet med minimal sygelighed, tillade nøjagtig iscenesættelse af læsioner, der viser sig at være ondartede, og ikke kompromittere langsigtede onkologiske resultater for læsioner, der er bestemt til at være ondartede. I mange år har det kirurgiske samfund slået til lyd for biopsi i fuld tykkelse eller udskæring som den optimale metode til evaluering af kutane læsioner, der menes at være i overensstemmelse med malignt melanom. Barberingsbiopsier er generelt hurtigere og lettere at udføre, men er blevet kritiseret af nogle for ikke at give nøjagtig t-trins information og derved kompromittere behandlingsplanlægningen.9,10

flere tidligere offentliggjorte undersøgelser evaluerede virkningen af biopsi type på resultater i malignt melanom. De fleste af disse undersøgelser viste, at tilbagefaldshastigheder, sygdomsfri overlevelse og samlet overlevelse ser ud til at være ens, uafhængig af biopsieteknik.11-14 denne undersøgelse blev udført for at bestemme virkningen af barberingsbiopsi på den indledende iscenesættelse af melanom og dens indvirkning på den endelige behandlingsplanlægning.

der er mange fordele og ulemper ved hver type biopsi, der bruges til at diagnosticere en mistænkelig læsion. Det er klart, at ekscisionsbiopsi, som guldstandarden, sikrer, at hele den mistænkelige læsion fjernes i et elliptisk snit med en smal margin på groft normal hud. Dette indebærer en kirurgisk procedure under lokalbedøvelse og suturering af såret lukket, hvilket kan være tidskrævende på kontoret for en travl praksis. Fordelen ved en sådan tilgang er, at hele læsionen indsendes til patologisk gennemgang, hvilket eliminerer risikoen for fejldiagnose fra delvis prøveudtagning.

nogle mener imidlertid, at der er en øget risiko for en falsk negativ SLNB efter en ekscisionsbiopsi på grund af det faktum, at dræningsmønstre er blevet forstyrret, hvilket fører til en potentiel stigning i antallet af regionale knudebassiner, som den lymfatiske kortlægning vil identificere, samt en stigning i antallet af sentinel lymfeknuder, der er identificeret ved SLNB.15 Gannon og kolleger15 offentliggjorde resultater af en retrospektiv gennemgang af 104 patienter, der havde afsnitskirurgi (enten afsnitsbiopsi eller brede udskæringer som endelig Terapi) og derefter forsinket lymfatisk kortlægning og SLNB. De viste, at SLNB var vellykket i 99% (103 af 104) af patienterne, og satsen for sentinel node positivitet var 18%. Ved en median opfølgning på 51 måneder var der ingen gentagelser eller falske negative Slnb ‘ er i noget lymfeknudebassin i studiekohorten. Ekscisionsbiopsier er også større end barberings – eller stansebiopsier, og når der er behov for en endelig bred udskæringskirurgi efter en diagnose af melanom med 1 til 2 cm margener, eksisterer potentialet for større snit og hudtransplantation teoretisk, især hvis ekstremitetslæsioner er midlertidigt biopsieret, og snittet foretages vinkelret på en ekstremitetsakse. Nogle har antydet, at ekscisionsbiopsier kan være unødigt aggressive for mistænkelige kutane læsioner, der i sidste ende viser sig at være godartede.16

Punchbiopsi bruges stadig meget almindeligt i den indledende vurdering af mistænkelige kutane læsioner, selv dem, der mistænkes for at være melanom.17,18 Punch biopsier er dog begrænset i diameter, med de største punch biopsi værktøjer til rådighed på de fleste praksis er 6 til 8 mm. Disse er nemme at udføre under lokalbedøvelse, men kræver typisk simpel suturlukning. Den primære fordel er potentialet til at give nøjagtig t-trins information, fordi en korrekt udført punchbiopsi, som normalt strækker sig til subkutant fedt, omfatter typisk basen af alle undtagen de dybeste primære tumorer. Den største ulempe ved en punchbiopsi er imidlertid, at den muligvis ikke omfatter hele periferien af læsionen, hvilket forhindrer patologen i at være i stand til at vurdere nøglepatologiske træk såsom symmetri, samlet størrelse og omskrivning. Denne delvise prøveudtagning kan føre til fejldiagnose, en langt mere alvorlig fejl end unøjagtig t-iscenesættelse. Også i læsioner med meget stor diameter, der kun er delvist udtaget, er der et potentiale for unøjagtig rapportering af dybde (hvis andre områder af den pigmenterede læsion efterlades in situ og har en tykkere Breslav dybde).5,10,19,20 Karimipour og associates18 rapporterede, at tidligere incisional eller punch biopsier af melanom var forbundet med upstaging hos 21% af patienterne på tidspunktet for endelig udskæring. En anden ulempe ved punchbiopsi er behovet for suturering og den tid, der kræves for at gøre det, især hos patienter, der kræver biopsi af flere mistænkelige læsioner.

Barberbiopsi er en hurtig og nem procedure, der kan udføres på kontoret under lokalbedøvelse. En korrekt udført dyb kammusling barberingsbiopsi kan være meget nøjagtig ved prøveudtagning af et melanom og bestemmelse af læsionens sande dybde.11,12 De største ulemper ved en barberingsbiopsi er kosmetiske (mangel på sutureret lukning kan resultere i deprimeret, hypo – eller hyperpigmenteret ardannelse) og potentialet for, at læsionen delvist udtages, hvis dens base transekteres. I denne serie blev der fundet en positiv dyb margin hos 37% af alle patienter, men kun hos 21.8% af patienterne mistænkes for at have melanom før diagnostisk barberingsbiopsi. Dette svarer til frekvensen af positive dybe margener på barberingsbiopsi (22%) rapporteret af Stell og kolleger.21 denne signifikante grad af dyb margin involvering kan føre til unøjagtig Breslav tykkelse og unøjagtig T-iscenesættelse i en undergruppe af patienter.

der er adskillige retrospektive rapporter i litteraturen om diagnostisk nøjagtighed af overfladiske og dybe barberingsbiopsier såvel som stempelbiopsier.4,5,13,14,22-24 ng og kolleger4 rapporterede øgede odds for fejldiagnosticering af melanomer med punch (odds ratio 16.6, 95% CI 10 til 27, p < 0,001) og barberingsbiopsier (eller 2,6, 95% CI 1,2 til 5,7, p = 0,02) sammenlignet med ekscisionsbiopsi og en øget odds for mikrostaging unøjagtighed ved slag (eller 5,1, 95% CI 3,4 til 7,6, p < 0, 001) og barberingsbiopsier (eller 2, 3, 95% CI 1, 5 til 3, 6, p < 0, 001) blev sammenlignet med ekscisionsbiopsier.

andre små serierapporter har konkluderet, at dybbarberingsbiopsier er nøjagtige til bestemmelse af diagnose og mikrostaging melanom sammenlignet med den endelige diagnose ved bred udskæring. Ng og associates5 analyserede retrospektivt 145 tilfælde af melanom diagnosticeret ved barbering og stansebiopsier og fandt ud af, at barberingsbiopsi var nøjagtig til bestemmelse af korrekt T-trin i 93%, og at barbering var mere nøjagtig end stansbiopsi (80%). Moore og medforfattere,24 i en serie på 139 patienter, der oprindeligt blev diagnosticeret ved barbering, rapporterede, at kun 5% af patienterne krævede yderligere operativ behandling efter den indledende brede udskæring.

to nylige artikler behandlede spørgsmålet om, hvorvidt sygdomsfri overlevelse og samlet overlevelse påvirkes af biopsimetode i melanom.12,13 I en 2007-serie på 471 patienter, der gennemgik en endelig operation for fase i eller II melanom, hvoraf nogle havde ufuldstændig eller delvis biopsi, konkluderede Molenkamp og kolleger12, at hverken den diagnostiske metode eller tilstedeværelsen af resterende tumorceller i prøven ved endelig bred udskæring påvirkede sygdomsfri og samlet overlevelse hos melanompatienter. Tilsvarende rapporterede Martin og associates13 om 2.164 patienter, der gennemgik præ-henvisningsbiopsi af melanom enten ved hjælp af ekscisional (n = 1.130), incisional (n = 281) eller barbering (n = 354) teknikker. De konkluderede, at sentinel lymfeknude positivitetsrater ikke var statistisk forskellige (henholdsvis 19,5%, 20,6% og 18,9%) afhængigt af biopsimetoden, og der var heller ikke forskel i de lokale tilbagefaldshastigheder, sygdomsfri overlevelse eller samlet overlevelse. Bong og kolleger14 rapporterede om 265 patienter, der gennemgik incisional biopsi til diagnose af melanom inden endelig operation. Disse patienter blev efterfølgende matchet med 496 efterfølgende patienter, der havde ekscisionsbiopsier til diagnose. Der blev ikke observeret nogen forskelle mellem grupper med hensyn til tilbagefaldshastigheder (p = 0.30) eller melanomspecifik overlevelse (p = 0, 34). Tabel 3 opsummerer den seneste serie, der undersøger brugen af afsnits -, snit-og barberingsbiopsier og deres indvirkning (hvis rapporteret) på diagnostisk nøjagtighed, mikrostaging, lokal gentagelse og sygdomsfri og samlet overlevelse.

samlet set antyder dataene, at barbering, slag eller snitbiopsier, der delvist kan prøve læsionen, ikke ser ud til at have en signifikant indflydelse på tilbagefald, sygdomsspecifik eller samlet overlevelsesrate (tabel 2). Derfor, selvom der kan være en delvis prøveudtagning af læsionerne set med barbering og snitbiopsier, potentialet for diagnostisk og T-trins mikrostaging unøjagtighed ser ikke ud til at resultere i ugunstige langsigtede resultater.

denne serie understøtter denne konklusion, skønt den samlede opfølgning er kort (median 12 måneder), og forsøgspersonerne er patienter med “lavere risiko” med tyndere melanomer (gennemsnitlig Breslav startdybde på 0,73 mm). I vores serie blev kun 3% af patienterne upstaged på bred lokal udskæring efter barberingsbiopsi. Vi kan ikke kommentere den diagnostiske nøjagtighed, fordi den samlede nævner af barberingsbiopsier udført for at diagnosticere 600 på hinanden følgende melanomer ved denne teknik alene ikke er kendt.