Inguinal microsurgical approach

Inguinal approach er modifikationen af teknikken beskrevet af Ivanissevich og Gregorini i 1918. Den inguinale tilgang involverer et 3-5 cm snit over inguinalkanalen, åbningen af den ydre skrå aponeurose og levering af spermatisk ledning. Ledningen er forhøjet, og eventuelle eksterne spermatiske vener, der løber parallelt med spermatisk ledning eller perforerer gulvet i inguinalkanalen, identificeres og ligeres. Alle interne spermatiske vener identificeres og dissekeres under mikroskopi og ligeres derefter med suturer eller kirurgiske klip. Vas deferens, vasalkar, testikelarterie (eller arterier) og så mange lymfatiske kanaler som muligt bevares. Postoperativt er testikulær venøs tilbagevenden via vasalvenerne, der dræner ind i det indre pudendalsystem og normalt har kompetente ventiler.4

sammenlignet med inguinal tilgang er brugen af subinguinal tilgang forbundet med et større antal interne spermatiske vener og arterier, der kræver opmærksomhed. Hopps og kolleger5 bekræftede denne mikroanatomi variation og dens indvirkning på den kirurgiske teknik. Det primære grenpunkt for testikelarterien forekom oftest under dets forløb gennem inguinalkanalen. Interne spermatiske arterier på subinguinal niveau var mere end 3 gange så sandsynlige at være omgivet af et tæt netværk af klæbende vener, end når de blev identificeret på inguinal niveau. Samlet set antyder disse data, at mikroskopisk dissektion er vanskeligere med et subinguinalt snit. Tilsvarende kan identifikation af testikelarteriepulsation være vanskelig i den subinguinale tilgang på grund af arteriel kompression ved kanten af den ydre ring mod forhøjet ledning sammenlignet med når den ydre skrå aponeurose åbnes.6 Arterieidentifikation er afgørende for enhver patient, og endnu mere hos børn eller præpubertale unge, hvor arterien er meget lille, og systemisk blodtryk er lavt. Inguinal tilgang bør også være det første valg hos mænd med en ensom testis, hvor bevarelse af arterien er kritisk.6

levering af testiklerne til direkte visuel adgang til alle mulige veje til testikulær venøs dræning (scrotal eller gubernacular collaterals) eller til samtidig diagnostisk testikulær biopsi er mulig gennem en lille inguinal incision4; andre fandt imidlertid, at varicocelectomy uden testikelafgivelse har lige eller større gavnlige virkninger på sædparametre uden at påvirke varicocele-tilbagefaldshastigheder eller graviditetsrater efter varicocelectomy.7

Der er få undersøgelser, der sammenligner hoved til hoved de 2 åbne tilgange ved hjælp af mikrokirurgisk teknik. En gruppe forskere fra Italy8 sammenlignede de intraoperative resultater af inguinal versus subinguinal varicocelectomy ved hjælp af en forstørrelsesglas under lokalbedøvelse. Den inguinale tilgang til spermatisk ledning viste en tendens mod en lettere bevarelse af arterien og en reduceret forekomst af tilbagefald, mens postoperativ smerte var signifikant lavere i subinguinalgruppen. Orhan og kolleger9 evaluerede retrospektivt 82 mikrokirurgiske inguinale varicocelectomies og 65 subinguinale tilfælde. Der var ingen signifikant forskel mellem de 2 grupper i operativ tid, sædforbedring eller graviditetsrate, skønt antallet af vener og arterier var højere i den subinguinale gruppe.

endelig har åben mikrokirurgisk varicocelektomi en lavere tilbagefaldshastighed og færre komplikationer sammenlignet med laparoskopisk varicocelektomi eller retroperitoneal højåben ligering.10-12

Som konklusion er inguinal varicocelectomy den oprindelige tilgang og den standard, som andre skal sammenlignes med. Bortset fra i begrænsede situationer, såsom tidligere inguinal kirurgi eller markeret fedme, der forhindrer dissektion, bør mikrokirurgisk inguinal varicocelektomi være den valgte behandling.