diskussion

vores undersøgelse viste betydelig variation i kræfter og frekvenser genereret af brystvibrationer anvendt af fysioterapeuter. Et par fysioterapeuter udførte faktisk brystrystning, på trods af at de blev bedt om at udføre vibrationer, og blev overrasket, da de fik resultaterne, fordi de troede, at de havde udført brystvibrationer. Resultaterne viser, at målinger foretaget ved hjælp af soklen kan gentages, da der ikke blev fundet nogen signifikant forskel. Dette var tydeligt selv med brystrystning, da en af fysioterapeuterne tilfældigt valgte at gentage testen udført ryster under alle tre testbetingelser under undersøgelsen såvel som under repeterbarhedsundersøgelsen.

undersøgelser har rapporteret,at frekvensen for brystvibration og brystrystning er henholdsvis 12-16 HS6,7 og 2-6 HS,6,7, 9. Nogle hævder, at vibrationer ryster brystet (12-16 HS).10 fordi der er gjort lidt arbejde med virkningerne af fine eller grove svingninger, har fysioterapeuter en tendens til at tilpasse deres teknikker til det, de finder mest nyttigt klinisk.1 Nogle har beskrevet brystrystning som en grovere bevægelse, hvor brystvæggen er rytmisk komprimeret, og brystvibrationer som en fin svingning af hænderne rettet indad mod brystet.11 forskellen mellem de to teknikker ser ud til at være uklar, hvilket kan forklare, hvorfor nogle få fysioterapeuter opfattede deres teknik til brystrystning som brystvibration.

den gennemsnitlige vibrationsfrekvens anvendt i denne undersøgelse for alle tre tilstande (se tabel 1) var i overensstemmelse med den i en anden undersøgelse ved hjælp af en lignende eksperimentel opsætning, men med mere erfarne fysioterapeuter.5 både denne undersøgelse og vores viste de gennemsnitlige frekvenser af vibrationer lavere end i andre undersøgelser med registrerede frekvenser på 10 til 16 HS.6,7,9 de syv fysioterapeuter i vores undersøgelse, der udførte ryster i stedet for vibrationer (i mindst en af de tre betingelser) anvendte frekvenser uden for dem,der blev demonstreret i tidligere litteratur på 6,3 HS9 og 2 HS6, 7 (Se tabel 1). Disse undersøgelser evaluerede vibrationer, ryster, eller begge teknikker, udført på en sort bedøvelsespose6 eller på intuberet og ventileret får;9 en undersøgelse angav ikke den anvendte målemetode.7 Det er ikke klart, hvorfor disse undersøgelser viste forskelle i frekvenserne af vibrationer eller rystelser. I en række forsøg på hunde, der modtog højfrekvent brystvægskompression (en modificeret dobbelt blodtryksmanchet,der hurtigt svingede med et stempel), viste 4 frekvenser på 5-17 HS en forbedring af luftrøret og perifere slim clearance, der toppede ved 13 hs. 3 HS viste imidlertid ingen forbedring af slim clearance i disse forsøg.4 baseret på disse resultater kunne frekvenser anvendt under vibrationer og rystelser i vores undersøgelse have været effektive i slim clearance.

en tidligere undersøgelse viste, at fysioterapeuter med større klinisk erfaring udførte vibrationer med en lavere frekvens end fysioterapeuter med mindre erfaring9 og foreslog, at de mere erfarne fysioterapeuter kan have ændret frekvensen, så den passer til deres patienter. Vores undersøgelse viste ingen forskel i vibrationsfrekvens mellem kardiopulmonale fysioterapeuter og praktiserende fysioterapeuter. Imidlertid havde kvindelige fysioterapeuter en signifikant højere frekvens, når brystvibrationer blev påført direkte over kroppen, men ikke når det blev påført gennem et lag ark eller håndklæde. Årsagen til disse forskelle er uklar; de kan have været på grund af en fejl som følge af de små gruppestørrelser af både kardiopulmonale og mandlige fysioterapeuter.

den maksimale gennemsnitlige lodrette kraft for hele gruppen ser ud til at være høj under alle tre forhold, dels fordi nogle fysioterapeuter udførte rystelser snarere end vibrationer (se tabel 2). Som forventet var der en signifikant forskel i den påførte kraft, som var højere for brystrystning end for brystvibrationer under alle tre forhold. Tre fysioterapeuter anvendte konsekvent ryster under alle tre forhold. Faktisk genererede en kvindelig fysioterapeut den højeste lodrette kraft (543, 8 N) under omrystning. Denne deltagers laveste kraft, der blev påført under omrystning, var 394 N.

den forrige undersøgelse ved hjælp af den samme sokkel med mere erfarne fysioterapeuter målte en topkraft på 137 n under brystvibrationer.5 de høje kræfter, der er registreret i vores undersøgelse, kan have været på grund af flere faktorer. Hovedfaktoren var forskellene i BMI for “patienterne” i de to undersøgelser (33 kg/m2 i vores undersøgelse vs. 22 kg/m2 i den foregående undersøgelse). På grund af den frivillige høje BMI i vores undersøgelse hævdede fysioterapeuterne, at en højere kraft var nødvendig for at overføre energibølgerne til luftvejene. En anden mulig forklaring er, at fysioterapeuterne måske har lænet sig ned på den frivillige, når de anvender vibrationer eller ryster, da de ikke fik lov til at læne sig på soklen. Denne komponent af metoden er uklar i den tidligere undersøgelse, der brugte en lignende sokkel.5

en anden faktor er, at fordi vores data blev indsamlet nær slutningen af dagen, kan den høje lodrette kraft være opstået fra fysioterapeuter, der læner sig på frivillige for at spare energi, mens de udfører vibrationer. Da en højere kraft påføres ved at læne sig på en patient, kan dette have resulteret i, at nogle fysioterapeuter konsekvent anvender ryster under alle tre forhold. I kliniske situationer læner fysioterapeuter sig på sengen for at komme tættere på patienten. Denne fejlkilde blev sandsynligvis minimeret ved at lade fysioterapeuterne i vores undersøgelse justere soklens højde og ved at placere den frivillige “patient” så tæt som muligt på kanten af soklen.

en tredje faktor er, at alle undtagen tre fysioterapeuter hævdede, at de havde brug for at lægge hænderne på frivilliges bryst i inspirationsfasen for at føle den næste udåndingsfase, som et resultat af hvilket de utilsigtet kan have anvendt en vis kraft på frivilliges bryst. Dette kan have bidraget til den positive kraft, som nogle fysioterapeuter har givet frivillige i den inspirerende fase og til de høje kræfter, der genereres under denne undersøgelse, især under omrystning (se figur 2).

en høj kraft kan potentielt forårsage skade på en skrøbelig eller ældre patient; en høj top lodret kraft kan også være ubehagelig for patienten, især mod slutningen af udløbet. Ribbenfrakturer rapporteres sjældent fra at modtage rystelser eller vibrationer, og der er ingen offentliggjort forskning, der har undersøgt den kraft, der kræves for at bryde en human ribbe. Der er dog stadig en potentiel fare ved anvendelse af sådanne teknikker. “Overtryk” i den inspirerende fase kan forårsage ubehag for patienter med begrænset ribcage-bevægelse og kan hindre udåndingsstrøm.

der var ingen signifikant forskel i de kræfter, der blev genereret under vibrationer mellem kardiopulmonale og praktiserende fysioterapeuter under de tre testede tilstande eller mellem mandlige og kvindelige fysioterapeuter. Tilfældig fejl kan have bidraget på grund af de små gruppestørrelser af mandlige og kardiopulmonale fysioterapeuter.

selvom frekvensen af vibrationer i vores undersøgelse var i overensstemmelse med den,der blev fundet i undersøgelsen, der involverede mere erfarne fysioterapeuter, 5 den anvendte kraft var højere end i den foregående undersøgelse. Det kunne have været interessant at evaluere de relative kræfter, som fysioterapeuter anvendte i vores undersøgelse, hvis frivilliges BMI havde lignet patientens i den foregående undersøgelse. Fordi vores undersøgelse kun undersøgte vibrationsteknikken som anvendt af fysioterapeuter og ikke udåndingsstrømmen, er det ikke klart, om anvendelse af højere kræfter på patienter med højere BMI forbedrer udåndingsstrømmen. Når der anvendes højere kræfter, kan fysioterapeuter finde det lettere at udføre grovere bevægelser af rystende type snarere end fine oscillerende bevægelser. Dette kan have ført til, at et par fysioterapeuter i vores undersøgelse anvendte ryster i stedet for vibrationer, hvilket ikke forekom i den forrige undersøgelse.5 derudover kan de forskellige niveauer af erfaring fra fysioterapeuterne i vores undersøgelse (fra 6 måneder til 5 år) have frembragt de store variationer i standardafvigelserne for den anvendte kraft sammenlignet med den tidligere undersøgelse. Det er meget vanskeligt at se forskellen mellem brystvibration og brystrystning uden grafisk feedback, som i denne undersøgelse. Disse fysioterapeuter har måske lært at udføre brystvibrationer svarende til brystrystningsteknikken og opfattede således deres teknik som vibrationer. Denne undersøgelse viste, at der er flere uoverensstemmelser i teknikken til brystvibration, og at hver fysioterapeut kan ændre teknikken afhængigt af hans eller hendes erfaring og på BMI hos patienter. Resultaterne er således uklare med hensyn til effektiviteten af hver fysioterapeut ‘ s teknik til forbedring af udåndingsstrømmen.

vores data giver en reference til brug af mediale, laterale, caudad og cephaladstyrker. Disse kræfter sammen med den lodrette kraft producerer en kombineret kraft, der potentielt kan hjælpe ekspiratorisk strømning og mobilisering af sekretioner. Yderligere undersøgelse er nødvendig for at undersøge det optimale interval, størrelse og kombination af disse kræfter og deres virkninger på ekspiratorisk strømning under forskellige sygdomsbetingelser. Det er også vigtigt at undersøge patienter med forskellige BMI ‘ er for at evaluere påvirkningen af kraften og frekvensen af vibrationer på resultatmål såsom ekspiratorisk strømning.

brug af håndklæde kan påvirke fysioterapeutens fornemmelse. Brug af tykt håndklæde anbefales ikke til vibrationer eller rystelser, da produktionen af energibølger kan mindskes. Tidligere undersøgelser med brug af humane frivillige har ikke tilstrækkeligt rapporteret de betingelser, under hvilke vibrationer blev anvendt.5-7 undersøgelsen med får anvendte imidlertid brystvibrationer direkte på huden.9 Dette gøres næppe nogensinde i klinisk praksis, da vibrationer normalt påføres over patientens tøj.

vores resultater viste ingen forskelle i teknikkernes kræfter eller frekvenser, når de blev anvendt på tværs af de tre betingelser. Den frivillige “patient” rapporterede imidlertid, at han følte sig mere komfortabel, når teknikkerne blev anvendt over et håndklæde. Et håndklæde kan derfor anbefales, når du udfører vibrationer eller ryster, da kræfterne og frekvenserne ikke blev ændret ved tilsætning af håndklædet. Spørgsmålet er dog stadig, om håndklædet kan påvirke transmission af bølger til luftvejene. Fordi vores undersøgelse kun målte de anvendte eksterne kræfter, kan det ikke antages, at den samme mængde kraft ville blive overført til luftvejene. Måske skal der udvikles en brystmodel for at simulere brystkassen, så de transmitterede bølger kan måles.

hovedbegrænsningen af denne undersøgelse er, at vibrationer blev anvendt på en sund voksen med normal lungefunktion; resultaterne kan således ikke generaliseres til en patientpopulation. Frekvens og kraft kan variere med variabler såsom en patients BMI eller ændret lungeoverensstemmelse som følge af lungepatologi. Derudover blev vibrationer kun anvendt i 10 sekunder; det er ikke klart, om der ville være en reduktion i kraft med progression af behandlingen.