introduktion

en af de mindst diskuterede og mindst undersøgte komplikationer ved hjertekirurgi er post–perikardiotomisyndrom (PPS). En af grundene til denne manglende opmærksomhed og sandsynlig underdiagnose af tilstanden er manglen på en endelig blodprøve eller billeddannelsesundersøgelse. I stedet hviler diagnosen på kliniske fund. I henhold til European Society of Cardiology retningslinjer: “diagnosen Post Cardiac Injury Syndrome (PCIS) kan nås efter en hjerteskade efter kliniske kriterier: (1) feber uden alternative årsager, (2) perikarditisk eller pleuritisk brystsmerter, (3) perikardial eller pleural gnidning, (4) bevis for perikardial effusion og/eller (v) pleural effusion med forhøjet CRP . Mindst to af fem kriterier skal være opfyldt.”1 feber, brystsmerter og effusioner er Fund, der ses hos en stor del af patienterne efter hjertekirurgi, hvilket gør diagnosen vanskelig. Ud over, tidspunktet for PPS-forekomst kan gøre det sandsynligt, at det forekommer, når patienten allerede er blevet udskrevet hjem, således undslippe medicinsk diagnose, medmindre symptomet er alvorligt nok til at berettige lægehjælp.2

imidlertid vil yderligere bevidsthed om PPS henlede opmærksomheden på det som et sandsynligt immunmedieret fænomen, der forekommer hos en stor procentdel af patienterne efter hjertekirurgi. Det har været tænkt som at have en god samlet prognose.3 det er imidlertid også en stor bidragyder til postoperativ sygelighed, fordi det har været forbundet med tamponade, længere hospitalsophold, flere genindlæggelser og en teoretisk risiko for konstrictiv perikarditis.2

i dette nummer af Journal of the American Heart Association (JAHA) undersøgte Lehto et al sandsynligheden for PPS i henhold til operationstype og det mulige forhold mellem PPS og postoperativ dødelighed.5 de brugte en finsk national sundhedsdatabase til at studere >28.000 patienter, der gennemgik hjertekirurgi fra 2005 til 2013. Deres analyse konkluderede, at patienter, der gennemgik aorta-eller mitralventiloperation eller en operation på aorta, var mere tilbøjelige til at opleve PPS sammenlignet med dem, der gennemgik koronar bypass-podning. Patienter, der oplevede PPS postoperativt, havde også en forhøjet risiko for dødelighed med en hastighed på 1,7 gange den hos patienter, der ikke havde en PPS‐diagnose. Selvom tidligere undersøgelser har vist en sammenhæng mellem PPS og hjertetamponade, ser dette ud til at være den første undersøgelse, der skaber en direkte sammenhæng mellem PPS og en øget risiko for dødelighed.

forfatterne skal lykønskes for en omhyggelig undersøgelse med styrken af en national database, der giver mulighed for fuldstændighed af data og fremragende opfølgning. Konklusionen om, at PPS kan være mere almindelig efter valvulær og aortakirurgi i modsætning til koronar bypass-podning, kan være bundet til en mekanisme med øget perikardiel skade eller øget betændelse, der kan henføres til en længere operativ tid. Det er også let at placere en mekanisme, hvorved patienter, der oplever PPS, som vides at være forbundet med tamponade, konstrictive fysiologiske træk og øget opholdstid, kan opleve en højere risiko for dødelighed.3

men når man gennemgår denne analyse, skal læseren også være opmærksom på nogle begrænsninger i undersøgelsen. Kun 6 præoperative variabler blev analyseret (præsenteret i tabel 1), så det er ikke muligt at konkludere, at postoperativ dødelighed på nogen måde var knyttet til forekomst af PPS i modsætning til at kunne tilskrives et højere antal comorbiditeter. Man behøver kun se på de variabler, der bruges til at beregne Society of Thoracic Surgeons’ risk score eller Euroscore II-regnemaskinen for at se, at mange præoperative variabler, der påvirker postoperativ dødelighed, ikke var inkluderet i denne undersøgelse.8

en yderligere begrænsning er, at denne analyse kun omfattede patienter, der oplevede PPS, der var alvorlige nok til at kræve hospitalsindlæggelse eller til at blive inkluderet som dødsårsag. Dette introducerer en bias, fordi analysen derfor udelukker patienter, der udviklede en mindre alvorlig form for PPS. På grund af denne bias vil PPS ses som en dårligere prognose i denne undersøgelse end den kunne i den samlede befolkning. En sådan effekt er ligeledes blevet bemærket i forskning udført ved hjælp af nationale sundhedsdatabaser og elektroniske medicinske poster (dvs.patienter med data, der er tilgængelige til analyse, er mere tilbøjelige til at komme fra en sygere kohorte og er muligvis ikke repræsentative for den generelle befolkning).10

uanset typen eller styrken af PPS-følgevirkninger kan det imidlertid ikke benægtes, at reduktion af forekomsten af PPS ville være i vores patients interesse. I nogle tilfælde er det nødvendigt at tage hensyn til, at der ikke er nogen risiko for, at en person bliver syg.12 colchicin er blevet kronet som sejrherre for disse analyser og har vist sig at reducere forekomsten af PPS markant. Copps (colchicin til forebyggelse af Postpericardiotomy syndrom) og Copps‐2 Forsøg giver os en stærk evidensbase til støtte for brugen af colchicin.15 desværre fremhæver de også en af de største ulemper ved colchicin-brug (dvs.mave-tarmkanalintolerance, sædvanligvis i form af diarre). I Copps-forsøget oplevede 8,9% intolerance i mave-tarmkanalen, og 11,7% ophørte med at bruge colchicin. I Copps-2-forsøget rapporterede 14,4% af patienterne intolerance over for mave-tarmkanalen, og 21,7% ophørte med at bruge colchicin. Det er klart, at colchicin er effektivt til at reducere PPS, men det er også et vanskeligt lægemiddel for patienter at tolerere. Selvom farmaceutiske strategier er blevet testet til forebyggelse af PPS, har der endnu ikke været en undersøgelse af en enklere intervention (dvs.perikardiel lukning i slutningen af hjertekirurgi). Beslutningen om, hvorvidt perikardiet skal lukkes, overlades i øjeblikket til individuel kirurgpræference på grund af en mangel på data og teoretiske fordele og ulemper ved hver tilgang.17 Da PPS menes at forekomme som et resultat af perikardiel skade, er det muligt, at perikardiel lukning muligvis ville have en virkning, omend ukendt.

sammenfattende har Lehto et al5 øget vores bevidsthed om PPS og genereret hypoteser til yderligere test af risikofaktorer og konsekvenser af syndromet. Øget bevidsthed vil føre til et stigende antal PPS-diagnoser, og dermed vil behovet for en passende forebyggelsesstrategi komme.

oplysninger

ingen.

fodnoter