Tamponade

Hvis væske akkumuleres i perikardiet ved højt nok tryk til at hindre hjertefyldning, det kliniske syndrom af hypotension og dyspnø på grund af nedsat hjerteproduktion kendt som tamponade vil resultere. I indstillingen af en nylig MI kan tamponade forekomme pludseligt fra fri vægbrud som beskrevet ovenfor. Hos patienter, der har haft nylig koronar angiografi og angioplastik, bør man imidlertid også overveje en iatrogen komplikation, såsom koronararteriedissektion. Aortadissektion, enten på grund af nylig angiografi eller andre årsager (spontan eller traumeinduceret), er en anden vigtig årsag til tamponade og sanguineous perikardieeffusioner. Også patienter, der netop har gennemgået pacemaker eller automatiseret implanterbar hjertedefibrillator (AICD) placering eller RV biopsi er i fare for blødning i perikardiet. Onkologiske patienter, især dem med bryst -, lunge-og hæmatologiske maligniteter såvel som mesotheliom eller melanom, kan præsentere akut eller subakut med en ny hæmodynamisk signifikant perikardieeffusion. Endelig kan patienter med svær nyresvigt også udvikle signifikante perikardieeffusioner, selvom disse ikke akkumuleres hurtigt.

ekkokardiografi er det vigtigste værktøj til evaluering af tamponade.1 sonografen skal hurtigt identificere størrelsen og fordelingen af den perikardielle effusion og dens hæmodynamiske påvirkning. Hæmodynamisk signifikante effusioner vil ofte (1) forårsage sammenbrud af hjertekamre, typisk højre atrium og ventrikel først, og (2) forårsage respirofasisk strømningsvariation i de atrioventrikulære ventiler (såvel som de tilsvarende udstrømningskanaler i venstre og højre hjerte) i modsatte retninger målt ved spidsstrømningshastigheder.

en spændt perikardial sac vil begrænse det totale blodvolumen, som hjertet kan rumme. Under inspiration øges venøs tilbagevenden til højre hjerte og forårsager en stigning i strømning (og dermed maksimale strømningshastigheder) i tricuspid ventilindstrømning og højre ventrikulær udstrømningskanal (RVOT) udstrømning. Fyldningen af det højre hjerte tvinger interventrikulær septum til at skifte til venstre, hvilket reducerer venstre hjertefyldning. I modsætning til de højre sidede mønstre falder mitralventilindstrømning og venstre ventrikulær udstrømningskanal (LVOT) hastigheder under inspiration. Dette er en overdrivelse af den samme lille respirofasiske variation, der findes under normale forhold. Der er variation i de vedtagne kriterier, men større end 50% variation i tricuspid tilstrømningshastigheder og større end 25% variation i mitral tilstrømningshastigheder er en almindelig diagnostisk standard, der anses for at være tegn på en hæmodynamisk signifikant effusion. Faldet i LVOT hastigheder med inspiration (se Fig. 13.7C) er den direkte ekkokardiografiske ækvivalent af pulsus paradoks (a >10 mm Hg fald i systolisk blodtryk under inspiration). Respirofasisk strømning over ventiler og udstrømningskanaler alene bør ikke bruges til at diagnosticere tamponade, men i nærvær af kammerkollaps og IVC-overflod er specificiteten for Klinisk tamponade meget høj.

advarsler: følsomheden og specificiteten af højre sidet kammerkollaps for Klinisk tamponade er relativt høj i de fleste kliniske indstillinger. Især har RA-inversion af mindst 1/3 af den samlede hjertecyklus vist sig at være meget specifik for klinisk tilsyneladende tamponade. I teorien, hvis der er signifikant pulmonal hypertension eller RV-dysfunktion, kan det forhøjede intrakavitære tryk forhindre RA-og RV-inversion på trods af forhøjet intraperikardialt tryk (dvs.falsk-negative ekkokardiografiske fund). Respirofasisk variation i valvulær strømning er imidlertid ikke særlig specifik og kan ses hos patienter med store udsving i intrathoracisk tryk af en eller anden grund (f. eks., intubation, akut åndedrætsbesvær) svarende til et pulsus paradoks. Tamponade er eftertrykkeligt en klinisk diagnose, og en patient kan faktisk kompenseres tilstrækkeligt uden symptomer på trods af ekkokardiografiske tegn på forhøjet intraperikardialt tryk (dvs.ikke nå en tærskel for at forårsage klinisk tamponade). Dette kan forekomme, hvis effusionen er ophobet langsomt over en lang periode.

Hemopericardium henviser til ærligt blod eller dannet trombe (perikardialt hæmatom) i perikardiet og bør straks rejse mistanke om LV-brud eller aortadissektion. Eksempler er vist i

videoer 13.12 og 19.12. Perikardiale effusioner kan lokaliseres, hvilket påvirker isolerede områder af hjertet. Selvom venstre atrial og endda venstre ventrikulær regional sammenbrud er sjælden, er der tilfælde, hvor regional hjertetamponade kan forekomme (

videoer 13.13 og 13.14). Typisk sker dette efter hjertekirurgi, perikardiotomi eller MI, men kan også forekomme på grund af thoracale maligniteter. Perikardieeffusioner kan også lokaliseres med omfattende fibrin-stranding, hvilket kan forårsage effusiv-konstrictiv fysiologi (dvs.vedvarende interventrikulær indbyrdes afhængighed, selv efter væskefjernelse). Teoretisk kan tykke fibrinstrenge, der strækker sig fra visceral til parietal perikardium, faktisk forhindre udseendet af kammerkollaps, hvilket igen forårsager en falsk-negativ fortolkning af ekkokardiogrammet.lejlighedsvis kan transthoracisk ekkokardiografi ikke pålideligt skelne en perikardial fra en pleural effusion, især hvis billedkvalitet eller vinduer er meget begrænsede. I sådanne tilfælde kan brystrøntgendata være meget nyttige, hvilket viser enten kardiomegali (normalt til stede, når der er mindst 200 mL perikardievæske) eller en venstre pleural effusion. Endelig, hvis der er en perikardieeffusion med uoverensstemmende eller grænseekokardiografiske indikationer på tamponade, er det rimeligt at udføre opfølgende ekkokardiogrammer for at vurdere udviklingen af effusionen og dens kliniske virkning over tid. Patienter, der er signifikant hypovolemiske på grund af overdiuresis, volumenfjernelse gennem hæmodialyse, dehydrering eller blødning, vil være mere tilbøjelige til tamponadefysiologi, selv ved relativt lave perikardievolumener og tryk. En IV-væskebolus kan anvendes til at stabilisere de patienter, der kun har mildt forhøjet intraperikardialt tryk uden ærlig tamponade, men hvis tegn på kammerkollaps og respiratorisk variation i transvalvulære strømme forbliver, og kliniske symptomer udvikler sig, så er ægte “lavtryks” tamponade til stede.

haster management: øjeblikkelig styring generelt for tamponade kræver ofte perikardiocentese (generelt den hurtigste), som kun sikkert kan nå perifere, forreste og underordnede effusioner på mindst 1 cm. Det bemærkes, at perikardiocentese er kontraindiceret, hvis effusionen skyldes myokardiebrud eller aortadissektion, da teoretisk dekompression kan forlænge bruddet eller dissektionen.2

IV væsker anbefales i mellemtiden for at hæve intracavitært tryk ud over perikardial tryk. Effusioner, der er regionaliseret bag eller lateralt til hjertet, skal løses ved kirurgisk dræning. Kirurgisk udvaskning af perikardiet kan også være påkrævet for effusioner, der er stærkt fibrinøse eller lokaliserede. Ved tilbagevendende effusioner kan et perikardielt vindue (kirurgisk eller perkutan) overvejes.

perikardiocentese: ekkokardiografi kan identificere det optimale sted for punktering for perikardiocentese ved at identificere den største væskeopsamling, måle afstanden fra brystvæggen til effusionen og bekræfte nåleplacering i perikardiesækken. Selvom både anterior (parasternal) og subksifoid tilgange er mulige til at tappe effusionen, anvendes subksifoidmetoden mere almindeligt, da der er mindre sandsynlighed for at lacerere en koronararterie (Fig. 13.8). Ekkokardiografi kan udføres kontinuerligt under proceduren (ved hjælp af en steril kappe til transduceren, hvis den udføres i et procedurerum): transduceren bruges i parasternale eller subkostale vinduer for at opnå et optimalt billede af effusionen, og nålen indføres lige ved siden af transduceren. I praksis kan det imidlertid være teknisk vanskeligt at opretholde visualisering af nålespidsen i samme plan, og samtidig billeddannelse er normalt ikke nødvendig. En alternativ tilgang er at opnå nåladgang og derefter injicere en lille mængde omrørt saltvand under ultralydsvejledning for at bekræfte, at spidsen er i perikardieudstrømningen. Et pigtailkateter kan derefter indsættes til kontinuerlig dræning og bevares generelt, indtil dræningen er faldet til mindre end 25 mL på 24 timer. Gentagen ekkokardiografi skal udføres for at bekræfte ingen signifikant reakkumulering af effusionen.