lægeligt tilsyn

Sandimmun bør kun ordineres af læger, der har erfaring med immunsuppressiv behandling og kan give tilstrækkelig opfølgning, herunder regelmæssig fuld fysisk undersøgelse, måling af blodtryk og kontrol af laboratoriesikkerhedsparametre. Transplantationspatienter, der får dette lægemiddel, skal håndteres i faciliteter med tilstrækkelige laboratorie-og understøttende medicinske ressourcer. Den læge, der er ansvarlig for vedligeholdelsesbehandling, skal modtage komplette oplysninger til opfølgning af patienten.

lymfomer og andre maligniteter

ligesom andre immunsuppressive midler øger ciclosporin risikoen for at udvikle lymfomer og andre maligniteter, især dem i huden. Den øgede risiko synes at være relateret til graden og varigheden af immunsuppression snarere end til brugen af specifikke midler.

et behandlingsregime, der indeholder flere immunsuppressiva (inklusive ciclosporin), bør derfor anvendes med forsigtighed, da dette kan føre til lymfoproliferative lidelser og tumorer i faste organer, nogle med rapporterede dødsfald.

i betragtning af den potentielle risiko for malignitet i huden skal patienter, der får Sandimmun, især dem, der behandles for psoriasis eller atopisk dermatitis, advares om at undgå overdreven ubeskyttet soleksponering og bør ikke modtage samtidig ultraviolet B-bestråling eller PUVA-fotokemoterapi.

infektioner

som andre immunsuppressiva disponerer ciclosporin patienter for udviklingen af en række bakterielle, svampe -, parasitære og virale infektioner, ofte med opportunistiske patogener. Aktivering af latente polyomavirusinfektioner, der kan føre til polyomavirus-associeret nefropati (PVAN), især til BK-virus nefropati (BKVN) eller til JC-virusassocieret progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), er observeret hos patienter, der får ciclosporin. Disse tilstande er ofte relateret til en høj total immunsuppressiv byrde og bør overvejes i differentialdiagnosen hos immunsupprimerede patienter med forværret nyrefunktion eller neurologiske symptomer. Der er rapporteret om alvorlige og/eller fatale udfald. Effektive forebyggende og terapeutiske strategier bør anvendes, især hos patienter i multipel langvarig immunsuppressiv behandling.

nyretoksicitet

en hyppig og potentielt alvorlig komplikation, en stigning i serumkreatinin og urinstof, kan forekomme under Sandimmun-behandling. Disse funktionelle ændringer er dosisafhængige og er oprindeligt reversible, som normalt reagerer på dosisreduktion. Under langtidsbehandling kan nogle patienter udvikle strukturelle ændringer i nyrerne (f.eks. interstitiel fibrose), som hos nyretransplanterede patienter skal differentieres fra ændringer på grund af kronisk afstødning. Hyppig monitorering af nyrefunktionen er derfor nødvendig i henhold til lokale retningslinjer for den pågældende indikation (se pkt.4.2 og 4.8).Sandimmun kan også forårsage dosisafhængig, reversibel stigning i serumbilirubin og levertal (se pkt.4.8). Der er anmodet om spontane rapporter om hepatotoksicitet og leverskade, herunder kolestase, gulsot, hepatitis og leversvigt hos patienter behandlet med ciclosporin. De fleste rapporter omfattede patienter med signifikante komorbiditeter, underliggende tilstande og andre forvirrende faktorer, herunder infektiøse komplikationer og samtidig medicin med hepatotoksisk potentiale. I nogle tilfælde, hovedsageligt hos transplantationspatienter, er der rapporteret fatale udfald (se pkt.4.8). Nøje overvågning af parametre, der vurderer leverfunktionen, er påkrævet, og unormale værdier kan nødvendiggøre dosisreduktion (se pkt.4.2 og 5.2).

ældre population (alder 65 år og derover)

hos ældre patienter skal nyrefunktionen overvåges med særlig omhu.4.2)

når Sandimmun anvendes til transplantationspatienter, er rutinemæssig monitorering af ciclosporinblodniveauerne en vigtig sikkerhedsforanstaltning. Til overvågning af ciclosporinniveauer i fuldblod foretrækkes et specifikt monoklonalt antistof (måling af moderforbindelse); en højtydende væskekromatografi (HPLC) metode, som også måler moderforbindelsen, kan også anvendes. Hvis der anvendes plasma eller serum, skal en standard separationsprotokol (tid og temperatur) følges. Til den indledende overvågning af levertransplantationspatienter skal enten det specifikke monoklonale antistof anvendes, eller parallelle målinger under anvendelse af både det specifikke monoklonale antistof og det ikke-specifikke monoklonale antistof skal udføres for at sikre en dosis, der giver tilstrækkelig immunsuppression.

hos ikke-transplanterede patienter anbefales lejlighedsvis monitorering af ciclosporin-blodniveauer, f. eks. når Sandimmun administreres sammen med stoffer, der kan påvirke ciclosporins farmakokinetik, eller i tilfælde af usædvanlig klinisk respons (f. eks. manglende effekt eller øget lægemiddelintolerance såsom nedsat nyrefunktion).

det skal huskes, at ciclosporinkoncentrationen i blod, plasma eller serum kun er en af mange faktorer, der bidrager til patientens kliniske status. Resultaterne bør derfor kun tjene som vejledning til dosering i forhold til andre kliniske og laboratorieparametre.

Hypertension

regelmæssig overvågning af blodtrykket er påkrævet under Sandimmun-behandling. Hvis der udvikles hypertension, skal der indledes passende antihypertensiv behandling. Der bør gives fortrinsret til et antihypertensivt middel, som ikke påvirker ciclosporins farmakokinetik, f.eks. isradipin (se pkt. 4.5).

forhøjet blodlipider

da Sandimmun er rapporteret at inducere en reversibel let stigning i blodlipider, anbefales det at udføre lipidbestemmelser før behandling og efter den første måned af behandlingen. I tilfælde af, at der opdages forhøjede lipider, bør begrænsning af fedtindholdet i kosten og eventuelt dosisreduktion overvejes.

hyperkaliæmi

Ciclosporin øger risikoen for hyperkaliæmi, især hos patienter med nedsat nyrefunktion. Der skal også udvises forsigtighed, når ciclosporin administreres sammen med kaliumbesparende lægemidler (f.eks. kaliumbesparende diuretika, ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorantagonister) eller kaliumholdige lægemidler samt hos patienter, der er på en kaliumrig diæt. Kontrol af kaliumniveauer i disse situationer tilrådes.

hypomagnesæmi

Ciclosporin øger clearance af magnesium. Dette kan føre til symptomatisk hypomagnesæmi, især i peri-transplantationsperioden. Kontrol af serummagnesiumniveauer anbefales derfor i peri-transplantationsperioden, især i nærvær af neurologiske symptomer/tegn. Hvis det anses for nødvendigt, bør magnesiumtilskud gives.

hyperurikæmi

der skal udvises forsigtighed ved behandling af patienter med hyperurikæmi.

levende svækkede vacciner

under behandling med ciclosporin kan vaccination være mindre effektiv. Brug af levende svækkede vacciner bør undgås (se pkt.4.5).

interaktioner

der skal udvises forsigtighed ved samtidig administration af ciclosporin med lægemidler, der væsentligt øger eller nedsætter plasmakoncentrationen af ciclosporin gennem hæmning eller induktion af CYP3A4 og / eller P-glycoprotein (se pkt.4.5).

nyretoksicitet bør monitoreres ved initiering af anvendelse af ciclosporin sammen med aktive stoffer, der øger ciclosporinniveauet, eller med stoffer, der udviser nefrotoksisk synergi (se pkt.4.5).

samtidig brug af ciclosporin og tacrolimus bør undgås (se pkt.4.5).

Ciclosporin er en hæmmer af CYP3A4, flerdrug-efflukstransportøren P-glycoprotein og organiske aniontransportørproteiner (oatp) og kan øge plasmaniveauerne af samtidig medicin, der er substrater for dette lægemiddel og / eller transportør. Der skal udvises forsigtighed, mens samtidig administration af ciclosporin med sådanne lægemidler eller samtidig brug bør undgås (se pkt.4.5). Ciclosporin øger eksponeringen for HMG-CoA reduktasehæmmere (statiner). Ved samtidig administration med ciclosporin bør dosis af statinerne reduceres, og samtidig brug af visse statiner bør undgås i henhold til deres etiketanbefalinger. Statinbehandling skal midlertidigt seponeres eller seponeres hos patienter med tegn og symptomer på myopati eller hos patienter med risikofaktorer, der prædisponerer for alvorlig nyreskade, herunder nyresvigt, sekundært til rabdomyolyse (se pkt.4.5).

efter samtidig administration af ciclosporin og lercanidipin blev AUC for lercanidipin tredoblet, og AUC for ciclosporin blev øget med 21%. Derfor bør samtidig kombination af ciclosporin og lercanidipin undgås. Administration af ciclosporin 3 timer efter lercanidipin gav ingen ændring i AUC for lercanidipin, men AUC for ciclosporin blev øget med 27%. Denne kombination bør derfor gives med forsigtighed med et interval på mindst 3 timer.

særlige hjælpestoffer: Ethanol

Sandimmun indeholder omkring 12% vol. bioethanol. En 500 mg dosis Sandimmun indeholder 500 mg ethanol, svarende til næsten 15 ml øl eller 5 ml vin. Dette kan være skadeligt for alkoholikere og bør tages i betragtning hos gravide eller ammende kvinder, hos patienter med leversygdom eller epilepsi, eller hvis patienterne er et barn.

særlige hjælpestoffer: Sorbitol

patienter med sjældne arvelige problemer med fruktoseintolerance bør ikke tage Sandimmun kapsler på grund af tilstedeværelsen af sorbitol.

yderligere forholdsregler ved ikke-transplantationsindikationer

patienter med nedsat nyrefunktion (undtagen nefrotisk syndrom patienter med en tilladt grad af nedsat nyrefunktion), ukontrolleret hypertension, ukontrollerede infektioner eller enhver form for malignitet bør ikke modtage ciclosporin.

før behandlingsstart skal der foretages en pålidelig baseline-vurdering af nyrefunktionen ved mindst to målinger af eGFR. Nyrefunktionen skal vurderes hyppigt under hele behandlingen for at muliggøre dosisjustering (se pkt.4.2).

yderligere forholdsregler ved endogen uveitis

Sandimmun bør administreres med forsigtighed til patienter med neurologisk Behcets syndrom. Disse patienters neurologiske status skal overvåges nøje.

der er kun begrænset erfaring med anvendelse af Sandimmun til børn med endogen uveitis.

yderligere forholdsregler ved nefrotisk syndrom

patienter med unormal baseline-nyrefunktion skal oprindeligt behandles med 2, 5 mg/kg / dag og skal overvåges meget omhyggeligt.

hos nogle patienter kan det være vanskeligt at påvise Sandimmun-induceret nyrefunktion på grund af ændringer i nyrefunktionen relateret til selve nefrotisk syndrom. Dette forklarer, hvorfor der i sjældne tilfælde er observeret Sandimmun-associerede strukturelle nyreændringer uden stigninger i serumkreatinin. Nyrebiopsi bør overvejes til patienter med steroidafhængig nefropati med minimal ændring, hvor Sandimmun-behandling er blevet opretholdt i mere end 1 år.

hos patienter med nefrotisk syndrom behandlet med immunsuppressiva (inklusive ciclosporin) er forekomsten af maligniteter (inklusive Hodgkins lymfom) lejlighedsvis rapporteret.

yderligere forholdsregler ved reumatoid arthritis

efter 6 måneders behandling skal nyrefunktionen vurderes hver 4.til 8. uge afhængigt af sygdommens stabilitet, dens samtidig medicinering og samtidige sygdomme. Hyppigere kontrol er nødvendig, når Sandimmun-dosis øges, eller samtidig behandling med et NSAID påbegyndes, eller dosis øges. Seponering af Sandimmun kan også blive nødvendig, hvis hypertension, der udvikler sig under behandlingen, ikke kan kontrolleres ved passende behandling.

som med andre langvarige immunsuppressive behandlinger skal der tages højde for en øget risiko for lymfoproliferative lidelser. Der skal udvises særlig forsigtighed, hvis Sandimmun anvendes i kombination med metotreksat på grund af nefrotoksisk synergi.

yderligere forholdsregler ved psoriasis

seponering af Sandimmun-behandling anbefales, hvis hypertension, der udvikler sig under behandlingen, ikke kan kontrolleres med passende behandling.

ældre patienter bør kun behandles i nærvær af invaliderende psoriasis, og nyrefunktionen skal overvåges med særlig omhu.

der er kun begrænset erfaring med anvendelse af Sandimmun til børn med psoriasis.

hos psoriasispatienter i behandling med ciclosporin, som hos patienter i konventionel immunsuppressiv behandling, er der rapporteret om udvikling af maligniteter (især i huden). Hudlæsioner, der ikke er typiske for psoriasis, men mistænkes for at være ondartede eller præmaligne, skal biopsieres, før Sandimmun-behandlingen påbegyndes. Patienter med maligne eller præmaligne ændringer i huden bør kun behandles med Sandimmun efter passende behandling af sådanne læsioner, og hvis der ikke findes nogen anden mulighed for vellykket behandling.

hos nogle få psoriasispatienter behandlet med Sandimmun er lymfoproliferative lidelser forekommet. Disse reagerede på hurtig seponering.

patienter, der får Sandimmun, bør ikke modtage samtidig ultraviolet B-bestråling eller PUVA-fotokemoterapi.

yderligere forholdsregler ved atopisk dermatitis

seponering af Sandimmun anbefales, hvis hypertension, der udvikler sig under behandlingen, ikke kan kontrolleres med passende behandling.

erfaring med Sandimmun hos børn med atopisk dermatitis er begrænset.

ældre patienter bør kun behandles i nærvær af invaliderende atopisk dermatitis, og nyrefunktionen bør overvåges med særlig omhu.

godartet lymfadenopati er almindeligvis forbundet med blusser i atopisk dermatitis og forsvinder altid spontant eller med generel forbedring af sygdommen.lymfadenopati observeret ved behandling med ciclosporin bør monitoreres regelmæssigt.

lymfadenopati, som vedvarer på trods af forbedring af sygdomsaktiviteten, bør undersøges ved biopsi som en forsigtighedsforanstaltning for at sikre fravær af lymfom.

aktive herpesinfektioner bør have lov til at forsvinde, før behandling med Sandimmun påbegyndes, men er ikke nødvendigvis en grund til seponering af behandlingen, hvis de opstår under behandlingen, medmindre infektionen er alvorlig.

hudinfektioner med Staphylococcus aureus er ikke en absolut kontraindikation for Sandimmunbehandling, men bør kontrolleres med passende antibakterielle midler. Oral erythromycin, som vides at have potentiale til at øge ciclosporins blodkoncentration (se pkt.4.5), bør undgås. Hvis der ikke er noget alternativ, anbefales det at overvåge blodniveauerne af ciclosporin nøje, nyrefunktionen og for bivirkninger af ciclosporin.

patienter, der får Sandimmun, bør ikke modtage samtidig ultraviolet B-bestråling eller PUVA-fotokemoterapi.

pædiatrisk anvendelse til ikke-transplantationsindikationer

bortset fra behandling af nefrotisk syndrom er der ingen tilstrækkelig erfaring med Sandimmun. Dets anvendelse til børn under 16 år til andre ikke-transplantationsindikationer end nefrotisk syndrom kan ikke anbefales.