abstrakt

på verdensplan er shigellose et betydeligt folkesundhedsproblem, der er forbundet med næsten en million dødsfald årligt. Cirka en halv million tilfælde af Shigella-infektion rapporteres årligt i USA. Shigella bakteriæmi er usædvanlig og ses generelt hos børn og immunkompromitterede voksne. Vi præsenterer et tilfælde af en Shigella sonnei-bakteriæmi med markant nedsat leverfunktion hos en 27-årig tidligere sund homoseksuel mand med historie om gastrisk bypass, der præsenterede for skadestuen med en 4-dages historie med løs vandig afføring, magekramper, kvalme og opkast og gul hud af 2-dages varighed. Han rapporterer lignende diarre sygdom i to tætte kontakter i de foregående dage. Ved undersøgelse var han fuldt orienteret, men dehydreret, icteric og febril. Laboratoriedata afslørede leukocyttal på 2200/liter, forhøjet ASAT og ALAT (201 IE/L, 73 IE / L hhv.), normal alkalisk phosphatase, forhøjet total og direkte bilirubin på 8,2 mg/dL og 4,4 mg/dL, albumin på 3,2 g/dl, INR på 2,9, protrombintid på 31,7 og blodplade på 96.000 / liter. Behandlingen af infektiøs, autoimmun og medicininduceret hepatitis, Vilsons sygdom og hæmokromatose var negativ. Abdominal ultralyd og computertomografi af maven viste hepatisk steatose og højre sidet colitis. Afføring og blodkulturer var positive for Shigella sonnei. Han blev behandlet med ciprofloksacin med forbedring af leverfunktionen. Opfølgende blodprøve 4 måneder senere var inden for normale grænser.

1. Introduktion

på verdensplan er Shigella en almindelig fødevarebåren bakteriel årsag til dysenteri og forårsager sjældent bakteriæmi i den immunkompromitterede vært . Infektion er mere almindelig i udviklingslande og områder med dårlig hygiejne og forurenede vandkilder, men seksuel transmission er rapporteret blandt mænd, der har køn med mænd (MSM) . Vi rapporterer et tilfælde af Shigella bakteriæmi hos en homoseksuel mand kompliceret af leverdysfunktion.

2. Case Report

en 27-årig afroamerikansk mand med en historie med morbid fedme status efter gastrisk bypass 9 år tidligere præsenteret med smertefuld nonbloody mucoid diarre, icterus og mørk urin af fire dages varighed. Han beskrev nylige rejser med familien til en badeby i USA, hvor han bemærkede, at to familiemedlemmer havde udviklet en selvbegrænset diarre sygdom. Tre dage efter eksponering bemærkede han magekramper efterfulgt af timeløn vandig gul afføring uden blod. Han havde også intermitterende kvalme og en episode af bilious opkastning og rapporter om ikke at spise siden begyndelsen af diarreal sygdom. Han bemærkede et vægttab på 17 pund over 1 uge. Han havde ingen feber, kulderystelser eller udslæt. Der var ingen forudgående historie med at spise ubehandlet fisk eller kød, og han havde ingen krydseksponering. Medicinhistorie omfattede Lisinopril og amlodipin, og han benægtede enhver ny medicin eller alkoholbrug. Han indrømmede homoseksuelt samleje.

Han var akut syg med icteric sclera og tørre slimhinder. Vitals tegn viste lavgradig feber på 100.2. liter F og pulsfrekvens på 126 slag i minuttet. Hjerte -, lunge-og hudundersøgelser var ikke bemærkelsesværdige. Maven var diffust øm med hyperaktive tarmlyde uden peritoneale tegn.

laboratoriedata var bemærkelsesværdige for leukopeni på 2200/LR, hæmoglobin på 12,7 g/dl, normal blodplade på 158.000/l, natrium på 128 mekv/L og kalium på 3,2 mekv/L, akut nyreskade med kreatinin på 1,59 mg/dl (baseline på 0,63 mg/dL), BUN på 41 mg / dL og aniongab på 19. Efter intravenøs hydrering faldt hæmoglobin til 10,1 g/dL og blodplade til 96.000/liter. Natrium, bolle og kreatinin blev også forbedret med rehydrering. Han blev også bemærket at have forhøjede transaminaser AST 201 IE/L og ALAT 73 IE/L, forhøjet total bilirubin på 8,2 mg/dL, direkte bilirubin på 4,4 mg/dL, normal alkalisk phosphatase på 66 IE/L, albumin på 3,2 g/dL, normal lipase på 40 U/L og forhøjet lactat på 3,5 mekv/L. INR blev forhøjet til 1,8; han havde dog normalt haptoglobin 236 mg/dL (36-195 mg/dL) og LDH 177 IE/l (normal: 94-202 IE/l). Hepatitis-panelet var negativt. Patienten blev også testet negativ for HIV -, CMV -, EBV-og Parvovirus B19-infektion. Tylenol niveau var normalt. Urinalyse viste moderat bilirubinuri. Afføringsstudiet var positivt for Shigella sonnei, men var ellers negativt for bakterier, æg eller parasitter. Rickettsia rickettsii IgM var positiv, og han blev behandlet med Doksycyclin. Anden behandling af flåtbåren infektion, herunder Lyme, Babesia, Ehrlichia og Anaplasma, var negativ. Autoimmune opdelinger inklusive ANA, antismooth muskel, lever/nyre mikrosom og mitokondrie antistoffer var negative. Alfa-1 antitrypsin og ceruloplasmin var også normale.Abdominal ultralyd viste en diffust forøget heterogen leverekogenicitet med underliggende hepatomegali i overensstemmelse med leversteatose. Hepatoportal dupleks viste patentportal vene og leverarterie. Computertomografi af maven og bækkenet var signifikant for hepatisk steatose, hepatomegali, mild højre colitis og fravær af galdesten. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) var ikke bemærkelsesværdig med normalt intra – og ekstrahepatisk galdetræ.

under sit hospitalskursus udviklede bilirubin sig op til 9 mg / dL, og INR toppede på 2,9. Patienten var ikke encephalopatisk. I betragtning af forestående leversvigt blev der anbefalet at overføre patienten til et transplantationscenter, men han afviste. Han blev behandlet med N-acetylcystein. Blodkultur oprindeligt rapporteret som Gram-negative stænger formodentlig Escherichia coli (E. coli) blev senere bekræftet at være Shigella sonnei. Urinkultur forblev negativ. Han blev behandlet med ciprofloksacin baseret på følsomhedsresultater med en forbedring af diarre frekvens og nedadgående tendens i transaminaser. Han forblev stabil og blev udskrevet hjem på Dag 8. Han klarede sig godt 4 måneder senere med normale celletællinger, normal lever og nyrefunktion.

3. Diskussion

Shigella har en lav infektiøs dosis, der kræver så lave som 10 organismer til infektion, og den overføres let fra person til person . Udbrud er almindelige i daginstitutioner, institutioner og byområder med overfyldte levevilkår . I USA og andre udviklede lande er transmission normalt fækal-oral fra symptomatisk patient, og fækal kontaminering af rå grøntsager er blevet identificeret ved udbrud . Gennemsnitlig inkubationsperiode er tre dage, og patienter præsenterer typisk med lille volumen vandig til mucoid diarre, mavesmerter, opkastning, feber og blodig diarre.Shigella sonnei er ansvarlig for tre fjerdedele af alle sager i USA, mens Shigella fleksneri er dominerende i udviklingslandene . Komplikationer spænder fra sjældne tarmkomplikationer af giftig megacolon, tarmobstruktion til systemiske komplikationer af hypovolæmi, anfald, hyponatræmi og leukemoid reaktion.

denne sag er unik af flere grunde, først fordi Shigella-bakteriæmi er usædvanlig hos voksne og endnu mindre almindelig i fravær af underliggende immunsuppression . Vores patient var ikke immunkompromitteret, og omfattende oparbejdning til påvisning af underliggende disponering var negativ. Patienten havde en historie med gastrisk bypass, og muligheden for underliggende ernæringsmangel kan ikke udelukkes endeligt. Et al. rapporterede 27 tilfælde af Shigella bakteriæmi, hvoraf 16 havde en underliggende disponerende tilstand . Appannanavar et al. også rapporteret et tilfælde af bakteriæmi hos en nyretransplanteret patient og to andre tilfælde i postrenal transplantation er rapporteret i litteraturen . Et al. præsenterede i alt 9 tilfælde af Shigella-bakteriæmi hos voksne med underliggende prædisponerende comorbiditeter inklusive brug af immunsuppressivt middel, diabetes mellitus, alkoholleversygdom, HIV/AIDS og malignitet . Svarende til vores sag, Huynh et al. præsenteret en ellers sund mand uden identificerede comorbiditeter; han var en MSM .

stigende tilfælde af shigellose er rapporteret blandt MSM . I en sagsserie på 466 tilfælde af Shigella-bakteriæmi var to tredjedele af de rapporterede tilfælde hos voksne mænd i MSM . Udbrud af Shigella blandt MSM er også blevet rapporteret i Europa, USA og Australien . Der er ingen stigning i forekomsten af Shigella-bakteriæmi blandt HIV-inficerede individer, skønt øget dødelighed er blevet bemærket hos HIV-positive patienter med Shigella-bakteriæmi .

derudover er dette det første rapporterede tilfælde af hepatisk manifestation af shigellose hos en voksen. Vores patient havde koagulopati med bilirubinæmi, forhøjede transaminaser og trombocytopeni, men var ikke encephalopatisk og dermed ikke per definition ved fulminant leversvigt. Behandling af viral hepatitis, toksin eller lægemiddelhepatitis, autoimmun hepatitis, vilsons sygdom, ondartet eller vaskulær etiologi var negativ i indstillingen af Shigella-bakteriæmi. Hans underliggende fedtleversygdom kunne have spillet en rolle. På trods af fraværet af encefalopati blev vores patient overvejet til henvisning til transplantationscenter givet stigende bilirubin og INR vedrørende forestående fulminant leversvigt. Vejledt af tegn på øget transplantationsfri overlevelse ved leversvigt blev han behandlet med N-acetylcystein, da han afviste overførsel. Det bemærkes, at leverfunktionen blev forbedret med behandling af Shigella-infektion. Et tilfælde af fulminant leversvigt hos en tre og et halvt år gammel dreng med Shigella-bakteriæmi gjorde også klinisk og biokemisk forbedring med Shigellosebehandling .

vores patient testede positivt for Rickettsia rickettsii IgM, og dette blev anset for at være et falsk positivt resultat i fravær af fremtrædende feber og klassisk udslæt, som ses i 90% af tilfældene. Også vores patient havde ikke andre fælles træk ved Rocky Mountain spotted fever (RMSF), herunder hovedpine, myalgi og artralgi og ingen forudgående krydseksponering. På forhånd tilfælde af RMSF, forhøjelser i serumaminotransferaser og bilirubin og forlængelse af protrombintid er mulige; det blev dog betragtet som en usandsynlig forklaring i vores indeks tilfælde. Falsk positiv Rickettsia IgM vides at forekomme i nærvær af andre bakteriepatogener på grund af krydsreaktivitet over for lignende lipopolysaccharid .

Huynh et al. rapporteret et tilfælde af Shigella bakteriæmi i 34-årig MSM, hvor en positiv blodkultur oprindeligt blev rapporteret som E. coli . E. coli og Shigella begge Enterobacteriaceae er genomisk ens med identiske o – antigener og lignende virulensdeterminanter . Hurtige testmetoder såsom natriks-assisteret laser desorption ionisering-tid for flyvning massespektrometri (MALDI-TOF MS) anvendt i mange diagnostiske mikrobiologiske laboratorier kan ikke skelne mellem begge . Hos patienter med uoverensstemmende Shigella afføring Kultur og E. coli bakteriæmi, konventionel og serologisk test er nødvendig for korrekt at identificere Shigella og forhindre en unødvendig søgning efter en yderligere infektionskilde.

Vi fandt 18 rapporterede voksne tilfælde af Shigella sonnei bakteriæmi i litteraturen. 14 af de 18 patienter havde en underliggende immunkompromitterende comorbiditet inklusive diabetes mellitus, AIDS, malignitet og postorgantransplantation (tabel 1). En af de 4 patienter uden en identificeret comorbiditet var en MSM svarende til vores sag. Alle 3 patienter med underliggende malignitet i fast organ døde i løbet af Shigella bakteriæmi. Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.