anatomi

en grundig forståelse af spytkirtelanatomi er vigtig for vellykket sialendoskopi. Parotidkirtlen er den største af spytkirtlerne og findes over den mandibulære ramus lige foran øregangen. Parotidkanalen hedder Stensens kanal. Kanalen ligger 1,5 cm ringere end Kindbuen og løber parallelt med den. Den bevæger sig overfladisk til masseter muskel og gennemborer derefter buccinatoren, inden den kommer ind i mundhulen. Kanalens papilla kan findes i mundhulen ved den anden maksillære molar. 4-6 cm lang med en diameter i gennemsnit 0,5-1,4 mm. papillen er den smaleste del af kanalen, men den masseteriske bøjning kan vise sig udfordrende at navigere under sialendoskopi. Parotidkanalen er i gennemsnit omkring 3 mm i diameter. Med hensyn til adgang er det den lettere kanal at kanyle, men vanskeligere at navigere. De unikke udfordringer, der arbejder med parotidkanalen, er sandsynligheden for spytudslip i kinden eller det masseteriske rum i tilfælde af kanalperforering og nærhed til ansigtsnervens bukkale divisioner. Sten og strikturer foran masseteret kan kontaktes transoralt, og de bageste til den forreste kant vil kræve en ekstern parotid tilgang er en kombineret (endoskopisk og åben) procedure overvejes.

den submandibulære kirtel ligger ringere end mundbunden, der strækker sig ind i halsens submandibulære trekant. Den submandibulære kanal hedder Kaartons kanal. Det er i gennemsnit 5 cm i længden og 0,5-1,5 mm i diameter. Kanalen starter ved den mediale kirtel og løber mellem mylohyoid og hyoglossus muskler. Kanalen kommer ind i mundhulen ved mundbunden lige lateralt til det sproglige frenulum. Kanalens sti er mere direkte end Stensens, men papillen kan være smal og udfordrende at kanyle; derfor er kaj-kanalen vanskelig at komme ind, men lettere at navigere. Den unikke udfordring med det submandibulære duktalsystem inkluderer dets forhold til den sublinguale kirtel og kanal; skader på enten under sialodochotomi kan øge sandsynligheden for at udvikle gulvmund og kaste ranulaer. Også nærheden af den lingale nerve til kanalen, når den krydser fra en lateral position bagved, under nerven til en mere medial position til kanalen anteriorly skal tages i betragtning for at reducere trækkraft og direkte skade på kanalen under kompleks stenfjernelse og kombineret teknik; skade på den lingale nerve kan føre til midlertidig eller permanent smagsforstyrrelse og tab af fornemmelse til den forreste 2/3 af tungen på siden af skaden. Patienter med lingual nerveparese eller parese rapporterer metallisk smag i munden eller tungen følelsesløshed.

baggrund

mens traditionelle metoder til behandling af ikke-neoplastiske lidelser i spytkirtlen inkluderer opmærksom observation, medicinsk behandling og kirurgisk udskæring af den involverede spytkirtel, er sialendoskopi en relativt ny procedure, der tillader endoskopisk transluminal visualisering af større spytkirtler og tilbyder en mekanisme til diagnosticering og behandling af både inflammatorisk og obstruktiv patologi relateret til duktalsystemet.

den mest almindelige ikke-neoplastiske patologi, for hvilken sialendoskopi er indikeret, er spytsten. Det mest almindelige oprindelsesområde for sialolitter (80%) er den submandibulære kirtel. Nitten procent forekommer i parotidkirtlen, og 1% findes i det sublinguale kirtelsystem. Sialolithiasis findes hyppigst hos voksne, men det kan også forekomme hos børn.

Sialendoskopi kan være både diagnostisk og terapeutisk. Det er komplementært til diagnostiske teknikker såsom almindelig radiografi, ultrasonografi, computertomografi (CT), magnetisk resonans sialografi og konventionel sialografi, som alle er traditionelle, tidstestede metoder til evaluering af spytkanalsystemet.

Ultrasonografi af spytkirtlerne er blevet populær, fordi den er ikke-invasiv, gentagelig og tilbyder fremragende definition af spytkirtlen, der detekterer sten 1,5 mm eller større i størrelse med 95-99, 5% følsomhed. Begrænsninger af ultralyd inkluderer begrænset vurdering af den dybe del af den submandibulære kirtel og en del af parotidkirtlen bag underkæben. Derudover er dens værdi meget operatørafhængig.

computertomografi (CT) kan bruges til at identificere placeringen, diameteren og orienteringen af beregningerne.

Begrænsninger af både CT og ultralyd inkluderer at skelne sten, der ikke er synlige eller påviselige ved billeddannelse fra stenose på grund af kanalens diameter distalt til obstruktionen.i disse tilfælde kan magnetisk resonans (MR) sialografi, en ny teknik, der bruger spyt som kontrastmedium til at forbedre spytkirtlernes luminale anatomi, være nyttigt i behandlingsplanlægningen.

på trods af sin tilsyneladende enkelhed er sialendoskopi en teknisk udfordrende procedure, der kræver organiseret og sekventiel læring. Når proceduren er mestret, kan succesraten overstige 85% for både diagnostiske og interventionelle applikationer.

indikationer

nuværende beviser validerer sialendoskopi til behandling af ikke-neoplastiske lidelser i spytkirtlerne, herunder sialolithiasis. Sialolithiasis er en af de mest almindelige af disse lidelser og er en væsentlig årsag til sialadenitis og ensidig diffus hævelse af de store spytkirtler. Andre almindelige indikationer for sialendoskopi inkluderer diagnostisk evaluering af tilbagevendende uforklarlig hævelse af de største spytkirtler forbundet med måltider, duktal stenose og intraduktale masser.

nogle få serier har også antydet fordel hos patienter med radioiodin-induceret sialadenitis. Patienter med ildfaste symptomer fra enhver spytkirtelpatologi, der ikke reagerer på konservativ behandling, kan drage fordel af interventionel sialendoskopi, hvilket giver succesrater på 50-67%. Flere undersøgelser, såvel som forfatterens erfaring, antyder fordel hos børn med tilbagevendende parotitis og også hos patienter, der har tilbagevendende sialadenitis fra autoimmune processer, såsom Sj Lutgren syndrom. Faktisk rapporterede Vashishta og Gillespie brugen af biopsier til diagnosticering af SJ Larsgren syndrom i 31% af tilfældene på trods af tidligere negativ serologi. Andre forskere kiggede på brugen af sialendoskopi med steroidkanalvanding hos patienter med Sjorgrens syndrom og fandt en 87% postoperativ reduktion i det gennemsnitlige antal episoder med glandulær hævelse efter steroidvandinger. har foreslået en algoritme til stenhåndtering, der er baseret på stenstørrelse (se billedet nedenfor). Generelt er mindre sten (< 4 mm i den submandibulære kirtel, < 3 mm i parotidkirtlen) modtagelige for endoskopisk fjernelse. Sten i mellemstørrelse (5-7 mm) skal muligvis fragmenteres yderligere med enten en holmiumlaser eller lithotripsy inden endoskopisk ekstraktion. Store sten (> 8 mm) kræver normalt anvendelse af en kombineret teknik til fjernelse af sten.

algoritme, der viser styring af tilbagevendende glandulær hævelse forårsaget af spytsten. Ledelsen er baseret på stenstørrelse: lille, mellemliggende eller stor.

ud over størrelse kan stenstyring også påvirkes af placering (proksimal eller distal kanal eller intra-kirtel), antal sten, hvis stenen er påvirket eller frit mobil i kanalen og kirurgoplevelse. Generelt forudsiger tidlig ledelse med sialendoskopi et mere gunstigt resultat. Jo længere sygdomsvarigheden er, desto større og mere faste er stenene sandsynligvis. Imidlertid udelukker lang varighed af sialolithiasis ikke en patient fra at være berettiget til en endoskopisk tilgang.

med hensyn til stenose anbefaler Koch et al en transoral tilgang til sten placeret i den distale tredjedel af Kaj-kanalen. Tilsvarende er en transoral tilgang kombineret med sialendoskopi mulig for parotidstenoser, der er placeret lige ved papillen eller den distale del af parotidkanalen, distalt til den masseteriske bøjning. Men hvis stenosen er placeret i det proksimale, hilære eller posthilære duktale system, anbefales interventionel sialendoskopi med eller uden en kombineret tilgangsteknik.

kontraindikationer

den eneste kontraindikation for sialendoskopi er akut sialadenitis. Selvom denne tilstand ikke er en absolut kontraindikation, gør den sialendoskopi problematisk, fordi et betændt duktalsystem er vanskeligere at udvide. Derudover øger brugen af det stive dilatatorsystem, et halvstivt endoskop eller begge under en akut episode af sialadenitis chancen for duktalt traume og fremmer potentielt spredning af infektion i blødt væv i hoved og nakke.

tekniske overvejelser

vellykkede resultater afhænger af korrekt teknik, som kan erhverves gennem træning og passende patientvalg. Dette gælder især for sialolithiasis. Endoskopisk stenfjernelse anbefales til sten mindre end 4 mm i submandibulære tilfælde og mindre end 3 mm i parotid tilfælde. Fjernelse af større sten kræver tidligere fragmentering ved hjælp af modaliteter såsom ekstern lithotripsy eller laser.

når stenene er meget store, eller når præoperativ vurdering antyder, at endoskopisk fjernelse vil være vanskelig, har forfatterne med succes anvendt den kombinerede tilgang beskrevet af Marchal. Denne teknik indebærer lokalisering af stenen i duktalsystemet ved hjælp af sialendoskopi. Udforskning af kanalen styres af belysningen af sialendoskopet.

i submandibulære tilfælde kræver efterforskningen et intraoral snit. I parotid tilfælde kan en delvis eller fuldstændig parotidektomi snit og forhøjelse af en overfladisk musculoaponeurotic system (SMAS) klap være nødvendig for at levere stenen. Dette efterfølges af kirurgisk reparation af kanalen og placering af en stent under endoskopisk visualisering.

forventede resultater

i mere end 900 sialendoskopiprocedurer udført i både parotid-og submandibulære tilfælde rapporterede Marchal ingen tilfælde af ansigtsnervelammelse eller blødning. Ekstern kirurgi for parotidkirtlen er forbundet med en betydelig risiko for ansigtsnerveskade og submandibulær kirteludryddelse forbundet med en risiko for hypoglossale, lingual og marginale nerver; derfor er endoskopisk styring værdifuld og foretrukket, når det er muligt.

i en retrospektiv analyse af 56 tilfælde af sialendoskopi blev der ikke rapporteret om tilfælde af ansigtsnervelammelse eller blødning. Derudover fandt forfatterne, at større komplikationer (defineret som iatrogene fornærmelser, der er direkte ansvarlige for yderligere procedurer) kun forekom i 2% af tilfældene, og at mindre komplikationer (defineret som enhver bivirkning, der fører til enten svigt i proceduren, en anden kirurgisk procedure, en ændring i den kirurgiske plan eller afvigelse fra det planlagte forløb som et resultat af selve proceduren) forekom i 23%.

med hensyn til diagnostisk sialendoskopi rapporterede Marchal og Dulguerov en succesrate på 98% i 450 tilfælde, mens Nahlieli og Baruchin rapporterede en succesrate på 96% i deres sagsserier. Rapporterede høje sten-og symptomfrie succesrater på 100% og 98% for sialendoskopi alene i henholdsvis submandibulære og parotid tilfælde. Derudover var langsigtet succes større end 90% for patienter med submandibulære og parotidsten behandlet med sialendoskopi.

i interventionsindstillingen rapporterede Nahlieli et al succesrater på henholdsvis 86% og 89% for endoskopisk parotid og submandibulær sialolithotomi i 736 tilfælde af sialolithiasis. Imidlertid var deres succesrate for endoskopisk sialolithotomi 80% i en tidligere serie, der repræsenterede 3 års erfaring, hvor de rapporterede i alt 32 tilfælde af sialolithiasis med 4 fejl.

nahlieli et al rapporterede, at 30-40% af stenene kunne styres af sialoendoskopi alene. Leurs et al rapporterede, at den største forudsigelse for vellykket sialendoskopi var stenmobilitet. Stenstørrelse mindre end 5 mm resulterede i en 80% fjernelseshastighed, og sten mindre end 4 mm resulterede i 91% fjernet.

i en undersøgelse af 175 patienter med 191 sten i den submandibulære kirtel, der blev behandlet ved endoskopisk hentning eller kirurgisk frigivelse, blev 149 patienter (85%) gjort fri for sten. Kun 20 patienter (11%) havde resterende sten, og 6 patienter (4%) fortsatte med at kræve udskæring af kirtlen.{re34}

delagnes et al.viste symptomatisk forbedring i tilfælde af spytkirtelstenose efter sialendoskopi med udvidelse. Symptomerne forbedredes signifikant for parotidkirtler med 16.6 point på et spørgeskema med kronisk obstruktiv sialadenitis symptomer (CSS) på 20 punkter. For distale kanalstenoser blev der set signifikant symptomforbedring i tilfælde, der kun blev behandlet med udvidelse med en gennemsnitlig 20,6-punkts COSS-reduktion. De konkluderede, at partielle kanalstenoser eller distale kanalstenoser er forbundet med de største forbedringer i COSS-score efter sialendoskopi.

Kirtelbevarelse er en af de største fordele ved sialendoskopi. Kirtelbevaringsgraden for store sten ved hjælp af en kombineret tilgangsteknik (endoskopi plus åbne eller transorale teknikker) er rapporteret som 86%.