ORIGINAL artikel

single-session ureteroskopisk pneumatisk lithotripsy til styring af bilaterale ureteriske sten

Kenan Isen

Institut for Urologi, Sundhedsministeriet, Diyarbak kortr uddannelses-og Forskningshospital, Diyarbak korrespondance adresse

abstrakt

formål: i dag er der ingen konsensus om single-session ureteroskopisk lithotripsy (ursl) til styring af bilaterale ureteriske sten. Formålet med denne undersøgelse var at evaluere effektiviteten og sikkerheden af URSL med en session hos patienter med bilaterale ureteriske sten.
materialer og metoder: 41 patienter, der har gennemgået bilateral URSL med en session, blev evalueret i denne undersøgelse. Et 8/9, 8 fr ulv halvstivt ureteroskop blev brugt til procedurerne, og stenene blev fragmenteret med pneumatisk lithotripter.

resultater: en høj stenfri hastighed blev opnået (90,2%) efter en enkelt endoskopisk procedure med en genbehandling på 9,8%. Proceduren var mest vellykket for distale ureteriske sten med en 96.2% stenfri Sats efterfulgt af midterste ureteriske sten med en 81,8% stenfri sats, mens den mindste succes blev opnået for proksimale ureteriske sten med en 77,7% stenfri Sats (p < 0,05). En større stenfri hastighed blev opnået hos dem med sten mindre end 10 mm (93,7%) end hos dem med sten større end 10 mm (77,7%) (p < 0,05). Ureteral perforering forekom kun hos en patient (2, 4 %). Der blev ikke observeret nogen langvarig komplikation hos nogen patient.
konklusioner: Bilateral URSL med en session kan udføres effektivt og sikkert med en lav komplikationsrate hos patienter med bilaterale ureteriske sten. Det kan reducere behovet for anæstetika og hospitalsophold.

nøgleord: calculi; ureter; ureteroskopi; lithotripsy

introduktion

Ureteroskopisk lithotripsy (URSL) er en yderst effektiv og minimal invasiv procedure til behandling af ureteriske sten. I dag kan de fleste ureteriske sten behandles med URSL. Traditionelt udføres iscenesat URSL til styring af bilaterale ureteriske sten. Med den nylige udvikling af ureteroskoper med lille kaliber og med fremskridtene inden for intrakorporeal lithotripsy-enheder er det nu muligt at udføre bilateral single-session URSL hos voksne, og ureteriske sten kan fragmenteres med succes. Proceduren kan reducere omkostningerne og behovet for en anden bedøvelsesprocedure (1,2). Der er få rapporter i litteraturen om URSL med en session til styring af bilaterale ureterale sten. Deliveliotis et al. rapporterede, at bilateral ureteroskopi i enkelt session kan udføres sikkert hos udvalgte patienter (1). G Larsen et al. rapporterede, at bilateral pneumatisk lithotripsy med en session kan udføres sikkert og har høje succesrater med minimal sygelighed og kort hospitalsophold (2). I modsætning hertil Hollenbeck et al. rapporterede, at bilateral ureteroskopi udfører en øget risiko for postoperativ sygelighed (3). Således er der i dag stadig ingen konsensus om single-session URSL til styring af bilaterale ureteriske sten.

heri præsenteres og diskuteres erfaringer med enkelt-session URSL til behandling af bilaterale ureteriske sten med tidligere relevante publikationer.

materialer og metoder

fra februar 2006 til maj 2010 blev 41 patienter med bilaterale ureteriske sten evalueret i denne undersøgelse. Alle patienter blev vurderet ved hjælp af helblodtal, BUN, serumkreatinin, urinalyse, urinkultur, almindelig abdominal røntgen (KUB), renal ultralyd, ikke-kontrast abdomino-bækken CT eller intravenøs urografi (IVU) om nødvendigt. Stenstørrelsen blev bestemt af summen af de maksimale diametre af calculi på KUB eller ikke-kontrast abdomino-bækken CT. Informeret samtykke blev givet fra alle patienter. Proceduren blev udført under spinalbedøvelse eller generel anæstesi. Cystoskopi blev oprindeligt udført for at evaluere den nedre urinvej og ureteral åbning. Ureteroskopisk procedure blev oprindeligt startet på den side, hvor stenstørrelsen var mindre end den anden. Ureteroskopi blev udført med videovejledning (ved anvendelse af et 8/9, 8 fr ulv halvstivt ureteroskop hos alle patienter). Dilation af urinrørsåbningen var nødvendig hos en patient. Pneumatisk lithotripter (Karl stors, Calcusplit 276300 20, Tyskland) og en 1,0 mm sonde blev brugt til stenfragmentering. Efter identifikationen af stenen, fragmentering blev startet med kontinuerlig tilstand og fortsatte med enkelt tilstand, indtil fragmenterne blev så små som tre fold af spidsen af sonden. Stenpincet blev brugt til at fjerne stenfragmenter > 4 mm. en stenkonetm Nitinol-Hentningsanordning blev brugt under pneumatisk lithotripsy for at forhindre retrograd stenmigration hos alle patienter, der havde proksimale ureterale sten. Endoskopisk inspektion blev udført ved afslutningen af proceduren for at udelukke eventuelle resterende beregninger > 4 mm eller traume. DJ stents (4.8 f) blev anbragt gennem den ureteroskopiske operative kanal eller over en ledetråd via cystoskopet. Alle patienter modtog første generation cephalosporin præoperativt, der blev opretholdt indtil udskrivning. Den operative tid blev beregnet fra det tidspunkt, hvor cystoskopet blev introduceret til den endelige fjernelse af alle endoskoper. Stenfragmenter blev sendt til biokemisk analyse, når det var muligt. Stenterne blev fjernet ved hjælp af stift eller fleksibelt cystoskop under lokalbedøvelse. Alle patienter blev evalueret af KUB, ultrasonografi eller ikke-conrast abdomino-bækken CT om nødvendigt ved postoperativ en uge. Opfølgning ikke-kontrast abdomino-bækken CT eller IVU om nødvendigt blev udført 3 måneder postoperativt. Fragmentering af sten < 4 mm blev betragtet som vellykket fragmentering, og fuldstændig fjernelse af alle fragmenter blev betragtet som et stenfrit resultat. Chi-kvadrat og Fisher nøjagtige tests blev brugt til statistisk analyse.

resultater

patientens egenskaber, operative data og komplikationer er vist i tabel-1. Forholdet mellem mand og kvinde var 0,7. Den gennemsnitlige operative tid var 58,4 minutter, og det gennemsnitlige hospitalsophold var 1,2 dage. Succesfuld fragmentering (90,2 %) blev opnået efter en enkelt endoskopisk procedure. En anden URSL blev udført i 7 (8,5%) af stenene. Stenpincetter blev udført for at hente store stenfragmenter (> 4 mm) i 30 (36,5%) af procedurerne. Mindre komplikationer såsom LUTS, mild hæmaturi, flanke og bækken smerter forbedret i en uge efter DJ stent fjernelse. Perforering forekom hos kun en patient på grund af vanskelig ureteroskopisk manipulation på grund af blødning. Slimhindeskade forekom hos 2 patienter, og årsagerne til slimhindeskaden var utilsigtet placering af en pneumatisk sonde og stenpincet. Disse patienter blev behandlet med DJ stenting i 3 uger. Selvom stenkegle blev brugt til at forhindre migration af beregninger, proksimal migration blev observeret hos 1 patient. Patienten blev behandlet med succes med DJ-stentindsættelse og efterfølgende ESL efter en uge. Feber (> 38 liter) blev succesfuldt behandlet med antibiotikaregime hos 3 patienter. Post-obstruktiv diurese blev observeret i 3 (7.3%) patienter, der havde højt serumkreatininniveau i et volumenområde på 6 til 10 liter i de første 24-48 timer, og serumkreatininniveau vendte tilbage til det normale niveau inden for 2 til 3 dage. Sten placering og størrelse og sten Gratis sats er vist i tabel-2. Omkring to tredjedele af stenene var placeret i den distale ureter. Den stenfrie hastighed for distal uretersten (96,2%) var signifikant højere sammenlignet med dem for midterste (81,8%) og proksimale (77,7%) uretersten (p < 0,05). For patienter med beregninger mindre end 1 cm og større end 1 cm var den indledende stenfri hastighed efter ureteroskopi henholdsvis 93,7% og 77,7% (p < 0,05). Stenanalyseresultater var tilgængelige hos 8 (19,5%) patienter: calciumoksalat i 7, calciumphosphat i 2 og urinsyre i 1. Der blev ikke observeret nogen langvarig komplikation hos nogen patient.

i dag er URSL en af de daglige urologers praksis, og uanset placeringen af ureterisk sten opnås adgang og endelig behandling almindeligvis med en minimal risiko for komplikationer. De vigtigste fordele ved URSL er øjeblikkelig lindring af symptomer og stenfragmentering. Hurtig fjernelse af ureteral sten kan være vigtig hos patienter med bilaterale ureteriske sten, fordi disse patienter er mere tilbøjelige til at have akut obstruktiv nyresvigt. Den klassiske procedure til styring af bilaterale ureteriske sten er iscenesat URSL. I de senere år går nogle forfattere ind for bilateral URSL med en session til styring af bilaterale ureteriske sten på grund af vellykkede satser og minimal sygelighed. Proceduren kan reducere antallet af anæstesi og kirurgiske sessioner og hospitalsophold (1,2). I modsætning hertil rapporterede nogle forfattere, at denne procedure også kan øge postoperativ sygelighed (3).

single-session bilateral URSL til styring af bilaterale ureteriske sten er ikke veldokumenteret. Kun få rapporter er rapporteret i litteraturen om bilateral URSL med en session til styring af bilaterale ureteriske sten. Deliveliotis et al. undersøgt muligheden for at udføre bilateral ureteroskopi i en session og til at bestemme procedurens indikationer og komplikationsrate. Toogtyve patienter gennemgik bilateral ureteroskopi i en session. Der blev ikke observeret nogen større komplikation. De rapporterede, at bilateral ureteroskopi i en session kan udføres sikkert hos udvalgte patienter (1). I modsætning hertil Hollenbeck et al. rapporterede, at bilateral ureteroskopi udfører en øget risiko for postoperativ sygelighed. Den kumulative risiko for etapevis og en-session bilateral URSL var henholdsvis 14% og 29%. Der var imidlertid ingen forskel i kumulativ sygelighed og stenfri satser efter 1 måned mellem de to tilgange (3).

i en nylig undersøgelse, G. evalueret gennemførligheden og sikkerheden af bilateral single-session ureteroskopi hos 38 patienter til behandling af bilaterale ureteriske sten med forskellige lokaliseringer. Stenene var placeret i den nedre, midterste og øvre ureter i 44 (57.9%), 21 (27.6%) 11 (14,5%) af tilfældene. Enoghalvtreds sten (67,1%) var mindre end 1 cm. Af de 76 sten var 67 (88,1%) fragmenteret i en enkelt procedure. Stenfri sats var 93,1% efter den anden session. Ifølge lokaliseringen af stenene var stenklaringsgraden efter en enkelt endoskopisk session 72,7% for øvre ureteriske sten, 80,9% for midureteriske sten og 95,4% for lavere ureteriske sten. For patienter med beregninger mindre end 1 cm og større end 1 cm var den indledende stenfri hastighed efter ureteroskopi henholdsvis 94,1% og 76%. Der blev ikke observeret nogen større komplikation. De rapporterede, at bilateral pneumatisk lithotripsy med en session kan udføres sikkert og har høje succesrater med minimal sygelighed og kort hospitalsophold (2).

i den foreliggende undersøgelse blev 41 patienter med bilaterale ureterale sten evalueret. En høj stenfri hastighed blev opnået (90,2%) efter en enkelt endoskopisk procedure med en genbehandling på 9,8%. Stenene var placeret i distal ureter (67.6%), i midterste ureter (14,6%) og i proksimal ureter (18,2%). 78,0% af stenene var mindre end 1 cm. Proceduren var mest vellykket for distale ureteriske sten med en 96,2% stenfri hastighed efterfulgt af midterste ureteriske sten med en 81,8% stenfri hastighed, mens den mindste succes blev opnået for proksimale ureteriske sten med en 77,7% stenfri hastighed. En større stenfri hastighed blev opnået hos dem med sten mindre end 10 mm (93,7%) end hos dem med sten større end 10 mm (77,7%). Større komplikationer blev observeret hos kun en patient (2.4%) under procedurerne, og denne patient blev administreret med succes med DJ stent. Resultaterne af denne undersøgelse indikerer, at proceduren kan udføres i alle ureteriske sten; succesrate kan dog påvirkes af stenstørrelse og ureterisk lokalisering. Lignende med undersøgelsen af G-Kursnl-Kurtsoy et al. (2), bilateral URSL med en session kan udføres effektivt og sikkert med en lav komplikationsrate hos patienter med bilaterale ureteriske sten.

to mest almindelige lithotriptere, der anvendes i urologiske felter, er pneumatiske og Ho:YAG laser. Pneumatisk lithotripsy er mere populær blandt urologer på grund af dens lave omkostninger, nem opsætning og høj succesrate. Ho: YAG laser er en pålidelig metode til behandling af ureterale sten, især i proksimale og påvirkede ureterale sten, men det er dyrt og ikke tilgængeligt i de fleste urologiske Centre (4-7). Eau-EBU update series rapporterede, at ballistisk lithotripsy kan betragtes som en standard for sten < 15 mm på grund af dets bedre effektivitet og kortere driftstid, mens for sten > 15 mm en laser lithotripsy bør rådes på grund af dets minimale risiko for ureteral skade (4). I den foreliggende undersøgelse blev en pneumatisk lithotripter anvendt til stenfragmentering hos alle patienter, og høj succesrate og acceptabel genbehandling blev opnået. Pneumatisk lithotripsy har dog nogle ulemper. Det producerer større fragmenter, der potentielt kan forårsage flere problemer med hensyn til spontan passage eller retropulsion under proceduren (8). Derfor anbefalede nogle forfattere at bruge tang eller stenkegle for at reducere genbehandlingshastigheden (9-11). Tilsvarende blev stenpincetter i denne undersøgelse brugt til at fjerne stenfragmenter > 4 mm, og stenkegle blev brugt til at reducere stenvandring for proksimale og midterste ureteriske sten.

stenter er blevet anbragt rutinemæssigt efter URSL for at minimere risikoen for flankesmerter og hydronephrose på grund af ureterisk ødem, for at lette passagen af rester af stenfragmenter og mindske risikoen for ureterisk stricture. For nylig rapporterede AuA og EAU retningslinjer for urolithiasis, at stenting efter ukompliceret URSL er valgfri (12). Generelt udføres bilateral DJ-stenting på patienter, der havde gennemgået bilateral URSL med en session. I denne undersøgelse blev bilateral DJ-stenting imidlertid kun udført hos patienter, der havde høje serumkreatininniveauer eller bilateral ureteral slimhindeskade. De andre indikationer for bilateral DJ-stenting er bilateral ureteral perforering og stenmigration. Bilaterale ureteriske endoskopiske procedurer kan forårsage bilateralt ureterisk ødem, og det kan tage længere tid at opnå normale serumkreatininniveauer. Efter min mening er bilateral DJ-stenting nødvendig for patienter med højt serumkreatininniveau for at opnå normalt serumkreatininniveau så hurtigt som muligt. Hos andre patienter blev en DJ-stent anbragt på den ene side på grund af minimere risikoen for akut obstruktiv nyresvigt på grund af bilateralt ureterisk ødem og flankesmerter.

konklusioner

på baggrund af min erfaring kan single-session bilateral ureteroskopi med pneumatisk lithotripsy betragtes som en acceptabel behandlingsmodalitet for bilaterale ureteriske sten. Proceduren har høje succesrater med minimal sygelighed og kort hospitalsophold. Det kan reducere behovet for anæstetika og de samlede omkostninger.

interessekonflikt

ingen erklæret.

1. Deliveliotis C, Picramenos D, Aleksopoulou K, Christofis I, Kostakopoulos a, Dimopoulos C: bilateral ureteroskopi med en session: er det sikkert hos udvalgte patienter? Int Urol Nephrol. 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kosacio LLU s, Nergis N, Minareci S, et al.: Bilateral enkelt-session ureteroskopi med pneumatisk lithotripsy til bilaterale uretersten: gennemførlig og sikker. Urol Int. 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Færber GJ, ulv JS Jr.: sikkerhed og effekt af bilateral ureteroskopi med samme session. J Endourol. 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis S, Stolsenburg JU, Truss MC: behandlingsstrategier for ureterale sten. Eur Urol Eau-EBU opdatering Ser. 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT, Segura JV: forvaltning af ureteriske sten: spørgsmål og kontroverser. BJU Int. 2005; 95 (Suppl 2): 85-93.

6. Tan PK, Tan SM, Consigliere D: Ureteroskopisk lithoclast lithotripsy: en omkostningseffektiv mulighed. J Endourol. 1998; 12: 341-4.

7. K kripeli B, Biri H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karao Krislan U, et al.: Behandling af ureterale sten: sammenligning af ekstrakorporeal chokbølge lithotripsy og endourologiske alternativer. Eur Urol. 1998; 34: 474-9.

8. El – Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnay AS, El-Assmy AM, et al.: Semirigid ureteroskopi til ureterale sten: en multivariat analyse af ugunstige resultater. J Urol. 2009; 181: 1158-62.

9. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC: Holmium:YAG lithotripsy giver mindre fragmenter end lithoclast, pulserende farvestoflaser eller elektrohydraulisk lithotripsy. J Urol. 1998; 159: 17-23.

10. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V.: Er rutinemæssig ureteral stenting nødvendig efter ukompliceret ureteroskopisk lithotripsy til lavere ureterale sten større end 1 cm? 2008; 36: 115-9.

11. Gonen M, Cenker A, Istanbulluoglu O, Oskardes H: effekt af dretler stenkegle i behandlingen af ureterale sten med pneumatisk lithotripsy. Urol Int. 2006; 76: 159-62.

12. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos GD, Alken P, Buck C, Gallucci M, et al.: 2007 retningslinje for styring af ureteral calculi. J Urol. 2007; 178: 2418-34.