Resume
moclobemid er en kortvirkende, specifik, reversibel hæmmer af MAOA. Da moclobemid øger koncentrationerne af serotonin og noradrenalin i hjernen, kan det have signifikante interaktioner med både selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘er) og tricykliske antidepressiva (TCA’ er), selv i terapeutiske doser. Der er meget få indikationer for at kombinere moclobemid og andre antidepressiva. Effekten af disse kombinationer er uprøvet. Sekventiel anvendelse af moclobemid og andre antidepressiva er acceptabelt, men der bør tillades tilstrækkelig tid mellem forskellige lægemidler, især når moclobemid anvendes andet.MAO-hæmmere har talrige, alvorlige interaktioner med en række andre lægemidler, herunder tricykliske antidepressiva (TCA ‘ er). De har også betydelige interaktioner med diæt sympatomimetiske aminer, såsom tyramin.1

moclobemid er et nyt antidepressivt middel til MAO-hæmmer, der adskiller sig fra tidligere MAO-hæmmere på to måder: dets virkning på MAO er reversibel, og dets hæmmende virkning er relativt selektiv for MAOA. Lægemidlet er kortvirkende og øger hjernekoncentrationerne af både noradrenalin og serotonin.2 dens interaktion med diætaminer forårsager betydeligt mindre stigning i blodtrykket end det forekommer med de klassiske MAO-hæmmere.

det er et effektivt antidepressivt middel, der er relativt fri for bivirkninger. Moclobemid er også mindre giftigt end klassiske MAO-hæmmere, når det tages i overdosering, selvom dets selektivitet og sikkerhed er mindre synlige ved doser over 2000 mg (14 tabletter).3 kombinationen af moclobemid og andre antidepressiva er ikke blevet undersøgt godt.

kombinationer af antidepressiva
der er ingen beviser fra kliniske forsøg for, at kombinationer af MAO-hæmmere og andre antidepressiva har større effekt end begge typer lægemidler, der anvendes alene. Kombinationer bør kun overvejes for patienter, der ikke har responderet på elektrokonvulsiv terapi, og andre antidepressiva, der er forsøgt alene i tilstrækkelige perioder, i passende doser, med tilhørende sociale og psykologiske indgreb. Af denne grund, Royal Australian College of Psychiatrists ha s anbefalede, at samtidig recept på moclobemid med ethvert andet antidepressivt middel kun skulle forekomme efter omhyggelig gennemgang hos udvalgte patienter.4 nogle psykiatere mener imidlertid, at der aldrig er nogen indikation for kombinationsbehandling på grund af uprøvet virkning og potentialet for alvorlig toksicitet.

moclobemid og selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘er)
TCA clomipramin og de nyere SSRI’ er som f.eks. Serotonin metaboliseres af MAO – A, og dets koncentration vil blive øget af både selektive og ikke-selektive hæmmere af MAO-A. En kombination af et serotonergisk antidepressivt middel med en selektiv eller ikke-selektiv MAO-hæmmer er derfor fuldstændigt kontraindiceret. Den største risiko er det såkaldte ‘serotoninsyndrom’. Dette er et kompleks af agitation, delirium, hypertonicitet, anfald, hyperpyreksi og variabel forhøjelse af hjerte-og åndedrætsfrekvenser. Blodtrykket er normalt ikke forhøjet, men koma og endda død kan opstå. Der var håb om, at moclobemid på grund af dets reversibilitet ville være sikrere end ikke-selektive MAO-hæmmere i kombinerede regimer, men 5 tilfælde af fatale interaktioner er rapporteret efter overdosering af moclobemid og SSRI ‘ er.5 der er i øjeblikket utilstrækkelig dokumentation for, at sådanne interaktioner ikke forekommer ved terapeutiske doser.

den sekventielle anvendelse af lægemidler fra disse forskellige farmakologiske grupper er acceptabel. Moclobemids handlinger vendes næsten fuldstændigt efter 24 timer, og en SSRI kan startes 24-48 timer efter ophør af moclobemid. Omvendt har SSRI ‘ erne for det meste meget lange halveringstider, og deres virkninger kan vare i lange perioder. Et tilfælde af ikke-fatalt serotonergisk syndrom er forekommet, da en patient begyndte moclobemid i en terapeutisk dosis et par dage efter stop af clomipramin. Teoretisk set skal der, før der skiftes fra en SSRI til moclobemid, gå mindst 5 gange den længste rapporterede halveringstid (Se tabel 1) mellem stop af det første lægemiddel og start af moclobemid. I praksis er en mindre tid normalt tilstrækkelig til at muliggøre en sikker overgang med omhyggelig overvågning, især hvis dosis af SSRI ikke var høj.

moclobemid og tricykliske antidepressiva
TCA ‘ erne varierer i deres relative virkning på optagelse af serotonin og noradrenalin. Clomipramin påvirker overvejende serotoninoptagelse, hvilket forårsager en signifikant stigning i hjernekoncentrationerne. Generelt har de tertiære aminer (Se tabel 1) relativt større virkninger på serotonin end på genoptagelse af noradrenalin. De sekundære aminer har en relativt større effekt på noradrenalinoptagelse. Noradrenalin er også et substrat for MAO – A, og derfor har TCA ‘ erne et potentiale til at interagere med moclobemid.

det er blevet hævdet, at amitriptylin og desipramin kan anvendes sikkert sammen med moclobemid. De undersøgelser, som denne påstand er baseret på, blev udført hos meget få patienter, der anvendte subterapeutiske doser af alle lægemidler. Sikkerheden ved disse kombinationer er derfor ikke bevist. Hvis dette regime er det eneste mulige handlingsforløb hos en patient, der ikke har reageret på anden behandling, skal moclobemid og amitriptylin startes samtidigt i lave doser, og doserne øges gradvist over et antal uger.

der skal udvises stor forsigtighed, når moclobemid eller en TCA stoppes for at skifte til den anden lægemiddelklasse. Som med SSRI ‘ erne kan en TCA introduceres 24-48 timer efter stop af moclobemid. Teoretisk set skal TCA stoppes i mindst 5 halveringstider, før moclobemid kan indføres sikkert. I praksis er en mindre tid normalt tilstrækkelig til at muliggøre en sikker overgang med omhyggelig overvågning, især hvis dosis af TCA ikke var høj. Der skal udvises særlig forsigtighed med clomipramin på grund af dets større hæmning af serotoninoptagelse.

konklusion
moclobemid, en specifik, reversibel hæmmer af MAO-A, er et fremskridt på de klassiske MAO-hæmmere. Det bør kun bruges meget sjældent (hvis nogensinde) i kombination med andre antidepressiva. Når det anvendes sekventielt, bør der være tilstrækkelig tid mellem forskellige typer lægemidler.