abstrakt

patienten er en 38-årig kvinde, der præsenterede med fækal inkontinens, forstoppelse og stress urininkontinens. Hun viste sig at have fase II posterior vaginal væg prolaps. Hun ønskede endelig kirurgisk styring af hendes prolaps og valgte posterior vaginal reparation. Selvom stress urininkontinens blev påvist ved urodynamisk test, blev beslutningen truffet om ikke at fortsætte med samtidig midurethral slynge i betragtning af hendes historie med bækkenbundsdyssynergi og intermitterende urinretention. Operationen var ukompliceret, og hun blev udskrevet på operationsdagen. Hendes opsving var unremarkable.

Case oversigt

baggrund

patienten er en 38-årig g3p3-kvinde med en historie med cøliaki, der præsenterede for urogynekologikontoret med fækal inkontinens, forstoppelse og stress urininkontinens. Hun har en historie med tre vaginale fødsler, hvoraf den ene var tangassisteret. Hendes største baby var 7 pund 14 ounces.

patienten rapporterede langvarig forstoppelse siden barndommen, der var forværret siden hendes diagnose af cøliaki. Hun blev efterfulgt af kolorektal kirurgi service og viste sig at have en ikke-afslappende puborectalis på elektromyografi (EMG), i overensstemmelse med bækkenbundsdyssynergi. Hun indrømmede at anstrenge sig og bruge sine cifre til at skinne under afføring. Hun blev startet på et tarmregime og blev henvist til bækkenfysisk terapi, hvilket hjalp med at mindske belastningen. Hun havde også symptomer på stress urininkontinens, der forbedrede sig med bækkenbundens fysioterapi.

fysisk undersøgelse

hendes fysiske undersøgelse var i overensstemmelse med trin II anterior og posterior vaginal væg prolaps. Den bageste vaginalvæg var ved hymen, og der var påviselig rektovaginal lomme. Den forreste vaginalvæg var 1 cm over hymen. Apikal støtte og total vaginal længde var normal. Den perineale krop var normal; imidlertid blev kønshiatus forstørret ved 5 cm. Se figur 1 For en grafisk demonstration af præoperativ prolaps.

Figur 1. En grafisk demonstration af præoperative POP-målinger.
brugt med tilladelse fra American Urogynecologic Society (AUGS).

billeddannelse

der var ingen indikation for billeddannelse for denne patient.

anden test

hun havde urodynamisk test, der viste stress urininkontinens ved et lavt volumen, urininkontinens og ufuldstændig ugyldighed. Baseret på hendes forhøjede postvoid rest, gennemgik hun en renal ultralyd, som udelukkede hydronephrose.

behandlingsmuligheder

behandling af prolaps afhænger af patientens symptomer og mål. Valgmulighederne inkluderer forventningsfuld ledelse, bækkenbundsøvelser, bækkenbundsfysioterapi, pessary og kirurgisk behandling (figur 2). Fordi patienten fandt prolaps generende, hun afviste forventningsfuld ledelse og foretrak at gå videre med endelig kirurgisk behandling.

figur 2. Prolaps Decision Tree
En rutediagram repræsentation af prolaps decision tree.

begrundelse for behandling

patienten besluttede, at hun ville have en rekonstruktiv kirurgi, der var den sikreste, og som kun ville involvere hendes eget væv.

særlige overvejelser

patienten havde gennemgået urodynamisk test, som oftest udføres præoperativt for at vurdere for mulig okkult stress urininkontinens, der er en type urininkontinens, der “ikke maskeres” af prolapsreparationen. Under testen hæves prolaps for at simulere reparationen, og patienten føres gennem forskellige manøvrer for at fremkalde stress urininkontinens. Hvis patienten lækker under testen, har hun en 58% chance for at få urininkontinens efter prolapsreparationen.1 der er en 38% chance for, at patienten kan have utæt, selvom testen er negativ og kan kræve en separat iscenesat procedure for at tackle inkontinensen.1

i betragtning af tilstedeværelsen af bækkenbundsdyssynergi ved forudgående test, tilstedeværelse af signifikant detrusor-overaktivitet og forbedring af stress-urininkontinens med fysioterapi i bækkenbunden, blev patienten rådet til ikke at fortsætte med samtidig midurethral slynge på tidspunktet for prolaps-reparation. Patienten var enig i planen og forstod, at hun kan opleve forværring af urininkontinens postoperativt.

Diskussion

patienten blev taget til operationsstuen, hvor generel anæstesi blev givet, og en laryngeal maske luftvej blev opnået. Sekventielle kompressionsanordninger blev anbragt på underekstremiteterne som venøs tromboembolisprofylakse, og intravenøs cefasolin blev givet som antibiotisk profylakse. Hun blev placeret i den dorsale lithotomiposition i candy cane stirrups. En timeout blev udført med hele det operative personale. Et Foley-kateter blev anbragt for at dræne blæren.

den forreste vaginale vægrevision blev udført først. Området med forventet dissektion blev injiceret med fortyndet 0,25% marcain med epinephrin. Derefter blev der foretaget et tværgående snit på niveauet af vaginalvæglapperne, cirka 3 cm proksimal til urinrøret. Det vaginale epitel blev derefter sparsomt dissekeret ud af det underliggende pubocervikale bindevæv og trimmet for at fjerne den overflødige vagina. Snittet blev derefter lukket på tværs med en løbende 2-0 Vicryl sutur.

den bageste reparation blev udført næste. En fortyndet opløsning af Marcaine med epinephrin blev injiceret under perinealhuden og den bageste vaginale væg. Den svækkede arrede perineale hud blev udskåret. Den bageste vaginalvæg blev dissekeret skarpt ud af den underliggende rektum. Rectocele blev derefter lukket på en stedspecifik måde; først blev det bemærket, at den proksimale kant og begge laterale kanter af den rektovaginale fascia var blevet løsnet. Alle steder blev fastgjort igen med en løbende 2-0 PDS sutur. Vanding blev udført, og fremragende hæmostase blev noteret. Overskydende posterior vaginal væg blev udskåret. Snittet blev lukket med 2-0 Vicryl i en løbende søm ned til 3 cm over hymen og holdt. Afbrudte sting af 0 Vicryl blev placeret for at opbygge perineallegemet og mindske kønshiatus. Midterlinjesnittet blev derefter lukket løbende ved hjælp af 2-0 Vicryl sutur. Perineum blev lukket med submukosale og subkutane afbrudte sting. En endelig rektalundersøgelse blev udført, hvilket bekræftede, at der ikke var sting i endetarmen, og at der var god støtte til den forreste rektale væg og den perineale krop. Vagina blev vandet, og hæmostase sikret. Foley-kateteret blev fjernet, og proceduren blev anset for afsluttet.

postoperativt kursus

ca.to timer efter operationen gennemgik patienten et genopfyldningsforsøg med void. Blæren blev genopfyldt via Foley-kateteret med 300 ml sterilt vand. Foley-kateteret blev fjernet, og patienten var i stand til at annullere mere end 200 ml og derved passere forsøget med void. Efterfølgende, fordi hun opfyldte alle dechargekriterier, gik hun hjem på operationsdagen.

patienten blev set to uger efter operationen. Hun havde det godt og benægtede enhver vaginal bule eller ugyldige dysfunktion.

udstyr

Cystoskopiudstyr med 70 graders linse for at visualisere ureterale stråler.

oplysninger

intet at afsløre.

samtykkeerklæring

patienten, der henvises til i denne videoartikel, har givet deres informerede samtykke til at blive filmet og er opmærksom på, at information og billeder vil blive offentliggjort online.

citater