oversigt: Hvad enhver praktiserende læge har brug for at vide

• symptomer forbundet med tropisk sprue inkluderer kronisk diarre og symptomer på malabsorption; inklusive steatorrhea, kramper, oppustethed og i sidste ende vægttab. Fordi tropisk sprue kan ledsages af anæmi, kan symptomer også omfatte blekhed, træthed og svaghed. Mange gange resulterer disse symptomer i forekomsten af anoreksi. Definitionen af tropisk sprue kræver tilstedeværelse af en kronisk diarreal sygdom, ophold i eller langvarig rejse til et endemisk område og malabsorption af to eller flere næringsstoffer.

• fysiske tegn forbundet med tropisk sprue kan omfatte en udstrakt mave og hyperaktive tarmlyde. Bleghed på grund af anæmi kan være til stede; ved langvarig sygdom kan tegn relateret til malabsorption af næringsstoffer være til stede og omfatte glossitis, stomatitis og dermatitis. Ved ekstremt langvarig sygdom kan perifer neuropati også forekomme. Feber er sjælden i tropisk Gran.

hvordan udviklede patienten tropisk sprue? Hvad var den primære kilde, hvorfra infektionen spredte sig?

• tropisk sprue, som nævnt, forekommer kun hos personer, der har haft langvarig eksponering i troperne; mens det er mere almindeligt individer, der bor i risikoområderne, er det sket hos rejsende, der har tilbragt mere end 1 måned i et tropisk område.

• tropisk sprue er mest almindelig i Asien og Caribien. Områder med specifik risiko i Asien inkluderer det indiske subkontinent, fra Nepal til Sydindien. I dette område har udbrud været knyttet til bestemte udvidede familier eller til sekventielle familier, der bor i et specifikt hus i en landsby. Tropisk sprue har også været almindelig i Myanmar og Filippinerne, hvor udbrud i amerikansk militærpersonale og deres familier har fundet sted. I Caribien synes befolkningen i Puerto Rico, Haiti og Den Dominikanske Republik at være i høj risiko. Selvom en af de originale beskrivelser af tropisk sprue i Caribien var i Barbados, ses den ikke længere der. Sygdommen diagnosticeres sjældent i Mellemamerika. Diagnosen tropisk sprue stilles mindre hyppigt i øjeblikket; dette menes at være relateret til forbedringer i adgangen til rent vand og bedre hygiejne samt adgang til antibiotika og medicinsk behandling. Mens tropisk sprue er sjælden i Afrika, er det blevet rapporteret i Danmark, Sydafrika og i udlændinge i Nigeria. En sprue-lignende sygdom er også blevet rapporteret i Tyrkiet. Der ser også ud til at være en sæsonbestemthed ved diagnosen tropisk sprue. I et 4-årigt udbrud, der blev set hos amerikansk militærpersonale på Filippinerne, blev diagnosen stillet oftere fra marts til juli end i andre måneder af året. Der ser også ud til at være en sæsonbestemt præsentation og diagnose af tropisk sprue i Puerto Rico.

hvilke personer har større risiko for at udvikle sygdom tropical sprue?

• personer, der bor i eller er indvandrere fra områder med endemisk tropisk sprue, har størst risiko for at udvikle sygdom; indvandrere kan udvikle tropisk sprue et stykke tid efter at have forladt et risikoområde. Udlændinge, der har boet i et endemisk område i længere tid end 6 måneder, har den højeste risiko for tropisk sprue, selvom sygdom er forekommet hos rejsende, der har været i et risikoområde i så lidt som 2 til 4 uger. Tropical sprue har fundet sted i amerikanske militærpersonale i Filippinerne og Vietnam og i Peace Corp frivillige. Personer, der har intestinale immundefekter, såsom mangel på sekretorisk immunoglobulin A, kan også have øget risiko. Dette antyder andre årsager end en infektiøs etiologi, men begrænser muligheden for, at generaliseret underernæring disponerer individer for at erhverve tropisk Gran. Der ser ikke ud til at være en genetisk disposition for tropisk sprue, en anden faktor, der adskiller den fra glutenfølsom enteropati (celiac sprue).

pas på: der er andre sygdomme, der kan efterligne tropisk sprue:

• glutenfølsom enteropati (også kendt som celiac sprue)

• infektioner med Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, Cryptosporidium parvum og Cyclospora cayetanensis.

• human immundefektvirus (HIV) infektion (ubehandlet)

tyndtarm overvækst

• intestinale dysmotilitetssyndromer eller blind loop syndrom

hvilke laboratorieundersøgelser skal du bestille, og hvad skal du forvente at finde?

resultater i overensstemmelse med diagnosen

• perifert antal hvide blodlegemer med differential; anæmi er det mest almindelige laboratoriefund i tropisk sprue, anæmi er normalt megaloblastisk, da folat og vitamin B12 malabsorption forekommer tidligt, hvis sygdommen er fremskreden, kan jernmalabsorption også forekomme, og anæmi kan blive normocytisk. Hvis vitamin B12-malabsorption er svær, pancytopeni kan forekomme

• Folat-mangel er forpligtet til at stille diagnosen

• Vitamin B12-mangel

• Serum albumin kan være lav

• Calcium-niveauer kan være lav

• D-Vitamin kan være så lav,

• D-xylose test kan være unormal

• Ingen beviser for parasitære infektioner i fæces (ingen Giardia, Cyclospora, Strongyloides, Cryptosporidium, eller Isospora)

• Afføring fedt kan være positive (72 timer samling >7g/dag)

• antistoffer mod endomysium, transglutaminase og/eller gliadin er negative

• HIV-serologi bør bekræftes som negativ

• HIV-serologi bør bekræftes som negativ

• brug af åndedrætshydrogentest til dokumentation af overvækst i tyndtarmen forbliver kontroversiel, og hvis positiv er antydende, men ikke diagnostisk for tropisk sprue

resultater, der bekræfter diagnosen

• en øvre endoskopi bør udføres i tilfælde af mistanke om tropisk sprue; selv positive fund kan dog være antydende, men er ikke diagnostiske for tropisk sprue. Hos et individ med udfladede duodenale folder på øvre endoskopi kan tyndtarmsbiopsi også vise forkortede, stumpe villi og aflange Krypter med inflammatoriske celler i lamina propria. Hvis der udføres øvre endoskopi, skal aspirater af duodenalvæske undersøges for parasitter.

• respons på behandling af tropisk sprue med folgate og tetracyclin er påkrævet for at bekræfte diagnosen tropisk sprue. Behandling med folat alene forbedrer symptomerne på tropisk sprue, men diarre fortsætter.

hvilke billeddannelsesundersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen tropisk sprue?

• en øvre GI-serie med tyndtarm følge igennem kan foreslå diagnosen tropisk sprue, hvis den viser fladede slimhindefold, luminal dilatation eller flokkulering af bariummelet. Som med endoskopi er den øvre GI-serie suggestiv, men er ikke diagnostisk og er ikke absolut påkrævet.

hvilken konsulenttjeneste eller-tjenester ville være nyttige til at stille diagnosen og hjælpe med behandlingen?

infektionssygdom og GI-konsultationer kan være nyttige til diagnosticering af tropisk sprue.

Hvis du beslutter, at patienten har tropisk sprue, hvilke terapier skal du starte med det samme?

præsentationen af tropisk sprue er kronisk, så der er sjældent et fremvoksende behov for at starte antibiotikabehandling. Da der imidlertid ikke er nogen diagnostisk laboratorietest eller procedure, er empirisk terapi indikeret hos en patient med symptomer, tegn og laboratorieabnormiteter i overensstemmelse med tropisk sprue og ingen anden åbenbar patogen proces. Definitionen af tropisk sprue inkluderer langvarig diarre, passende epidemiologi og malabsorption af to eller flere næringsstoffer, hvor folat og vitamin B12 er de mest almindelige næringsstoffer malabsorberet. I denne indstilling kan et forsøg med tetracyclin 250 mg oralt fire gange dagligt og folsyre 5 mg/dag overvejes. Hvis respons på dette regime er positivt, bør behandlingen fortsættes i 1 måned hos rejsende og i 3 til 6 måneder (eller længere) for beboere i endemiske områder, da tilbagefald vides at forekomme. Et positivt svar på dette behandlingsregime anses for at bekræfte diagnosen tropisk sprue.

der er anekdotiske rapporter om brugen af rifaksimin til behandling af tropisk enteropati, hvilket er lidt anderledes end tropisk sprue, men der er ingen hoved-til-hoved-forsøg med rifaksimin vs tetracyclin for at antyde, at der er nogen fordel ved at bruge rifaksimin snarere end den billigere tetracyclin.

1. Antiinfektionsmidler

hvis jeg ikke er sikker på, hvilket patogen der forårsager infektionen, hvilket antiinfektionsmiddel skal jeg bestille?

2. Andre vigtige terapeutiske modaliteter

• Hvis der er signifikant vitamin B12-mangel til stede hos patienten med tropisk sprue, kan det være nødvendigt at anvende vitamin B12-injektioner

hvilke komplikationer kan opstå som følge af tropisk sprue?

• den største bekymring med behandling af tropisk sprue hos personer, der fortsætter med at leve i endemiske regioner, er muligheden for tilbagefald. Dette potentiale er grunden til, at den anbefalede behandlingsvarighed for personer, der bor i endemiske områder, forlænges.

• komplikationerne af tropisk sprue er dem, der er relateret til malabsorptionen, der er en del af syndromet. Vægtøgning kan forekomme langsomt, når tarmfunktionen gendannes. Anæmi reagerer normalt på repletion af folat og vitamin B12, selvom alvorlig vitamin B12-mangel kan kræve intramuskulær repletion. Neuropati kan ikke remitere selv efter repletion af folat og vitamin B12, men det er usandsynligt, at fremskridt.

hvad-hvis scenarier:

• Hvis der ikke er noget svar på behandling med folat og tetracyclin, bliver diagnosen tropisk sprue meget usandsynlig, og andre årsager til vedvarende diarre og malabsorption skal revideres.

hvordan kontraherer du tropisk sprue og hvor hyppig er denne sygdom?

tropisk sprue bliver mindre almindelig end tidligere, selv i endemiske områder, men det forekommer stadig i endemiske områder. Indien rapporterer stadig et markant antal tilfælde af tropisk sprue og anekdotiske beviser i Puerto Rico antyder, at sygdommen stadig er endemisk der, såvel. Ophold i et risikoområde med udsættelse for forurenet vand og miljø sætter en person i fare for at udvikle tropisk Gran.

begyndelsen af tropisk sprue er ofte ikke subtil; en person kan rapportere, at de en dag udviklede en diarreal sygdom, der fortsatte med at blive vedvarende. Symptomerne på malabsorption udvikler sig langsommere efter denne første fornærmelse. Mens epidemiologien af tropisk sprue antyder, at det er den region, hvor man bor eller rejser, der er vigtigst i udviklingen af sygdom, der ser ud til at være en sæsonbestemthed, i det mindste i Filippinerne og i Puerto Rico. I Filippinerne ser flere tilfælde ud til at præsentere i foråret mellem marts og juli, selvom denne sæsonbestemthed ikke forstås.

mens der er rapporter om huse i landsbyer i Sydindien, hvor serielle beboere alle udviklede tropisk sprue, forstås sygdommens overordnede patogenese ikke godt, der er heller ingen klar forståelse af, hvordan de infektioner, der formodes at være ansvarlige for syndromet, overføres. Det vides ikke, om der er transmission ved kontakt med visse miljøfaktorer, men kun at dårlig hygiejne og at leve i et forurenet miljø ser ud til at sætte en person i fare.

hvilke patogener er ansvarlige for denne sygdom?

de fleste patienter med tropisk sprue ser ud til at have gramnegative bakterier såsom Klebsiella, Enterobacter eller Escherichia. coli til stede i deres tyndtarm; ingen særlig toksin, adhesin eller anden virulensfaktor er blevet identificeret med patogenesen af tropisk sprue. Da responsen på behandling med antibiotikumet tetracyclin er diagnostisk for syndromet, er der et stærkt forslag om, at der er en forbindelse mellem tilstedeværelsen af disse bakterier i tyndtarmen og patogenesen af sygdommen. Det kan være, at undersøgelser med nyere teknologi, såsom avanceret generationssekventering, kan give indsigt i denne henseende, da denne teknik kan identificere ikke-dyrkbare organismer.

hvad er patogenesen af tropisk sprue?

der er rigelig dokumentation for, at tropisk sprue er forårsaget af en enterisk infektion; sygdommens begyndelse, hvis den ofte er akut og begynder med en akut diarreal sygdom. Der er endemiske og epidemiske regioner med risiko for tropisk sprue; dette kan også antyde regionale variationer i nogle specifikke mikronæringsstoffer, der sætter en person i fare. Flere undersøgelser af patienter med tropisk sprue har vist overvækst i tyndtarmen med Gram-negative organismer, som ikke er klassisk til stede i tyndtarmen. Efter den indledende tarmskade/enterisk infektion og forekomsten af overvækst i tyndtarmen forekommer malabsorption af specifikke mikronæringsstoffer, især folat og vitamin B12. Megaloblastiske ændringer begynder at forekomme i tyndtarmen, hvilket resulterer i mindre effektiv absorption af vand, elektrolytter og kulhydrater. Dette efterfølges af mere omfattende malabsorption, og resultatet er den kliniske præsentation af tropisk sprue.

hvilke andre kliniske manifestationer kan hjælpe mig med at diagnosticere og håndtere tropisk sprue?

den fysiske undersøgelse i tropisk sprue er ret uspecifik; der er sjældent feber, og patienten er sjældent så dehydreret, at den forårsager abnormiteter i pulsfrekvens eller blodtryk, selvom ortostase kan forekomme i nogle tilfælde. Konjunktival pallor kan afspejle anæmi. Det eneste andet fund kan være tilstedeværelsen af en distenderet, selvom ikke-endende mave med hyperaktive tarmlyde. Specifikke fund forbundet med specifikke mangler ved mikronæringsstoffer kan være til stede.

Hvordan kan tropisk sprue forhindres?

der er ingen vaccine mod tropisk sprue, og der findes ingen beviser for, at profylaktiske antibiotika ville være af værdi. Rutinemæssig rådgivning til rejsende om at observere god mad og vandhygiejne bør være tilstrækkelig.

hvad er beviset for specifikke ledelses-og behandlingsanbefalinger?

Ramakrishna, BS, Venkataraman, s, Mukhopadhya, A.”tropisk malabsorption”. Postgrad med J. vol. 82. 2006. s. 779-87. (En aktuel gennemgang af den differentielle diagnose af tropisk malabsorption og en sammenhæng for tropisk sprue inden for denne ramme. Skrevet af efterforskere ved en institution, der har en lang historie med fremragende arbejde med epidemiologi og patogenese af tropisk sprue i en af de højeste risikoregioner.)

Ramakrishna, BS, Mathan, VI.”vand-og elektrolytabsorption af tyktarmen i tropisk sprue”. Tarm. vol. 10. 1982. s. 843-6. (Undersøgelser af patofysiologien af tropisk sprue, der undersøger virkningen af tarmsygdom på kolonfunktion i tropisk sprue.)

Banja, JG, Gorbach, SL. “Tropisk sprue”. Tarm. vol. 10. 1969. s. 328-33. (En gennemgang af patogenesen af tropisk sprue skrevet på tidspunktet for intens undersøgelse i sygdommens etiologi.)

Ghoshal, UC, Ghoshal, U, Ayyagari, A. “tropisk sprue er forbundet med forurening af tyndtarmen med aerobe bakterier og reversibel forlængelse af orocecal transittid”. J Gastroenterol Hepatol. vol. 18. 2003. s. 540-7. (Undersøgelser af patofysiologi af tropisk sprue hos patienter med klinisk diagnose af tropisk sprue, med sammenligninger med patienter med irritabelt tarmsyndrom, der viser mere bakteriel kontaminering hos sprue-patienterne, samt mere en længere orocecal transittid i denne population, der korrelerede med fækalt fedt. Abnormiteterne hos sprue-patienterne normaliserede sig efter behandling.)

Thakur, B, Mishra, P, Desai, N, Thakur, s, Aleksandr, J, Savant, P. “profil af kronisk tarmdiarre hos voksne i det vestlige Indien: en hospitalsbaseret undersøgelse”. Trop Gastroenterol. vol. 27. 2006. s. 84-6. (Tropical sprue var den tredje mest almindelige årsag til kronisk diarre i denne nylige undersøgelse efter intestinal tuberkulose og cøliaki.)

Kilpstein, FA, Falaiye, JM. “Tropisk sprue i udlændinge fra troperne, der bor i det kontinentale USA”. Medicin (Baltimore). 1969. s. 476-91. (Det kliniske, laboratorie-og terapeutiske respons på 40 personer diagnosticeret i USA med tropisk sprue. Kontroller omfattede 50 asymptomatiske udlændinge fra Vestindien.)

Klipstein, FA. “Absorption af fysiologiske doser af folsyre hos personer med tropisk sprue, der reagerer på tetracyclinbehandling”. Blod. vol. 34. 1969. s. 191-203. (Undersøgelser for at definere den passende dosering af folat til behandling af tropisk sprue.)

Mathan, vi, Ignatius, M, bager, SJ. “En husstandsepidemi af tropisk sprue”. Tarm. vol. 5. 1966. s. 490-6. (Epidemiologi af epidemisk tropisk sprue i Sydindien.)

DRG-koder og forventet opholdstid

Tropical sprue DRG 579.1; tropisk sprue ville kun sjældent kræve hospitalsindlæggelse, hvis for eksempel anæmi var så alvorlig, at det forårsagede kognitive symptomer.