3.4. Indvirkning på primært resultat

der blev oprettet en skovplot af fem undersøgelser, der gav data (figur 5). Figur 5 opsummerer resultaterne for resultatmål IOP. Fem undersøgelser (178 forsøgspersoner) overvejede virkningen på IOP på grund af seponering af topisk pga ‘ er hos patienter med glaukom eller okulær hypertension i uge fire. To undersøgelser viste en vedvarende IOP-sænkende effekt i forhold til baseline før behandling efter fire uger efter udvaskning. Heterogenitet mellem undersøgelser, der undersøgte virkningen på IOP ( i2 = 89,3%) var signifikant (høj. I undersøgelser, der undersøgte virkningen af udvaskning eller seponering af topisk latanoprost (SMD = -0, 53, CI = -1, 22; 0, 17), var IOP-ændringen ikke forskellig sammenlignet med baseline.

figur 5

skovplot af 5 undersøgelser af latanoprost udvaskning.

3, 5. Analyse

denne undersøgelse gennemgik 548 papirer, hvoraf 56 opfyldte studiekriterierne. Vi fandt ud af, at udvaskningsvarigheden mellem undersøgelser varierede fra 4-5 dage til 8 uger. Syv af de seksoghalvtreds artikler havde en udvaskningsvarighed, der var mindre end 4 uger, der spænder mellem 4-5 dage og 3 uger. Deres Udgivelsesår varierede mellem 1996 og 2015, hvilket ikke viste nogen tilsyneladende standardvarighed for udvaskning af PGA i forbindelse med kliniske forsøg. Den gennemsnitlige udvaskningsperiode i de gennemgåede artikler var 4,56 (1,25) uger, hvor medianen og tilstanden begge var 4 uger (figur 3).

vores Analyse af otte artikler viste, at forskellen mellem baseline IOP (forbehandling) og POSTVASK IOP var statistisk signifikant i kun 3 undersøgelser. Aung et al. afbrudt monoterapi PGA inden start af et crossover-forsøg med enten unoprostone og latanoprost. Sit et al. udvaskes en heterogen gruppe af patienter (nogle na larstve og andre på tidligere behandling) og administreres derefter kun med travoprost i 4 uger. Disse deltagere blev vasket ud i 41-63 timer, hvorefter deres IOP blev målt igen. I mellemtiden viste resultaterne af Kobayashi og kolleger, at efter en 4-ugers seponering af latanoprost havde patienter, der var forblevet på betablokkere og brinsolamid, ikke en forventet stigning på 25-33% af FORBEHANDLINGS-IOP, men kun en stigning på 15,4% af baseline-IOP. Som forventet vendte IOP ikke tilbage til baseline, da patienterne forblev på mindst en anden IOP-sænkende medicin.

resten af de analyserede undersøgelser viste ikke en statistisk signifikant effekt. Larsson et al. viste, at behandling af patienter, der blev behandlet med latanoprost i 4 uger og derefter skyllet ud i 4 uger, vendte tilbage til deres forbehandling IOPs. Linden et al. fandt, at hos patienter behandlet med monoterapi latanoprost i mindst 6 måneder, med de fleste større end 1 år, oplevede en signifikant lavere IOP på 1,3 mmHg sammenlignet med baseline målinger efter en 14-dages udvaskningsperiode. Sehi et al. analyseret udvaskningsresultaterne fra en kohorte af patienter. En fire ugers udvaskning viste en IOP på 18,0 mmHg, som var lavere end ubehandlet baseline på 18,8 mmHg. Et al. havde en åben vurdering af en fire ugers latanoprost-udvaskning hos patienter, der tidligere var blevet behandlet med forskellige klasser af IOP-sænkende medicin. Der var utilstrækkelige data i de offentliggjorte data til at drage specifikke konklusioner vedrørende udvaskningsvarighed. Endelig, Anders et al. kiggede på 4 ugers seponering af PGA hos patienter, der tidligere blev behandlet med IOP-sænkende medicin, og fandt ingen statistisk signifikant ændring efter udvaskning. Alle deltagere havde allerede afbrudt andre okulære lægemidler inden undersøgelsen.

i en prospektiv analyse af 603 patienter viste Jampel og kolleger, at IOP-ændringerne forårsaget af fjernelse af en medicin var signifikant mindre end de Historisk rapporterede maksimale IOP-ændringer observeret i monoterapi offentliggjorte forsøg efter seponering af en anden eller tredje medicinklasse . Dette fund fremhæver kompleksiteten ved at forstå de sande IOP-effekter af udvaskning af enkeltstof i kliniske omgivelser, hvor patienter er underlagt flere lægemiddelklasser.

af de fem artikler inkluderet i metaanalysen viste alle undtagen Kobayashi en tilbagevenden til baseline IOP efter en udvaskning på 3 eller 4 uger. Deltagerne i undersøgelsen af Kobayashi fortsatte med deres andre intraokulære medicin, mens de andre undersøgelser havde deltagerne afbrudt deres tidligere dråber inden starten af hver undersøgelse . Et al. var de første til at identificere, at der kan være en variation i tiden til at vende tilbage til baseline IOP efter udvaskning hos personer, der behandles med latanoprost. Desuden viste de, at udvaskningseffekten er længere end brimonidins. De konkluderede, at latanoprost udvaskningsperioder ofte var større end 4 uger (Stuart et al. 2000).

i en åben pilotundersøgelse viste Dubiner og kolleger, at travoprost kan have varige IOP-sænkende effekter selv op til 84 timer efter initial dosering. Efterfølgende undersøgte de 34 patienter med åbenvinklet glaukom og konkluderede, at IOP-sænkende virkninger blev identificeret op til 44 timer efter brug af travoprost-dråber . Sit og kolleger viste også , at travoprost IOP-sænkning fortsatte op til 63 timer efter den endelige dosis, mens Kurts og Shemesh fandt, at i en bestemt gruppe på 20 OHT-patienter var dosering af latanoprost en gang om ugen ikke ringere end daglig brug af medicinen. Deres resultater var ikke statistisk forskellige op til 3 måneders opfølgning .

4. Diskussion

metaanalyse af eksisterende litteratur viste, at efter udvaskning vendte IOP tilbage til baseline-værdier med en maksimal 17% IOP-reduktion (iopr%) fra baseline, der forekom 4 uger efter udvaskning. Af de otte artikler, der opfyldte studiekriterierne, var forskellen mellem baseline IOP (forbehandling) og IOP efter vask var statistisk signifikant i kun 3 undersøgelser . En 4-ugers seponering af latanoprost hos patienter, der var forblevet på betablokkere og brinsolamid, havde ikke en forventet stigning på 25-33% af IOP før behandling, men kun en stigning på 15, 4% af IOP ved baseline. Som forventet vendte IOP ikke tilbage til baseline, da patienterne forblev på mindst en anden IOP-sænkende medicin. Dette antyder, at effektiviteten af pga ‘ er ikke er så høj som forventet, især ved brug af flere lægemiddelklasser (Stuart et al. 2000). Det er også muligt, at fulde respondenter, delvise respondenter og ikke-respondenter på PGA-lægemiddelklassen blev samlet i disse undersøgelser, hvilket de gennemsnitlige IOP-værdier ikke ville afspejle tilstrækkeligt.

analysen afslører, at der ikke er nogen standard for PGA-udvaskning i rapporterede undersøgelser, selvom 4 uger ser ud til at være den mest almindelige periode. Analysen afslører også, at de forskellige medlemmer af PGA-klassen kan variere i varigheden af deres effektivitet efter udvaskning, hvor nogle patienter har langvarige virkninger på alle PGA-medicin. Hvis der udføres upassende udvaskning, kan dvælende virkninger af et PGA-lægemiddel påvirke konklusioner vedrørende efterfølgende IOP-sænkende interventioner. Som et eksempel foreslås minimalt invasive glaukomoperationer (mig ‘ er) som en behandlingsmulighed for at reducere afhængigheden af medicinsk terapi. Langvarige IOP-effekter efter en utilstrækkelig udvaskningsperiode kan forhindre observation af den sande IOP-sænkende effekt af mig ‘ er. Dette har relevans ikke kun med hensyn til potentielle fejlagtige konklusioner fra migs kliniske forsøg, men kan også føre til en falsk sikkerhed for effektiviteten af MIGS i den kliniske indstilling, sidstnævnte resulterer i utilstrækkelig overvågning efter operationen.

Ocular Hypertension Study fandt, at for at nå mål IOP, måtte næsten 40% af patienterne være på mindst to IOP-sænkende medicin . Som sådan er en stor del af glaukom-og OHT-patienter i flere lægemiddelklasser for at kontrollere IOP. Resultaterne af Jampel et al. Fremhæv kompleksiteten af interaktionerne mellem IOP-sænkningsmidlerne, når de anvendes i kombination .

de langvarige IOP-sænkende virkninger efter en utilstrækkelig udvaskning kan også påvirke kliniske forsøg designet til at evaluere nye lægemidler og / eller enheder. I kliniske forsøg designet til at undersøge effektiviteten af en ny IOP-sænkende strategi, ville behandlingsnaive patienter foretrækkes for at undgå de forvirrende virkninger af andre nuværende eller tidligere interventioner. Resultaterne af denne metaanalyse afslørede en mangel på sådanne undersøgelser. Kun Larsson et al. studerede behandlingsnaive deltagere, med Sit et al. ser man på en blanding af behandlingsnaive og tidligere behandlede patienter. Uden en grundig forståelse af virkningen af tidligere og nuværende topisk brug af antiglaukomemedicin er det ikke muligt at måle den sande effekt af supplerende medicin, SLT og/eller kirurgiske indgreb såsom kataraktekstraktion med eller uden mig ‘ er.

denne gennemgang var begrænset af antallet af tilgængelige undersøgelser med offentliggjorte data. Kun fem undersøgelser havde udvaskning IOP som hovedresultatet målt, med kun en undersøgelse, der offentliggjorde data, der kunne analyseres for pga ‘ er. Et flertal af undersøgelserne var crossover-undersøgelser, som omfattede en seponeringsperiode.

en anden begrænsning var den betydelige mængde heterogenitet blandt de fem undersøgelser, der undersøgte virkningen af udvaskning på IOP. Dette afspejlede forskellige studiepopulationer, demografi, inklusions – /eksklusionskriterier, studieplacering, udvaskningsteknik, kirurgens erfaring, tilgængelige faciliteter til at udføre udvaskning, komplikationshastigheder, året udvaskning blev udført, og året undersøgelsen blev udført. Det skal bemærkes, at der kan eksistere forskelle mellem de forskellige undersøgelser inden for rater og inter rater IOP. Beregninger med tilfældig effekt viste en ubetydelig kontrolleret og sænket IOP efter udvaskning af latanoprost.

i denne metaanalyse blev nedture og sort tjekliste anvendt til at vurdere kvaliteten af de inkluderede undersøgelser. Dette afslørede en betydelig variation i kvalitetsscore med høj-, mellem-, og undersøgelser af dårlig kvalitet, der er rapporteret. Ikke desto mindre, da kun fem undersøgelser var tilgængelige til analyse, blev alle inkluderet. Dette er en anerkendt, men nødvendig begrænsning på grund af de få kliniske undersøgelser, der i øjeblikket er tilgængelige. Meta-analyse af RCT ‘ er påvirkes af iboende forstyrrelser i de inkluderede artikler . For eksempel en lang række andre faktorer såsom uddannelsesniveau, etnicitet, indkomststatus, socioøkonomisk status, tidligere okulære og nonokulære operationer, familiehistorie, andre okulære og nonokulære sygdomme, præoperativ og postoperativ medicin, antal medicin og comorbiditeter (f.eks. højt blodtryk, diabetes, slagtilfælde, hjertesygdomme osv.) kunne påvirke estimaterne i de oprindelige undersøgelser.

resultaterne af denne kvantitative syntese af den aktuelt tilgængelige litteratur antyder, at flere undersøgelser skal rapporteres for bedre at forstå den optimale rolle udvaskning i IOP-styring og topisk glaucoma-medicinstyring. Udvaskningsperioder med medicin er vigtige for patienter, forskere og læger. Nøjagtig dosering er nøglen til at opretholde IOP for at bremse eller standse progressionen af glaukomatiske ændringer. Læger skal vide, hvor ofte de skal ordinere medicin, om det er sikkert at afbryde en klasse og have vejledning, når det er hensigtsmæssigt at stoppe behandlingen helt. Forskere bør på den anden side kende virkningerne af IOP-sænkende midler, når de undersøger nye terapier eller kirurgiske procedurer og enheder. Hvis den vedvarende virkning af prostaglandinanaloger på IOP ikke er kendt, kan baseline-IOP-målinger ikke bestemmes nøjagtigt hos patienter, der tidligere er behandlet med denne lægemiddelklasse.

denne metaanalyse viser, at der findes meget lidt offentliggjort bevis, der beskriver udvaskningseffekterne af prostaglandinlægemidler på intraokulært tryk. De fleste af de tilgængelige data er retrospektive og forvirrede af heterogenitet på grund af eksponering for flere lægemiddelklasser. Endvidere behandles sjældent forvirrende faktorer som den phakiske tilstand og tidligere laser trabeculoplasty. Ved at acceptere disse begrænsninger kan fire uger være en tilstrækkelig udvaskningsperiode for mange patienter, der har været udsat for multipel lægemiddelbehandling. Beviserne er imidlertid ikke entydige og utilstrækkelige til at gælde for alle patienter. For at løse dette hul i viden kan det overvejes at gennemføre en prospektiv, maskeret undersøgelse specielt designet til at bestemme udvaskningsperioden for patienter på monoterapi prostaglandin medicin. Dette vil være nyttigt at give vejledning til både klinikere og forskere om, hvornår og hvordan man vurderer virkningerne af supplerende terapier hos patienter, der tidligere er udsat for første linje prostaglandin medicinsk behandling.

interessekonflikter

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter vedrørende offentliggørelsen af dette papir.