uopsættelig besked: symptomer fra sten i urinlederen kan efterligne andre tilstande, hvilket skaber et diagnostisk dilemma i akut pleje. Billeddannelse er nøglen til nøjagtig vurdering og passende behandling.GLUCKMAN, do, MBA, FACEP og KATE ABERGER, MD

Ureterolithiasis, som bogstaveligt talt oversættes til sten i urinlederen, kaldes undertiden forkert som “nyresten”, som er korrekt kendt som nefrolithiasis. Selvom der dannes sten i nyrerne, forårsager de typisk ikke akut smerte. Ureterolithiasis kan forårsage ekstrem smerte, ubehag, der undertiden anses for at være værre end oplevet med fødsel. Sådan smerte kaldes nyrekolik, fordi den vokser og aftager. Mavesmerter og rygsmerter forbundet med ureterolithiasis efterligner undertiden andre tilstande, hvilket gør sager til et diagnostisk dilemma.

Epidemiologi
syv procent af amerikanske kvinder og 12% af amerikanske mænd vil udvikle sten på et tidspunkt i deres liv, og forekomsten stiger i begge køn. Forekomsten er dobbelt så høj hos personer, der har et familiemedlem med sten. Hvert år i USA Søger 2 millioner mennesker ambulant behandling for sten, hvilket er en stigning på 40% fra 1994. I dette land udgør nyresten 1% af hospitalsindlæggelser og 2,1 milliarder dollars i sundhedsudgifter om året.

de fleste nyresten forekommer hos patienter i alderen 20 Til 49 år med den højeste alder af debut i alderen 35 Til 45 år. Et indledende stenangreb hos en patient, der er ældre end 50 år, er usædvanligt, og det sker sjældent hos børn op til 16 år. Forholdet mellem mand og kvinde er 3:1. Sten på grund af infektion (struvit) er mere almindelige hos kvinder, og kvinder har en højere forekomst af inficeret hydronephrose. Asiater og hvide har en langt større forekomst af sten end afroamerikanere, afrikanere og indianere. Tilbagefaldshastigheden for urinberegninger er 50% inden for 5 år og 70% eller højere inden for 10 år.

risiko
mennesker med lav socioøkonomisk status har lavere risiko for ureterolithiasis end dem med højere socioøkonomisk status. De sydlige og sydvestlige regioner i USA er kendt som “stenbælte”, fordi forekomsten af sten er højere der end i andre områder af landet. Fedme, hypertension og osteopeni er tilstande forbundet med lidelsen. Kost spiller en væsentlig rolle i forekomsten af sten. Højt indtag af animalsk protein og salt og lavt væske-og calciumindtag er også medvirkende faktorer.
sten typer

de fire vigtigste kemiske sammensætninger af renal calculi og deres forekomst er:

• Calcium (75% til 80%)
• struvit eller magnesiumammoniumphosphat (10% til 15%)
• urinsyre (6% til 9%)
• cystin (1% til 3%)

hovedmekanismen for stendannelse er supermætning. Dette er en faseændring, hvor opløste lameller kondenserer til faste stoffer. Overmætning afhænger af balancen mellem promotorer (calcium og oksalat) og inhibitorer (magnesium og citrat) af krystallisering.

calciumsten er de mest almindelige, der omfatter omkring 80% af alle tilfælde af ureterolithiasis. Disse beregninger består typisk af calciumoksalat med en calciumphosphatkerne, og sten fremstillet udelukkende af calciumphosphat er mindre almindelige. Det karakteristiske udseende af calciumsten under mikroskopet er af en konvolut. De dannes hos patienter med lavt urinvolumen og høje koncentrationer af calcium og oksalat.

formentlig den vigtigste faktor i dannelsen af sten er lavt væskeindtag. På grund af dette er mængden af urinproduktion lav, hvilket igen producerer høje koncentrationer af stendannende opløste stoffer-calcium og oksalat – i urinen. Hypercalciuri kan skyldes øget diætindtagelse eller overaktiv calciumabsorption eller overskydende resorption af calcium fra knogler, som ved hyperparathyreoidisme. Hypercalciuri kan også relateres til nyretubuliens manglende evne til at absorbere calcium i det glomerulære filtrat. Reducerede niveauer af magnesium og citrat-hæmmere af stendannelse-i urinvejen prædisponerer for stendannelse.

Når etiologien af en patients calciumsten er skelnet, kan behandlingen skræddersys til årsagen. Den nuværende tendens er ikke at begrænse diætindtagelse af calcium, især hos postmenopausale kvinder. Mange undersøgelser har vist, at dette er ineffektivt og muligvis endda skadeligt.

struvitsten er forbundet med kroniske urinvejsinfektioner (UTI ‘ er) forårsaget af gram-negative stænger. Disse specifikke bakterier er i stand til at opdele urinstof i ammonium, som derefter kombineres med fosfat og magnesium. De sædvanlige bakterier, der gør dette, er Proteus, Pseudomonas og Klebsiella. Escherichia coli kan ikke opdele urinstof. Urin pH er normalt større end 7.

for disse typer sten vil infektionen ikke løse, før hele stenen er fjernet. Underliggende etiologi for kroniske urinvejsinfektioner skal undersøges.urinsyresten er forbundet med lav pH (mindre end 5,5) og forhøjede niveauer af purin relateret til højt indtag af organkød, fisk eller bælgfrugter eller på grund af malignitet. Disse sten er forbundet med gigt; 25% af patienterne med urinsyresten lider af gigt. Alkalisering af urinen med natriumbicarbonat eller citrat (som omdannes til natriumbicarbonat) er grundpillen i behandlingen plus at sikre tilstrækkelig hydrering. Hos patienter med høje serumurinsyre niveauer er allopurinol nyttigt til at sænke serumniveauer og hjælpe med at forhindre stendannelse, men det vil ikke opløse en allerede dannet sten.cystinsten, som er den sjældneste type, stammer fra en iboende metabolisk defekt, der resulterer i, at nyrerne ikke reabsorberer cystein, ornithin, lysin og arginin. Urinen kommer derefter overmættet, og der dannes sten. Kost, bindemidler og alkaliserende midler kan anvendes til behandling.

sten dannes typisk i nyrerne og går derefter ind i urinlederen. Nogle sten passerer og forårsager aldrig ubehag, mens andre sidder fast i urinlederen eller begynder at gnide mod urinlederen under bevægelse, hvilket udløser smerter. Som et resultat af “traumet” til urinlederen har patienter med sten ofte blod i urinen, som kan variere fra mikroskopisk til grov hæmaturi.

oparbejdning af den mistænkte sten
det første trin i oparbejdning af den mistænkte sten i det akutte plejemiljø er en oliepind urinalyse for at evaluere for tilstedeværelse af blod, leukocytter, ketoner og nitrit. Ketose i tilfælde af opkastning bør berettige intravenøs (IV) væskehydrering, og tegn på infektion bør også behandles. Det er ikke altid let at bestemme, om infektion er den eneste årsag til patientens smerte eller præsentere i forbindelse med en sten.

mikroskopi er nyttigt til at identificere tilstedeværelsen af krystaller, hvilket kan hjælpe yderligere med at understøtte en stendiagnose over andre årsager til urinklager, og en urinkultur kan udelukke tilstedeværelsen af bakteriel infektion. Rutinemæssig serum nyrefunktion test er ikke påkrævet, men bør overvejes for patienter, der har en historie af nyresygdom eller har eller i hvem du har mistanke om signifikant hydronephrosis.

radiografisk billeddannelse (røntgen, computertomografi , ultralyd ) er meget nyttig til evaluering af sten, som beskrevet i næste afsnit af denne artikel. Stenanalyse kan være nyttig til bestemmelse af stensammensætning, som kan hjælpe med at bestemme forebyggende foranstaltninger. Patienter, der behandles hjemme, skal have en sil og bedt om at returnere en sten, som de passerer, hvis det er muligt.

billeddannelse for sten
fordi 80% af stenene er calciumbaserede og radioaktive, er røntgenbilleddannelse nyttig til diagnose. En ikke-kontrast forbedret CT-scanning af maven og bækkenet (Figur 1) har en 95% til 100% følsomhed og 95% til 98% specificitet og er vores foretrukne indledende eksamen, fordi den giver alle de vigtige indledende ledelsesoplysninger: Sten placering, størrelse, antal (sten byrde), og omfanget af hydronefrose, hvis til stede. U / s-billeddannelse er begrænset, fordi den ikke viser den nøjagtige stenplacering uden for nyrerne, og billedkvaliteten kan påvirkes af fedme og overdreven tarmgas. U / S (figur 2) har fordelen ved ikke at bruge ioniserende stråling, hvilket er en overvejelse hos gravide kvinder, unge kvinder og patienter med tilbagevendende sten, der måske har haft flere CT-scanninger i fortiden.

anvendelse af ultra-lavdosis CT-scanninger, som leverer næsten halvdelen af strålingsdosis af typiske Ct-scanninger, er også stigende. På disse scanninger har organer et mere” kornet ” udseende, fordi detaljer er reduceret, men de viser stadig sten meget godt.

en abdominal røntgen af” flad plade af maven ” (KUB) kan være nyttig i den akutte plejeindstilling til screening, fordi CT-scanning og U/s muligvis ikke er let tilgængelige. En KUB kan også bruges til at screene patienter med en kendt historie med radioaktive nyresten. Før fremkomsten og avanceret teknologi til CT-scanning og U/S var plan KUB og intravenøse pyelogrammer, hvor IV-kontrast blev injiceret og en række abdominale almindelige film blev taget, de vigtigste diagnostiske modaliteter. En KUB har en følsomhed på cirka 50% og følsomhed på cirka 75%, således udelukker en negativ KUB ikke ud af en sten. En KUB viser heller ikke mild eller moderat hydronephrose, selvom den kan demonstrere svær hydronephrose.

ledelse med medicin
indledende akut behandling af nyrekolik er smertebehandling. Intramuscluar (IM), eller endnu bedre IV, ketorolac er en typisk indledende medicin. Den ikke-steroide virkning har vist sig at forhindre ureteral spasme og giver således meget god smertelindring. Opiater er ofte nødvendige for at kontrollere smerten ved nyrekolik. IM eller IV morfin eller hydromorphin er gode valg. Hvis en patient ikke kaster op og kan tåle medicin gennem munden, er en ikke-steroid antiinflammatorisk medicin, såsom Naproksen eller intranasal ketorolac sammen med oral oksymorfin eller oksycodon/APA for gennembrudssmerter en god start. Det er også vigtigt at tilskynde patienten til at drikke masser af væsker som vand (med citron) og Gatorade. Kvalme og opkastning kan håndteres med metoclopramid eller ondansetron parenteralt, hvis det er nødvendigt i starten og derefter oralt.

der er litteratur til støtte for brugen af alfa-blokkere, specifikt tamsulosin, administreret dagligt ved 0, 4 mg. Tanken er, at fordi de distale urinledere indeholder alfa-receptorer, kan behandling med lægemidler producere tilstrækkelig udvidelse til at tillade passage af flere sten, der når det ureterovesiske kryds.

røde flag i ledelsen
ureterale sten i ansigtet af infektion er potentielt problematiske. En infektion kan være vanskelig at fjerne med antibiotika alene uden at adressere stenen. Patienter, der er febrile og har kulderystelser, skal evalueres for infektion.

definitiv Behandling
hos cirka 80% af patienterne, hvis sten er små (det vil sige < 4 mm) typisk vil beregningerne passere spontant. Sten større end 4 mm kræver ofte kirurgisk indgreb såsom ureteroskopi og fjernelse med eller uden stentplacering. Patienter, der har sten > 4 mm med eller uden hydronephrose, skal henvises til en urolog inden for få dage og hurtigere end det, hvis deres smerte er vanskelig at kontrollere.ekstrakorporeal chokbølge lithotripsy (ESVL) er en anden procedure, der anvendes til behandling af nyre-og proksimale ureterale sten. En fokuseret chokbølge genereres og målrettes mod stenen, i det væsentlige pulverisering i mindre fragmenter, der derefter let føres i urinen. Fordele ved ESL inkluderer generelt mindre anæstesitid og mindre risiko for ureteral skade. ESL betragtes som en førstelinjebehandling og kan være fordelagtig for patienter, hvor forventet behandling og uventet smerte kan være problematisk, såsom piloter og kirurger. Patienter med en ensom nyre eller dem med højere risiko fra længere anæstesitid kan også drage fordel af ESL.

adgangskriterier
der er ikke fastlagt nogen konkrete laboratorie-eller radiografiske kriterier for optagelse af patienter med sten. Klinisk vurdering bør bruges til at bestemme, men følgende situationer bør bede om optagelse:

• Ureteral obstruktion i en ensom eller transplanteret nyre
• Ureteral obstruktion forbundet med svær hydronephrosis og/eller inficeret hydronephrosis
• vedvarende opkastning og manglende evne til at tolerere orale væsker eller smertestillende medicin
• smerte ukontrolleret af orale analgetika
• akut forhøjelse i BUN/kreatinin eller forværring af underliggende nyreinsufficiens

konklusion
Ureterolithiasis er en almindelig årsag til flanke-og mavesmerter. Målet er at styre vores andre potentielt livstruende årsager til smerte som abdominal aortaaneurisme, appendicitis og diverticulitis og at kontrollere patientens smerte. Brug en diagnostisk billeddannelsesmodalitet tidligt for at størkne diagnosen og afgøre, om patienten kræver urologisk henvisning og intervention af vågent ventetid og konservativ terapi.
bibliografi

• Berrington de A, Mahesh M, Kim P, et al. Forventede kræftrisici fra computertomografiske scanninger udført i USA i 2007. Arch Intern Med, 2009; 169(22): 2071-2077.
• Ciaschini, Remer EM, Baker ME, et al. Urinberegninger: strålingsdosisreduktion på 50% og 75% ved CT – effekt på følsomhed. Radiologi. 2009; 251(1): 105-111.Dellabella M, Milanese G, Musonigro G. Virkning af tamsulosin i medicinsk behandling af sidestillede ureterale sten. J Urol. 2003; 170 (6 Pt 1): 2202-2205
• Hall PM. Neprolithiasis: Behandling, Årsager og forebyggelse. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2009; 76(10): 583-591.
• Kluner C, Hein PA, Gralla O, et al. Er ultra-lavdosis CT med en strålingsdosis svarende til KUB tilstrækkelig til at detektere nyre-og ureterale beregninger? J Computer Assist Tomogr. 2006; 30(1): 44-50.
• Miller JC. CT og strålingssikkerhed. Radiologi Runder. 2010; 8(3)
• Det Nationale Råd for strålingsbeskyttelse og måling (2009). 160-ioniserende strålingseksponering af befolkningen i USA. www.ncrponline.org
• Paulson EK, væver C, Ho LM, et al. Konventionel og reduceret strålingsdosis på 16-MDCT til påvisning af nefrolithiasis og ureterolithiasis. AJR Am J Roentgenol. 2008; 190(1): 151-157.Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, et al. Strålingsdosis forbundet med almindelige computertomografiundersøgelser og den tilhørende levetidsattributrisiko for kræft. Arch Praktikant Med. 2009; 169(22): 2078-2086.
• Soto JA. Ureteral og nyresten. I: Sahani DV, Samir AE, eds. Abdominal Billeddannelse. Maryland Heights, MO: Elsevier; 2010; 1: 185-189.
• AG. Nephrolithiasis. Er J Nyre Dis. 2005; 45(2): 422-428.
• når CC, Coyle TL, Jerde TJ, Nakada SY. Ketorolac hæmmer effektivt ureteral kontraktilitet in vitro. J Endourol. 2008; 22(4): 739-742.
• ulv SJ Jr., felter BF. Nephrolithiasis. Medscape. emedicine.medscape.com, emedicine.medscape.com/article/437096overview#aw2aab6b2b4aa. opdateret 16. juni 2011. Adgang Til 23. Januar 3012.
• ulv SJ Jr., felter BF. Behandling og behandling af nefrolithiasis. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/437096-treatment. Opdateret 23. Januar 2012. Adgang Til 9. Februar 2010.

Nyre sten sygdom. J Clin Invest. 2005; 115(10): 2598-2608

Vilhelm Gluckman, do, MBA, FACEP, CPE

Administrerende Direktør for FastER Urgent Care, Redaktion medlem for Journal of Urgent Care Medicine