colposcopy of the VAGINA

Colposcopic undersøgelse af vagina er indiceret til evaluering af unormal cytologi, når cervikal colposcopy er negativ eller til evaluering af unormal cytologi efter hysterektomi for CIN 2,3 eller invasiv livmoderhalskræft. Andre indikationer for vaginal colposcopy kan omfatte en historie med maternel DES-eksponering efter identifikation af grove vaginale læsioner ved inspektion eller palpation, mistænkt forgæves eller til evaluering af omfattende HPV-associerede læsioner i vagina.2

målet med vaginal colposcopy er at identificere tilstedeværelsen og omfanget af præinvasiv eller invasiv vaginal sygdom og at vælge passende terapi (tabel 16-1). Kolposkopisk undersøgelse af vagina er mere kedelig og mere teknisk udfordrende end kolposkopi af livmoderhalsen. Det store overfladeareal af vagina, tilstedeværelsen af vaginal rugae, posthysterektomi “hundeører” og multifokal sygdom øger den tekniske vanskelighed ved vaginal colposcopy og gør denne undersøgelse potentielt langvarig og ubehagelig for patienten. Det kan også være, at det er nødvendigt at foretage en undersøgelse for at sikre, at der ikke er nogen risiko for, at det er nødvendigt at foretage en undersøgelse.

Vaginal colposcopy udføres i dorsal lithotomipositionen. Hvis det er muligt, skal skinkerne hæves 5 til 10 grader. En grundig inspektion af vulvar vestibule er afsluttet inden vaginal undersøgelse. En passende størrelse speculum bør vælges og omhyggeligt indsat i skeden. Størrelsen på spekulumet skal være dybt nok til at se den kraniale del af vagina, men tillade let rotation, så hele vagina kan visualiseres.

vagina fugtes derefter grundigt med 5% eddikesyre. Fordi denne opløsning er stærkere end den ofte anvendte 3% eddikesyreopløsning, fremhæver den de subtile vaginale læsioner hurtigere og mere effektivt.16 Det kan være nødvendigt kontinuerligt at påføre fortyndet eddikesyre igen under en langvarig undersøgelse. De vaginale slimhindefoldninger inspiceres for acetovite ændringer ved at rotere og trække spekulumet ud og observere epitelet, når det ruller over spekulumbladene under tilbagetrækning af spekulumet. Anvendelsen af Lugols jod med halv styrke på vaginal slimhinden efter undersøgelse for acetovite ændringer er ofte nyttigt til at identificere multifokale områder med epitelændring eller områder, der tidligere var uopdaget. I veløstrogeniserede kvinder er det normale vaginale epitel godt glycogeneret og vil gøre en mørk mahogni brun farve efter påføring af Halvstyrke Lugols jod. Unormal vaginal epitel vil afvise jod og vises gul i farven. Lugols jod dehydrerer det vaginale epitel, og kvinder skal advares om potentielt ubehag. Hvis det vaginale spekulum skal trækkes tilbage og genindsættes, kan en tynd belægning af smøregele på spekulumet lette processen. Brugen af en iriskrog kan udsætte skjulte områder ved at strække slimhinden og flade rugae, hvilket forbedrer identifikationen af unormale områder. En iriskrog kan hjælpe visualisering af epitelet i vaginale vinkler eller inden for “hundeørene” på vaginal manchet hos hysterektomiserede kvinder.

Biopsisteder i vagina bør vælges på tidspunktet for kolposkopisk undersøgelse. De hjælpeværktøjer, der kan være nyttige ved vaginal kolposkopi, er anført i tabel 16-2. Anvendelsen af fortyndet Lugols jod hjælper med at vælge steder til biopsi, især når læsionerne er multifokale (figur 16-2 og 16-3). Det vaginale epitel skal også palperes for at detektere eventuelle indurerede områder. Cervical punch biopsi instrumenter bruges normalt til at opnå prøven. Det er nyttigt at hæve biopsistedet med en iriskrog eller et enkelt tandet tenaculum for at sikre, at stroma er inkluderet i prøven, så invasiv kræft kan udelukkes. Ved udførelse af en vaginal biopsi skal klinikeren finde en balance mellem at tage en biopsi, der er for dyb (det vaginale epitel kan kun være 1 mm tykt, og en dyb biopsi kan gå gennem den fulde tykkelse af vaginalvæggen) og tage en, der er for overfladisk og udelukker ikke invasion. Når vaginal kolposkopi med biopsi ikke kan opnås på kontoret ved brug af lokalbedøvelse, kan en evaluering under bevidst sedation blive nødvendig. Det er sjældent nødvendigt at suturere vagina efter en punchbiopsi. Blødning kontrolleres generelt ved anvendelse af fortykket Monsels opløsning (jernsubsulfat) og direkte tryk.

VaIN er normalt asymptomatisk og identificeres normalt efter kolposkopi og biopsi til evaluering af en unormal Pap-udstrygning.14 VaIN opdages oftest hos kvinder, der har en vaginal undersøgelse efter hysterektomi for CIN 3. Kvinder klager lejlighedsvis over unormal vaginal blødning eller en usædvanlig vaginal udflod, selvom disse symptomer er ualmindelige.14 lejlighedsvis kan en farveændring af det vaginale epitel advare klinikeren om et område med unormalt epitel (figur 16-4 og 16-5). Ikke desto mindre er identifikation af VaIN udfordrende for colposcopist, fordi det ikke producerer et karakteristisk udseende, som CIN. Det kolposkopiske udseende og histologi er oftere forskellige end i CIN.41

VaIN påvirker den øverste tredjedel af vagina i 78% til 92,4% af tilfældene.14,16 halvtreds procent til 61% af læsionerne er multifokale.14,16 fordi de præsenterende læsioner kan være placeret på den forreste eller bageste vaginalvæg, kan de være skjult af det vaginale spekulum (figur 16-6). Forgæves kan forekomme i forbindelse med vaginal condylomata. Forgæves læsioner kan være leukoplakiske (figur 16-7), erythematøse eller ulcererede 42 (figur 16-8 og 16-9). Den mest almindelige abnormitet, der opdages ved kolposkopisk undersøgelse hos kvinder med forgæves, er acetovit epitel (84%).14 en acetovit læsion kan være enten flad eller let hævet og have en skarp eller uklar kant. Disse læsioner kan være multifokale og kan vise en mikropapillær overflade svarende til subklinisk kondylom (figur 16-10). Hvis læsioner er til stede, har overflademønsteret en tendens til at være uregelmæssigt, muligvis på grund af den løse konfiguration af vaginal slimhinden. Unormale karmønstre såsom punktering (14%) og mosaik (2%) observeres meget sjældnere i vagina end på livmoderhalsen (figur 16-11 og 16-12).

atrofiske ændringer i vagina kan maskere det kolposkopiske udseende af forgæves. Aktuel østrogencreme kan vende disse ændringer og tillade en mere grundig kolposkopisk undersøgelse. Den kolposkopiske undersøgelse skal gentages efter daglig påføring af topisk vaginal østrogen i 3 uger (figur 16-13).

kolposkopiske mønstre af VaIN kan afspejle fund, der er lidt mere alvorlige end den histologiske diagnose. Forudsigelse af histologi fra unormale kolposkopiske optrædener, især de lavere kvaliteter af forgæves, er vanskeligere i vagina end på livmoderhalsen. Vaskulære mønstre har tendens til at være fraværende i lavgradige (forgæves 1) læsioner, men til stede i højgradige (forgæves 3) læsioner. Jodfarvning kan vise delvis optagelse eller ingen farvning i lavgradige læsioner, men kan være stærkt ikke-farvende forgæves 3 læsioner. Læsioner, der er hævede, eksofytiske eller nodulære sammen med dem, der udviser atypiske kar, grov punktering eller mosaik og sårdannelse, skal rejse mistanke om vaginal karcinom. Fordi der ikke er en stærk sammenhæng mellem vaginal colposcopy og histologi, kan biopsi af alle mistænkelige læsioner være nødvendig.

de kolposkopiske optrædener af kliniske og subkliniske HPV-læsioner ligner dem på livmoderhalsen. De kan være groft synlige eller kun ses med colposcope. De er ofte karakteriseret ved tilstedeværelsen af mikrospikes eller udviser et mikropapillært udseende. De er generelt keratiniserede og forekommer Snehvide efter påføring af 5% eddikesyre. Flade kondylomata kan eksistere som multifokale læsioner og kan ikke skelnes fra forgæves, som de kan eksistere sammen med. Det kan være vanskeligt at skelne mellem VaIN 1 og flat condylomata ved cytologi, colposcopy og histologi.

de kolposkopiske træk ved vaginal pladecancer ligner dem i andre nedre kønsorganer pladecarcinomer. Eksofytisk tumor og ægte erosioner eller ulcerationer kan være til stede. Undersøgelse af vaskulaturen kan afsløre atypiske proptrækkerlignende eller spaghettilignende kar, der ligner dem, der kan ses på livmoderhalsen.

vaginale læsioner, der kan efterligne invasiv kræft, omfatter traumatiske sår og erosioner såsom tamponsår og pessarskader (figur 16-14), atrofiske og postirradiationsændringer, endometriose, granulationsvæv (figur 16-15) og inflammatoriske lidelser (figur 16-16). Biopsi kan være nødvendig til diagnose.