Hauptergebnisse:

Von den insgesamt 2.112 Patienten, die an der gesamten STICH-Studie teilnahmen, wurden 1.212 in Hypothese 1 eingeschlossen, wobei die medizinische Therapie allein (n = 602) mit der medizinischen Therapie + CABG (n = 610) und 1.000 Patienten in Hypothese 2 verglichen wurden CABG + SVR (n = 501) mit CABG allein (n = 499). Hypothese 1: Die Baseline-Charakteristika waren zwischen den beiden Armen ziemlich ähnlich. Die Mehrheit der Patienten waren Kaukasier (67%) und etwa 12% waren Frauen. Diabetes war bei etwa 40% der Patienten vorhanden, vor Schlaganfall bei 8% und vor CABG bei 3%. Etwa 58% hatten eine CCS-Angina der Klasse I oder II (37% hatten keine) und etwa 85% der Patienten hatten Symptome der NYHA-Klasse I oder Ii. Im CABG-Arm wurde bei 5% der Patienten eine dringende Operation durchgeführt, und es gab einen Übergang von etwa 17% vom medizinischen Therapiearm zur CABG; 91% erhielten mindestens eine arterielle Leitung. Die dreißigtägige Mortalität war im CABG-Arm höher (4% vs. 1%, p = 0,006). Über 6 Jahre Follow-up war der primäre Endpunkt der Gesamtmortalität zwischen der medizinischen Therapie + CABG und der medizinischen Therapie ähnlich Arme (36% vs. 41%, Hazard Ratio 0,86, 95% Konfidenzintervall 0,72-1,04, p = 0,12). Die kardiovaskuläre Mortalität war jedoch im Arm Medical therapy + CABG niedriger (28% vs. 33%, HR 0.81, 95% CI 0.66-1.00, p = 0.05), ebenso wie die Gesamtmortalität oder der kardiovaskuläre Krankenhausaufenthalt (58% vs. 68%, HR 0.74, 95% CI 0.64-0.85, p < 0.001) und die Gesamtmortalität oder Revaskularisation wiederholen (39% vs. 55%, HR 0,60, 95% KI 0,51-0.71, p < 0.001). Für keine der getesteten Untergruppen, einschließlich diabetischer Patienten, wurde ein Unterschied für den primären Endpunkt festgestellt. Bei der Analyse per Protokoll führte die medikamentöse Therapie + CABG zu einer signifikanten Reduktion der Gesamtmortalität über die Dauer der Nachbeobachtung (HR 0,70, 95% CI 0,58-0,84, p < 0,001).
In der Untergruppe der Patienten in Hypothese 1, die sich einem myokardialen Lebensfähigkeitstest unterzogen (n = 601), wurden 298 medizinisch behandelt und 303 erhielten eine medizinische Therapie + CABG. Myokardiale Lebensfähigkeitstests wurden entweder mit Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT) durchgeführt Myokardperfusionsbildgebung oder Dobutamin-Echokardiographie. Patienten mit lebensfähigem Myokard überlebten unabhängig von der Behandlungsstrategie eher (33% vs. 50%, p = 0, 003) in der unangepassten Analyse, nicht jedoch in der angepassten Analyse (p = 0, 21). Patienten mit myokardialer Lebensfähigkeit hatten eine Verringerung des zusammengesetzten Endpunkts Tod oder kardiovaskuläre Krankenhausaufenthalte (p = 0, 003 in der angepassten Analyse). Es gab keine signifikante Wechselwirkung zwischen Behandlungsstrategie und Lebensfähigkeit (p = 0,53).

Mitralinsuffizienz (MR) und Ergebnisse: Die MR wurde anhand einer 4-Punkte-Skala vor Ort in keine oder Spuren (n = 401), leicht (n = 493) und mittelschwer / schwer (n = 195) eingeteilt. Im medizinischen Therapiearm war ein zunehmender Schweregrad der MR mit einer erhöhten Langzeitmortalität nach 5 Jahren verbunden (30% vs. 47% vs. 55%, p < 0, 05 für beide). In der Untergruppe der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer MR, die sich einer CABG unterzogen, wurden 49 Patienten ebenfalls einer Mitralklappenoperation (MV) unterzogen (98% Reparatur) und 42 nicht. Bei der Propensity-Matched-Analyse hatten Patienten, die sich einer begleitenden MV-Operation unterzogen, eine signifikante Reduktion der Langzeitmortalität im Vergleich zu denen, die dies nicht taten (41% vs. 55%, HR 0, 45, p < 0, 05).

10-Jahres-Ergebnisse (STICH-Extended-Studie): Gesamtmortalität bei CABG +-Therapie vs. medikamentöser Therapie allein: 58,9% vs. 66,1%, HR = 0,84, 95% -KI 0,73-0,97, p = 0,02; NNT = 14). CV-Mortalität: 40,5% vs. 49,3%, HR = 0,79, 95% KI 0,66-0,93; p = 0,006); Gesamtmortalität oder MI: 61,6% vs. 67,9%, p = 0,03. Effektmodifikation für primären Endpunkt basierend auf angiographischem Schweregrad der Erkrankung beobachtet: Patienten mit Drei-Gefäß-Erkrankung hatten einen noch größeren Nutzen (p für Interaktion = 0,04). Bei der Analyse von Daten basierend auf Altersquartilen (<>>60-≤67, ≥67 Jahre) hatten ältere Patienten mehr Komorbiditäten wie Typ-2-Diabetes mellitus und chronische Nierenerkrankungen. Die Gesamtmortalität war bei älteren Patienten tendenziell höher als bei jüngeren Patienten in beiden Armen, während sich die CV-Mortalität im Altersspektrum statistisch nicht signifikant unterschied. Der Nutzen der CABG + -Therapie gegenüber der medizinischen Therapie bei der Gesamtmortalität nahm mit zunehmendem Alter ab (47,5% vs. 60%; 53,1% vs. 59,2%; 66,7% vs. 68,1%; 68,1% vs. 78,6%, pn = 0,062), während der Nutzen von CABG bei der CV-Mortalität eine U-förmige Verteilung aufwies (35,0% vs. 49,4%; 42,7% vs. 47,4%; 46,5% vs. 47,4%; 38,7% vs. 53,1%; ppi = 0,307).

Hypothese 2: Es gab keine signifikanten Unterschiede in den klinischen Ausgangsmerkmalen zwischen den Gruppen. Bei Patienten, die sich einer CABG allein unterzogen, wurden jedoch mehr arterielle Leitungen verwendet. SVR fügte dem Verfahren einen Median von 27 Minuten kardiopulmonaler Bypasszeit hinzu. Eine stärkere Reduktion des endsystolischen LV-Volumenindex wurde in der SVR-Gruppe beobachtet (-19% vs. -6%, p < 0, 001). Es gab jedoch keinen signifikanten Unterschied im primären Endpunkt Tod und kardialer Krankenhausaufenthalt (58% vs. 59%, p = 0, 90). Es gab keine größere Verbesserung der NYHA-Herzinsuffizienz-Klassifikation oder der CCS-Angina-Klassifikation mit SVR zusätzlich zu CABG. Die Lebensqualität, wie sie durch den Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, Seattle Angina Questionnaire und Center for Epidemiological Studies Depression Scale bewertet wurde, unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen. In der US-Kohorte waren die medizinischen Kosten mit CABG + SVR höher als mit CABG allein (70.717 USD gegenüber 56.122 USD, p = 0,004).

Bei der Subgruppenanalyse Patienten mit besserem Funktionsstatus vor der Randomisierung, wie durch eine Gehfähigkeit belegt >300 m (HR 0.77, 95% CI 0.59-0.99, p = 0.038) oder ein physical activity Score >55 (HR 0.79, 95% CI 0.62- 1,01, p = 0,06), schien einen Nutzen von CABG gegenüber der medikamentösen Therapie zu ziehen, obwohl Tests auf Heterogenität nicht signifikant waren (p = 0,21 bzw. p = 0,41).

Patienten mit Anzeichen von Angina pectoris hatten keine höhere Mortalität mit CABG oder medizinischer Therapie. Patienten, die sich einer CABG unterzogen, berichteten über eine stärkere Verbesserung der Angina-Symptome im Vergleich zur medikamentösen Therapie allein (OR 0,70, 95% CI 0,55-0,90, p < 0,01).

Plötzlicher Herztod (SCD) in dieser Patientenpopulation: Bei Patienten ohne implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD; n = 1.411) starben 8% an SCD und 22% an anderen Ursachen. Die kumulative 1-, 3- und 5-Jahres-Inzidenz von SCD nach CABG betrug 2,8%, 6,1% bzw. 8,5%. Das bedingte Risiko für SCD pro Monat war unterschiedlich: 0, 35% in den ersten 30 Tagen nach CABG und 0, 43% zwischen 31 und 90 Tagen. Nach 6 Monaten sank das Risiko pro Monat auf 0,14% und blieb danach stabil. Variablen, die eine SCD bei multivariabler Modellierung vorhersagten, waren der endsystolische Volumenindex, das natriuretische Peptid vom B-Typ, der Duke CAD Score, die Vorgeschichte von Vorhofflimmern / Flattern (alle mit erhöhtem Risiko), Statinkonsum, Serumnatrium und erhielt CABG + SVR (alle mit geringerem Risiko).