Ein 8-jähriges Kind mit verzögerter Diagnose des Netherton-Syndroms
Zusammenfassung
Wir berichten von einem 8-jährigen Jungen mit Netherton-Syndrom, der falsch diagnostiziert und als schwere atopische Dermatitis behandelt wurde. Die Diagnose des Netherton-Syndroms wurde erst im Alter von 8 Jahren gestellt. Wir diskutieren die Fallstricke bei der Diagnose und warnen Ärzte vor der richtigen und frühzeitigen Diagnose dieses Syndroms. Das Kind wurde mit einer niedrigen Dosis (0, 25 mg / kg) oralem Acitretin und einer topischen Feuchtigkeitscreme behandelt, wobei sich seine Haut und sein Juckreiz innerhalb von 2 Monaten deutlich verbesserten. Bei der 6-monatigen Nachuntersuchung war die Haut fast frei von Erythemen und Schuppenbildung, und das Haar war länger und kräftiger. Die Acitretin-Dosis wurde für weitere 6 Monate auf 0, 12 mg / kg reduziert und dann abgesetzt.
1. Einleitung
Das Netherton-Syndrom ist eine autosomal-rezessive Verhornungsstörung, die durch die Trias angeborener ichthyosiformer Erythrodermie / Ichthyosis linearis circumflexa, Trichorrhexis invaginata (Bambushaar) und atopischer Diathese gekennzeichnet ist. Der Zustand wurde erstmals 1958 von Earl Netherton beschrieben, der ein Mädchen mit einer erythematösen schuppigen Dermatitis und bambusartigen Knoten in ihrem spärlichen, zerbrechlichen Haar berichtete . Die Krankheit trägt nun seinen Namen.
Wir beschreiben einen malaiischen Jungen mit Netherton-Syndrom, bei dem die Diagnose erst im Alter von 8 Jahren gestellt wurde. Wir diskutieren die Fallstricke bei der Diagnose und warnen Ärzte vor der richtigen und frühzeitigen Diagnose dieses Syndroms.
2. Fallbericht
Ein 8-jähriger malaiischer Junge mit generalisierten wandernden serpiginösen juckenden schuppigen Flecken und spärlichem Haar. Er wurde nach einer unkomplizierten Schwangerschaft und normaler vaginaler Entbindung in der 39. Schwangerschaftswoche als Sohn einer 25-jährigen Mutter von para 1 gravida 2 geboren. Die Eltern waren nicht blutrünstig. Es wurde festgestellt, dass er kurz nach der Geburt Erythrodermie und Desquamation hatte, an denen der größte Teil des Körpers beteiligt war. Sein Arzt diagnostizierte bei ihm eine schwere atopische Dermatitis und behandelte ihn mit intensiven topischen Weichmachern, Kortikosteroiden und einem Calcineurin-Inhibitor. Der Ausbruch nahm zu und ab, aber nie vollständig geklärt. Es gab keine Vorgeschichte von wiederkehrenden Infektionen der Haut, der oberen Atemwege oder des Magen-Darm-Trakts. Die Entwicklungsmeilensteine waren normal. Das Kind hatte atopische Dermatitis und Asthma und war allergisch gegen Eier und Nüsse. Er hatte keine Familiengeschichte oder Haaranomalien oder ähnliche Hauterkrankungen. Sein 45-jähriger Vater hatte allergische Rhinitis und seine 10-jährige Schwester hatte atopische Dermatitis und Asthma.Bei der Untersuchung betrug seine Größe 124 cm (25. Perzentil) und sein Gewicht 21,5 kg (10. Perzentil). Es gab weit verbreitete serpiginöse, erythematöse Flecken mit zweischneidiger peripherer Skalierung, die typisch für Ichthyosis linearis circumflexa am Körper waren (Abbildung 1). Die Haut war trocken mit Biegeflechtenbildung. Das Kopfhaar war kurz, spröde und spärlich. Die Wimpern und Augenbrauen waren spärlich. Die trichoskopische Untersuchung der Kopfhaare zeigte Trichorrhexis invaginata (Bambushaar) (Abbildung 2). Der Rest der körperlichen Untersuchung war normal.
Laboratory investigations showed peripheral eosinophilia (absolute eosinophil count of 25,000/mm3) and a serum IgE level of 5,500 IU/mL (normal < 100 IU/mL). Radioallergosorbent tests (RASTs) using specific IgE antibodies were positive to milk, egg, nut, dust mite, and pollen. Serum levels of IgG, IgA, and IgM were normal.
A skin biopsy showed „irregular“ acanthosis, parakeratosis, and psoriasiform epidermal hyperplasia (Figure 3). Die Immunhistochemie unter Verwendung spezifischer Antikörper zeigte das vollständige Fehlen eines lymphoepithelialen antimykotischen Inhibitors (LEKTI) in der Biopsie.
Dieser Patient wurde mit oralem Acitretin 0,25 mg/kg und einer topischen Feuchtigkeitscreme mit deutlicher Verbesserung der Hautläsionen und Juckreiz in 2 Monaten behandelt. Die Behandlung wurde ohne signifikante Nebenwirkungen gut vertragen. Bei der 6-monatigen Nachuntersuchung war die Haut fast frei von Erythemen und Schuppenbildung, und das Haar war länger und kräftiger. Die Acitretin-Dosis wurde für weitere 6 Monate auf 0, 12 mg / kg reduziert und dann abgesetzt. Genetische Beratung wurde ebenfalls angeboten.
3. Diskussion
Das Netherton-Syndrom wird durch Keimbahnmutationen im Serinproteaseinhibitor des Kazal-Typ-5-Gens (SPINK5) verursacht, das sich auf Chromosom 5q31-32 befindet . Das Gen kodiert für eine Serinproteinkinase, die als lymphoepithelialer Kazal-Typ-Inhibitor (LEKTI) bekannt ist und in der Schleimhaut- und Epitheloberfläche exprimiert wird . Diese Mutationen führen zu einer ungehinderten Aktivität von epidermalen Proteasen, was zu einer vorzeitigen Abschuppung des Stratum corneum und einer Beeinträchtigung der Hautbarriere führt. Es wird geschätzt, dass die Erkrankung 1 von 100.000 bis 200.000 Lebendgeburten betrifft .
Klinisch ist das Netherton-Syndrom durch die Trias der angeborenen ichthyosiformen Erythrodermie / Ichthyosis linearis circumflexa, Trichorrhexis invaginata („Bambushaar“ oder „Kugelpfanne“ -Haarschaftdeformität) und einer atopischen Diathese gekennzeichnet . Angeborene ichthyosiforme Erythrodermie tritt häufig bei der Geburt oder kurz danach auf und manifestiert sich als generalisierte Erythrodermie und Desquamation. Einige Säuglinge werden mit einer Kollodiummembran geboren. Im Laufe der Zeit entwickelt sich die Erythrodermie zu Ichthyosis linearis circumflexa, die durch wandernde, serpiginöse, erythematöse Flecken / Plaques mit zweischneidigen Schuppen an der Peripherie gekennzeichnet ist . Pruritus ist ein konstantes Merkmal . Ichthyosis linearis circumflexa wächst und schwindet während des gesamten Lebens des Patienten . Lichenifikation von antecubitalen und poplitealen Fossae ist häufig .
Das Haar ist in der Regel glanzlos, trocken, spärlich, kurz, Perlen, spröde und leicht gebrochen . Trichorrhexis invaginata von Haaren und Augenbrauen ist aufgrund der Invagination des distalen Teils des Haarschafts in den proximalen Teil pathognomonisch für das Netherton-Syndrom . Wenn Haare an der Stelle der Invagination brechen, simuliert das Aussehen ein „Golf-Tee“ oder „Streichholz“ . Einige Patienten können Trichorrhexis nodosa und Pili torti haben. Haarschaftanomalien entwickeln sich normalerweise erst später im Säuglingsalter oder in der frühen Kindheit und werden am besten durch Trichoskopie oder Trichogramm sichtbar gemacht .
Atopische Manifestationen umfassen atopische Dermatitis, Asthma, allergische Rhinitis, Urtikaria, Angioödem, anaphylaktische Reaktionen auf Nahrung, Hypereosinophilie im Blut und erhöhtes Serum-IgE .Wiederkehrende Infektionen, insbesondere bakterielle Infektionen der Haut, sind häufig und treten bei mindestens 30% der betroffenen Patienten auf . In einer Studie traten bei fast allen betroffenen Patienten rezidivierende Infektionen auf . Andere inkonsistente Merkmale, die vorhanden sein können, umfassen Hitzeintoleranz, geistige Behinderung, Wachstumsverzögerung, Hypoalbuminämie, Enteropathie und exokrine Pankreasinsuffizienz .
Bei Vorliegen charakteristischer Hautbefunde (ichthyosiforme Erythrodermie/Ichthyosis linearis circumflexa), Trichorrhexis invaginata, atopischer Diathese und positiver Familienanamnese ist die Diagnose unkompliziert. Wenn die Merkmale jedoch atypisch sind oder fehlen, kann sich die Diagnose verzögern oder übersehen werden.
Das Netherton-Syndrom kann aufgrund des Vorhandenseins ekzematöser Läsionen beim Netherton-Syndrom und der persönlichen / familiären Vorgeschichte von Atopie als atopische Dermatitis fehldiagnostiziert werden, wie im vorliegenden Fall dargestellt. Dies gilt insbesondere dann, wenn spezifische Merkmale wie Ichthyosis linearis circumflexa; spärliches, kurzes und brüchiges Haar; und Trichorrhexis invaginata sind nicht offensichtlich. Im Allgemeinen treten Trichorrhexis invaginata und Ichthyosis linearis circumflexa erst im Alter von einem Jahr bzw. zwei Jahren auf . Darüber hinaus sind die Serum-IgE-Spiegel im Frühstadium des Netherton-Syndroms nur geringfügig erhöht und können daher nicht zur Unterscheidung der beiden Zustände verwendet werden.Im vorliegenden Fall, obwohl das Kind kurz nach der Geburt Erythrodermie und Abschuppung hatte, wurde die Diagnose Netherton übersehen, da es keine Familiengeschichte des Syndroms gab und das Haar in der frühen Kindheit nicht betroffen war und die Tatsache, dass das Haar bei gesunden Säuglingen in den ersten Lebensmonaten spärlich sein kann. Auch die Art und der Schweregrad der Hautläsionen sind zwischen und innerhalb der Patienten unterschiedlich, was die Diagnose erschwert. Außerdem ist Ichthyosis linearis circumflexa möglicherweise nicht immer vorhanden und kann sich mit erythematosquamösen Plaques abwechseln .
Typischerweise wird die Diagnose bis zum Auftreten von Trichorrhexis invaginata verzögert, was pathognomonisch ist. Daher sollte die Haaruntersuchung durch Trichoskopie oder Trichogramm frühzeitig durchgeführt werden, damit die Diagnose nicht übersehen oder verzögert wird. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Hunderte von Haaren untersucht werden, bevor ein Haar mit Trichorrhexis invaginata gefunden werden kann . Die Haarschaftanomalie wird am besten im Augenbrauenhaar sichtbar gemacht . Die Diagnose kann gegebenenfalls durch Identifizierung einer Keimbahn-SPINK5-Mutation durch DNA-Sequenzierung bestätigt werden . Die Kosten für die Durchführung der DNA-Sequenzierungsanalyse begrenzen jedoch ihre Verwendung in der Diagnose .Derzeit gibt es keine bekannte Heilung oder zufriedenstellende Behandlung für das Netherton-Syndrom. Behandlungsmodalitäten wie topische Kortikosteroide, topische Calcineurin-Inhibitoren, topische Retinoide, schmalbandige Ultraviolett-B-Phototherapie, Psoralen- und Ultraviolettbestrahlung sowie orales Acitretin wurden mit unterschiedlichem Erfolg angewendet . Nevet et al. behandelte ein 6 Monate altes Mädchen mit Netherton-Syndrom mit oralem Acitretin 1 mg / kg und topischen Feuchthaltemitteln, was zu einer deutlichen Verbesserung des Erythems und der Schuppung führte . Lazaridou et al. behandelte einen 14-jährigen Mann mit oralem Acitretin 0,2 mg / kg, was zu einer allmählichen Remission der Hautläsionen führte . Auf der anderen Seite fanden andere Forscher heraus, dass die Behandlung mit oralem Acitretin den Hautzustand verschlimmerte . Der vorliegende Bericht zeigte, dass eine niedrige Dosis (0,25 mg / kg) von oralem Acitretin bei der Behandlung der kutanen Manifestationen dieser Krankheit wirksam war. Intravenöses Immunglobulin und Anti-TNF-α sind neue therapeutische Optionen bei Patienten mit schweren Erkrankungen . Es ist zu hoffen, dass ein weiteres Verständnis der grundlegenden Pathophysiologie von Integumentveränderungen zu wirksameren therapeutischen Modalitäten führen wird.
4. Schlussfolgerung
Bei Vorliegen charakteristischer Hautbefunde, Trichorrhexis invaginata, atopischer Diathese und positiver Familienanamnese ist die Diagnose des Netherton-Syndroms unkompliziert. Wenn die Merkmale jedoch atypisch sind oder fehlen, kann sich die Diagnose verzögern oder übersehen werden. Typischerweise wird die Diagnose bis zum Auftreten von Trichorrhexis invaginata verzögert, was pathognomonisch ist. Die Haaruntersuchung sollte frühzeitig durchgeführt werden, damit die Diagnose weder übersehen noch verzögert wird.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.