ORIGINALARTIKEL

Einzelsitzung ureteroskopische pneumatische Lithotripsie zur Behandlung von bilateralen Harnleitersteinen

Kenan Isen

Abteilung für Urologie, Gesundheitsministerium, Diyarbakır Education and Research Hospital, Diyarbakır,Türkei

Korrespondenzadresse

ZUSAMMENFASSUNG

ZWECK: In der heutigen Zeit gibt es keinen Konsens über die ureteroskopische Lithotripsie (URSL) mit einer Sitzung zur Behandlung bilateraler Harnleitersteine. Das Ziel dieser Studie war es, die Wirksamkeit und Sicherheit von Single-Session-URSL bei Patienten mit bilateralen Uretersteinen zu bewerten.
MATERIALIEN UND METHODEN: 41 Patienten, die sich einer bilateralen Einzelsitzungs-URSL unterzogen haben, wurden in dieser Studie bewertet. Für die Verfahren wurde ein 8/9,8 Fr Wolf halbstarres Ureteroskop verwendet, und die Steine wurden mit pneumatischem Lithotripter fragmentiert.

ERGEBNISSE: Eine hohe steinfreie Rate (90,2%) wurde nach einmaligem endoskopischem Eingriff mit einer Nachbehandlungsrate von 9,8% erreicht. Das Verfahren war am erfolgreichsten für distale Harnleitersteine mit a 96.2% steinfreie Rate, gefolgt von mittleren Harnleitersteinen mit einer steinfreien Rate von 81,8%, während der geringste Erfolg für proximale Harnleitersteine mit einer steinfreien Rate von 77,7% erzielt wurde (p < 0,05). Eine höhere steinfreie Rate wurde bei Patienten mit Steinen von weniger als 10 mm (93,7%) als bei Patienten mit Steinen von mehr als 10 mm (77,7%) erhalten (p < 0,05). Eine Ureterperforation trat nur bei einem Patienten auf (2,4 %). Bei keinem Patienten wurden Langzeitkomplikationen beobachtet.
SCHLUSSFOLGERUNGEN: Bilaterale Single-Session-URSL kann bei Patienten mit bilateralen Uretersteinen effektiv und sicher mit einer geringen Komplikationsrate durchgeführt werden. Es kann den Bedarf an Anästhetika und Krankenhausaufenthalt reduzieren.

Schlüsselwörter: Steine; Harnleiter; Ureteroskopie; Lithotripsie

EINLEITUNG

Die ureteroskopische Lithotripsie (URSL) ist ein hochwirksames und minimal invasives Verfahren zur Behandlung von Harnleitersteinen. Heutzutage können die meisten Harnleitersteine mit URSL behandelt werden. Traditionell wird eine inszenierte URSL zur Behandlung von bilateralen Harnleitersteinen durchgeführt. Mit der jüngsten Entwicklung von kleinkalibrigen Ureteroskopen und mit den Fortschritten bei intrakorporalen Lithotripsiegeräten ist es nun möglich, bilaterale URSL mit einer Sitzung bei Erwachsenen durchzuführen, und Harnleitersteine können erfolgreich fragmentiert werden. Das Verfahren kann die Kosten und die Notwendigkeit eines zweiten Anästhesieverfahrens reduzieren (1,2). Es gibt nur wenige Berichte in der Literatur über Single-Session-URSL für das Management von bilateralen Uretersteinen. Deliveliotis et al. berichtet, dass die bilaterale Ureteroskopie in Einzelsitzungen bei ausgewählten Patienten sicher durchgeführt werden kann (1). Günlüsoy et al. berichtet, dass bilaterale pneumatische Lithotripsie mit einer Sitzung sicher durchgeführt werden kann und hohe Erfolgsraten bei minimaler Morbidität und kurzem Krankenhausaufenthalt aufweist (2). Im Gegensatz dazu haben Hollenbeck et al. berichtet, dass die bilaterale Ureteroskopie ein erhöhtes Risiko für postoperative Morbidität darstellt (3). So gibt es heute noch keinen Konsens über Single-Session-URSL für das Management von bilateralen Harnleitersteinen.

Hier werden die Erfahrungen der Einzelsitzung URSL in der Behandlung von bilateralen Uretersteinen vorgestellt und mit früheren relevanten Publikationen diskutiert.

MATERIALIEN UND METHODEN

Von Februar 2006 bis Mai 2010 wurden 41 Patienten mit bilateralen Harnleitersteinen in dieser Studie ausgewertet. Alle Patienten wurden durch Vollblutbild, BUN, Serumkreatinin, Urinanalyse, Urinkultur, einfache Röntgenaufnahme des Abdomens (KUB), Nierenultraschall, kontrastfreie Abdomino-Becken-CT oder intravenöse Urographie (IVU) falls erforderlich. Die Steingröße wurde durch die Summe der maximalen Durchmesser der Steine auf KUB oder Non-contrast abdomino-Pelvic CT bestimmt. Von allen Patienten wurde eine Einverständniserklärung abgegeben. Das Verfahren wurde unter Spinalanästhesie oder Vollnarkose durchgeführt. Die Zystoskopie wurde zunächst durchgeführt, um die unteren Harnwege und die Ureteröffnung zu untersuchen. Das ureteroskopische Verfahren wurde zunächst an der Seite begonnen, an der die Steingröße kleiner als die andere war. Die Ureteroskopie wurde unter Videoführung durchgeführt (bei allen Patienten unter Verwendung eines halbstarren 8/9,8 Fr Wolf-Ureteroskops). Bei einem Patienten war eine Dilatation der Ureteröffnung erforderlich. Zur Steinfragmentierung wurden ein pneumatischer Lithotripter (Karl Storz, Calcusplit 276300 20, Deutschland) und eine 1,0 mm Sonde verwendet. Nach der Identifizierung des Steins wurde die Fragmentierung im kontinuierlichen Modus gestartet und im Einzelmodus fortgesetzt, bis die Fragmente so klein wie das Dreifache der Sondenspitze wurden. Steinzangen wurden verwendet, um Steinfragmente zu entfernen > 4 mm. Während der pneumatischen Lithotripsie wurde ein Stone coneTM Nitinol Retrieval Device verwendet, um eine retrograde Steinmigration bei allen Patienten mit proximalen Uretersteinen zu verhindern. Am Ende des Verfahrens wurde eine endoskopische Untersuchung durchgeführt, um Reststeine auszuschließen > 4 mm oder Trauma. DJ-Stents (4.8f) wurden durch den ureteroskopischen Operationskanal oder über einen Führungsdraht über das Zystoskop gelegt. Alle Patienten erhielten präoperativ Cephalosporin der ersten Generation, das bis zur Entlassung erhalten blieb. Die operative Zeit wurde vom Zeitpunkt der Einführung des Zystoskops bis zur endgültigen Entfernung aller Endoskope berechnet. Steinfragmente wurden nach Möglichkeit zur biochemischen Analyse geschickt. Die Stents wurden unter Verwendung eines starren oder flexiblen Zystoskops unter örtlicher Betäubung entfernt. Alle Patienten wurden per KUB, Ultraschall oder Nicht-Conrast-Abdomino-Becken-CT untersucht, falls erforderlich mindestens eine Woche. Follow-up-kontrastfreie Abdomino-Becken-CT oder IVU bei Bedarf wurde 3 Monate postoperativ durchgeführt. Fragmentierung von Steinen < 4 mm wurde als erfolgreiche Fragmentierung angesehen, und die vollständige Entfernung aller Fragmente wurde als steinfreies Ergebnis angesehen. Chi-Quadrat- und Fisher-genaue Tests wurden für die statistische Analyse verwendet.

ERGEBNISSE

Patientenmerkmale, operative Daten und Komplikationen sind in Tabelle-1 dargestellt. Das Verhältnis zwischen Männern und Frauen betrug 0,7. Die mittlere Operationszeit betrug 58,4 Minuten, der mittlere Krankenhausaufenthalt 1,2 Tage. Eine erfolgreiche Fragmentierung (90,2 %) wurde nach einmaligem endoskopischem Eingriff erreicht. Eine zweite URSL wurde in 7 (8,5%) der Steine durchgeführt. Steinzangen wurden durchgeführt, um große Steinfragmente (> 4 mm) in 30 (36,5%) der Verfahren abzurufen. Kleinere Komplikationen wie LUTS, leichte Hämaturie, Flanken- und Beckenschmerzen besserten sich innerhalb einer Woche nach der Entfernung des Stents. Perforation trat bei nur einem Patienten aufgrund schwieriger ureteroskopischer Manipulation aufgrund von Blutungen auf. Schleimhautverletzungen traten bei 2 Patienten auf, und die Gründe für die Schleimhautverletzung waren die unbeabsichtigte Positionierung einer pneumatischen Sonde und einer Steinzange. Diese Patienten wurden 3 Wochen lang mit DJ-Stenting behandelt. Obwohl Steinkegel verwendet wurde, um die Migration von Steinen zu verhindern, wurde bei 1 Patienten eine proximale Migration beobachtet. Der Patient wurde nach einer Woche erfolgreich mit DJ-Stent-Insertion und anschließender ESWL behandelt. Fieber (> 38º) wurde bei 3 Patienten erfolgreich mit Antibiotika behandelt. Post-obstruktive Diurese wurde in 3 beobachtet (7.3%) Patienten, die in den ersten 24 bis 48 Stunden einen hohen Serumkreatininspiegel in einem Volumenbereich von 6 bis 10 Litern hatten und der Serumkreatininspiegel innerhalb von 2 bis 3 Tagen wieder normal war. Die Lage und Größe des Steins sowie die steinfreie Rate sind in Tabelle 2 angegeben. Ungefähr zwei Drittel der Steine befanden sich im distalen Harnleiter. Die steinfreie Rate von distalen Harnleitersteinen (96,2%) war signifikant höher als bei mittleren (81,8%) und proximalen (77,7%) Harnleitersteinen (p < 0,05). Bei Patienten mit Steinen von weniger als 1 cm und mehr als 1 cm betrug die anfängliche steinfreie Rate nach Ureteroskopie 93,7% bzw. 77,7% (p < 0,05). Ergebnisse der Steinanalyse lagen bei 8 (19,5%) Patienten vor: Calciumoxalat bei 7, Calciumphosphat bei 2 und Harnsäure bei 1. Bei keinem Patienten wurden Langzeitkomplikationen beobachtet.

Heute ist URSL eine der täglichen urologischen Praxen, und unabhängig von der Lage des Uretersteins wird der Zugang und die endgültige Behandlung üblicherweise mit einem minimalen Komplikationsrisiko erreicht. Die Hauptvorteile von URSL sind sofortige Linderung der Symptome und Steinfragmentierung. Eine schnelle Entfernung von Harnleitersteinen kann bei Patienten mit bilateralen Harnleitersteinen wichtig sein, da bei diesen Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit ein akutes obstruktives Nierenversagen auftritt. Das klassische Verfahren zur Behandlung bilateraler Harnleitersteine ist die URSL. In den letzten Jahren befürworten einige Autoren eine bilaterale URSL mit einer Sitzung für die Behandlung bilateraler Uretersteine aufgrund erfolgreicher Raten und minimaler Morbidität. Das Verfahren kann die Anzahl der Anästhesie- und Operationssitzungen sowie den Krankenhausaufenthalt verringern (1,2). Im Gegensatz dazu berichteten einige Autoren, dass dieses Verfahren auch die postoperative Morbidität erhöhen kann (3).

Single-Session bilaterale URSL für das Management von bilateralen Uretersteinen wurde nicht gut dokumentiert. In der Literatur wurden nur wenige Berichte über bilaterale URSL mit einer Sitzung zur Behandlung bilateraler Ureterkomplexe veröffentlicht. Deliveliotis et al. untersuchte die Möglichkeit, eine bilaterale Ureteroskopie in einer Sitzung durchzuführen und die Indikationen und die Komplikationsrate des Verfahrens zu bestimmen. Zweiundzwanzig Patienten wurden in einer Sitzung einer bilateralen Ureteroskopie unterzogen. Es wurden keine größeren Komplikationen beobachtet. Sie berichteten, dass die bilaterale Ureteroskopie in einer Sitzung bei ausgewählten Patienten sicher durchgeführt werden kann (1). Im Gegensatz dazu haben Hollenbeck et al. berichtet, dass die bilaterale Ureteroskopie ein erhöhtes Risiko für postoperative Morbidität darstellt. Das kumulative Risiko für die einstufige und Single-Session bilaterale URSL waren 14% und 29%, beziehungsweise. Es gab jedoch keinen Unterschied in der kumulativen Morbidität und den steinfreien Raten nach 1 Monat zwischen den beiden Ansätzen (3).

In einer aktuellen Studie haben Günlüsoy et al. evaluierte die Machbarkeit und Sicherheit der bilateralen Einzelsitzungs-Ureteroskopie bei 38 Patienten zur Behandlung bilateraler Harnleitersteine mit unterschiedlichen Lokalisationen. Die Steine befanden sich im unteren, mittleren und oberen Harnleiter in 44 (57.9%), 21 (27.6%) 11 (14,5%) der Fälle. Einundfünfzig Steine (67,1%) waren weniger als 1 cm. Von den 76 Steinen wurden 67 (88,1%) in einem einzigen Verfahren fragmentiert. Die steinfreie Rate betrug nach der zweiten Sitzung 93,1%. Entsprechend der Lokalisation der Steine betrug die Steinabfertigungsrate nach einer einzelnen endoskopischen Sitzung 72,7% für obere Harnleitersteine, 80,9% für mittlere Harnleitersteine und 95,4% für untere Harnleitersteine. Bei Patienten mit Steinen von weniger als 1 cm und mehr als 1 cm betrug die anfängliche steinfreie Rate nach Ureteroskopie 94,1% bzw. 76%. Es wurden keine größeren Komplikationen beobachtet. Sie berichteten, dass die bilaterale pneumatische Lithotripsie mit einer Sitzung sicher durchgeführt werden kann und hohe Erfolgsraten bei minimaler Morbidität und kurzem Krankenhausaufenthalt aufweist (2).

In der vorliegenden Studie wurden 41 Patienten mit bilateralen Harnleitersteinen ausgewertet. Eine hohe steinfreie Rate (90,2%) wurde nach einmaligem endoskopischem Eingriff mit einer Nachbehandlungsrate von 9,8% erreicht. Die Steine befanden sich im distalen Harnleiter (67.6%), im mittleren Harnleiter (14,6%) und im proximalen Harnleiter (18,2%). 78,0% der Steine waren kleiner als 1 cm. Das Verfahren war am erfolgreichsten für distale Harnleitersteine mit einer steinfreien Rate von 96,2%, gefolgt von mittleren Harnleitersteinen mit einer steinfreien Rate von 81,8%, während der geringste Erfolg für proximale Harnleitersteine mit einer steinfreien Rate von 77,7% erzielt wurde. Eine höhere steinfreie Rate wurde bei Patienten mit Steinen von weniger als 10 mm (93,7%) als bei Patienten mit Steinen von mehr als 10 mm (77,7%) erhalten. Größere Komplikationen wurden nur bei einem Patienten beobachtet (2.4%) während des Eingriffs, und dieser Patient wurde erfolgreich mit einem Stent behandelt. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass das Verfahren bei allen Harnleitersteinen durchgeführt werden kann; Die Erfolgsrate kann jedoch durch die Steingröße und die Harnleiterlokalisation beeinflusst werden. Ähnlich bei der Studie von Günlüsoy et al. (2), bilaterale URSL mit einer Sitzung kann bei Patienten mit bilateralen Harnleitersteinen effektiv und sicher mit einer geringen Komplikationsrate durchgeführt werden.

Zwei der häufigsten Lithotripter, die in urologischen Bereichen eingesetzt werden, sind pneumatische und Ho: YAG-Laser. Die pneumatische Lithotripsie ist bei Urologen aufgrund ihrer geringen Kosten, der einfachen Einrichtung und der hohen Erfolgsquote beliebter. Ho: YAG-Laser ist eine zuverlässige Methode zur Behandlung von Harnleitersteinen, insbesondere bei proximalen und betroffenen Harnleitersteinen, aber es ist teuer und in den meisten urologischen Zentren nicht verfügbar (4-7). Die EAU-EBU Update Series berichtete, dass die ballistische Lithotripsie wegen ihrer besseren Wirksamkeit und kürzeren Operationszeit als Standard für Steine < 15 mm angesehen werden kann, während für Steine > 15 mm Eine Laserlithotripsie empfohlen werden sollte, da das Risiko einer Ureterverletzung minimal ist (4). In der vorliegenden Studie wurde bei allen Patienten ein pneumatischer Lithotripter zur Steinfragmentierung verwendet, und es wurden hohe Erfolgsraten und akzeptable Nachbehandlungsraten erreicht. Die pneumatische Lithotripsie hat jedoch einige Nachteile. Es erzeugt größere Fragmente, die möglicherweise mehr Probleme in Bezug auf spontane Passage oder Retropulsion während des Verfahrens verursachen können (8). Daher empfahlen einige Autoren die Verwendung einer Pinzette oder eines Steinkegels, um die Nachbehandlungsrate zu reduzieren (9-11). In ähnlicher Weise wurden in dieser Studie Steinzangen verwendet, um Steinfragmente > 4 mm zu entfernen, und Steinkegel wurden verwendet, um die Steinmigration für proximale und mittlere Harnleitersteine zu reduzieren.

Stents wurden routinemäßig nach URSL platziert, um das Risiko von Flankenschmerzen und Hydronephrose aufgrund von Ureterödemen zu minimieren, den Durchgang von Steinresten zu erleichtern und das Risiko einer Ureterstriktur zu verringern. Kürzlich berichteten AUA- und EAU-Richtlinien zur Urolithiasis, dass Stenting nach unkomplizierter URSL optional ist (12). Im Allgemeinen wird bilaterales DJ-Stenting bei Patienten durchgeführt, die sich einer bilateralen URSL mit einer Sitzung unterzogen hatten. In dieser Studie wurde das bilaterale DJ-Stenting jedoch nur bei Patienten mit hohen Serumkreatininspiegeln oder bilateralen Ureterschleimhautverletzungen durchgeführt. Die anderen Indikationen für bilaterales DJ-Stenting sind bilaterale Ureterperforation und Steinmigration. Bilaterale ureterische endoskopische Verfahren können bilaterale Ureterödeme verursachen, und um normale Serumkreatininspiegel zu erhalten, kann es längere Zeit dauern. Meiner Meinung nach sind bei Patienten mit hohem Serumkreatininspiegel bilaterale DJ-Stents erforderlich, um so schnell wie möglich einen normalen Serumkreatininspiegel zu erreichen. Bei anderen Patienten wurde ein DJ-Stent auf einer Seite platziert, um das Risiko eines akuten obstruktiven Nierenversagens aufgrund eines bilateralen Ureterödems und Flankenschmerzen zu minimieren.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Aufgrund meiner Erfahrung kann die bilaterale Ureteroskopie mit pneumatischer Lithotripsie in einer Sitzung als akzeptable Behandlungsmethode für bilaterale Harnleitersteine angesehen werden. Das Verfahren hat hohe Erfolgsraten bei minimaler Morbidität und kurzem Krankenhausaufenthalt. Es kann den Bedarf an Anästhetika und Gesamtkosten reduzieren.

INTERESSENKONFLIKT

Keine deklariert.

1. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis I, Kostakopoulos A, Dimopoulos C: Bilaterale Ureteroskopie mit einer Sitzung: Ist sie bei ausgewählten Patienten sicher? In: Int Urol Nephrol. 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kozacioğlu Z, Nergiz N, Minareci S, et al.: Bilaterale Einzelsitzungs-Ureteroskopie mit pneumatischer Lithotripsie für bilaterale Uretersteine: machbar und sicher. Urol Int. 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr.: Sicherheit und Wirksamkeit der gleichzeitigen bilateralen Ureteroskopie. In: J Endourol. 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis S, Stolzenburg JU, Truss MC: Behandlungsstrategien von Harnleitersteinen. In: Eur Urol EAU-EBU Update Ser. 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT, Segura JW: Management von Harnleitersteinen: Probleme und Kontroversen. BJU Int. 2005; 95(Ergänzung 2): 85-93.

6. Tan PK, Tan SM, Consigliere D: Ureteroskopische Lithoklastenlithotripsie: eine kostengünstige Option. In: J Endourol. 1998; 12: 341-4.

7. Küpeli B, Biri H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karaoğlan U, et al.: Behandlung von Harnleitersteinen: Vergleich der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie und endourologischer Alternativen. In: Eur Urol. 1998; 34: 474-9.

8. El-Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky ich, Shoma BIN, El-Hefnawy AS, El-Assmy BIN, et al.: Semirigide Ureteroskopie für Harnleitersteine: eine multivariate Analyse ungünstiger Ergebnisse. J Urol. 2009; 181: 1158-62.

9. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC: Holmium: YAG-Lithotripsie liefert kleinere Fragmente als Lithoklasten, gepulste Farbstofflaser oder elektrohydraulische Lithotripsie. J Urol. 1998; 159: 17-23.

10. Es sind keine frei zugänglichen ergänzenden Materialien verfügbar Zitationen von Isen K, Em S, Bogatekin S.: Ist ein routinemäßiges Ureter-Stenting nach unkomplizierter ureteroskopischer Lithotripsie für untere Uretersteine größer als 1 cm notwendig? Urol Res. 2008; 36: 115-9.

11. Gonen M, Cenker A, Istanbulluoglu O, Ozkardes H: Wirksamkeit des Dretler-Steinkegels bei der Behandlung von Harnleitersteinen mit pneumatischer Lithotripsie. Urol Int. 2006; 76: 159-62.

12. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, et al.: 2007 Richtlinie zur Behandlung von Harnleitersteinen. J Urol. 2007; 178: 2418-34.