Trigeminusneuralgie (TN), auch bekannt als Tic Douloureux, ist ein Schmerzsyndrom, das allein durch die Anamnese des Patienten erkennbar ist. Der Zustand ist durch intermittierende einseitige Gesichtsschmerzen gekennzeichnet. Der Schmerz der Trigeminusneuralgie betrifft typischerweise eine Seite (>95%) des Gesichts (sensorische Verteilung des Trigeminusnervs (V), typischerweise strahlend auf den Oberkiefer (V2) oder Unterkiefer (V3) Bereich). Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sind in der Regel normal; obwohl leichte leichte Berührung oder Pin-Wahrnehmungsverlust im zentralen Bereich des Gesichts beschrieben wurde. Ein signifikanter sensorischer Verlust deutet darauf hin, dass das Schmerzsyndrom sekundär zu einem anderen Prozess ist und eine hochauflösende Bildgebung erfordert, um andere Ursachen von Gesichtsschmerzen auszuschließen.

Der Mechanismus der Schmerzproduktion bleibt umstritten. Eine Theorie legt nahe, dass eine periphere Verletzung oder Erkrankung des Nervus trigeminus das afferente Feuern im Nerv erhöht, möglicherweise durch ephaptische Übertragung zwischen afferenten nicht myelinisierten Axonen und teilweise beschädigten myelinisierten Axonen. Blutgefäß-Nerven-Kreuzkompression, Aneurysmen, chronische meningeale Entzündungen, Tumore oder andere Läsionen können die Trigeminusnervenwurzeln entlang der Pons reizen. Gelegentlich kann ein Bereich der Demyelinisierung, wie er bei Multipler Sklerose auftreten kann, das Fällungsmittel sein. In einigen Fällen wird keine vaskuläre oder andere Läsion identifiziert, wodurch die Ätiologie unbekannt wird. Entwicklung von Trigeminusneuralgie bei einem jungen Menschen (<45 Jahre) wirft Möglichkeit der Multiplen Sklerose, die untersucht werden sollte. Obwohl Trigeminusneuralgie typischerweise durch eine Funktionsstörung des peripheren Nervensystems (der Wurzeln oder des Trigeminusnervs selbst) verursacht wird, kann eine Läsion innerhalb des Zentralnervensystems selten ähnliche Probleme verursachen.

Medizinisches Management

Das Ziel der pharmakologischen Therapie ist die Schmerzlinderung. Carbamazepin (Tegretol) gilt als die wirksamste medizinische Behandlung. Weitere Wirkstoffe, die ausgewählten Patienten zugute kommen können, sind Phenytoin (Dilantin), Baclofen, Gabapentin (Neurontin), Trileptol und Klonazepin.

Chirurgisches Management

Vor der Operation sollten alle Patienten mit Trigeminusneuralgie eine MRT erhalten, wobei der hinteren Fossa besondere Aufmerksamkeit zu widmen ist. Die Bildgebung wird durchgeführt, um andere Ursachen für die Kompression des Trigeminusnervs wie Massenläsionen, große ektatische Gefäße oder andere Gefäßfehlbildungen auszuschließen.Die chirurgischen Optionen für Trigeminusneuralgie umfassen periphere Nervenblockaden oder Ablation, Gasserian Ganglion und retrogasserian ablative (Nadel) Verfahren, Kraniotomie gefolgt von mikrovaskulärer Dekompression (MVD) und stereotaktische Radiochirurgie (Gamma Knife®).

Perkutane transovale Nadeltechniken umfassen Radiofrequenz-Trigeminus-Elektrokoagulation, Glycerin-Rhizotomie und Ballonmikrokompression. Die mikrovaskuläre Dekompression (MVD) wird häufig bei jüngeren Patienten mit typischer Trigeminusneuralgie bevorzugt. Hohe anfängliche Erfolgsraten (>90%) haben zur weit verbreiteten Anwendung dieses Verfahrens geführt. Dieses Verfahren bietet Behandlung der Ursache der Trigeminusneuralgie bei vielen Patienten. Perkutane Techniken werden für ältere Patienten, Patienten mit Multipler Sklerose, Patienten mit wiederkehrenden Schmerzen nach MVD und Patienten mit Hörstörungen auf der anderen Seite empfohlen, jedoch empfehlen einige Autoren Nadeltechniken als erste chirurgische Behandlung für viele Patienten. Es ist allgemein anerkannt, dass MVD die längste Dauer der Schmerzlinderung bietet, während das Gesichtsgefühl erhalten bleibt. In erfahrenen Händen kann MVD mit geringer Morbidität und Mortalität durchgeführt werden. Die meisten Autoren bieten jungen Patienten mit Trigeminusneuralgie MVD an.

Radiochirurgie der Trigeminusneuralgie

Die Radiochirurgie wird durchgeführt, indem in einer einzigen Behandlungssitzung eine hohe Dosis ionisierender Strahlung mit mehreren Strahlen abgegeben wird, die genau auf das Ziel im Gehirn fokussiert sind. Mehrere Berichte haben die Wirksamkeit der stereotaktischen Radiochirurgie von Gamma Knife® bei Trigeminusneuralgie dokumentiert . Da die Radiochirurgie das am wenigsten invasive Verfahren bei Trigeminusneuralgie ist, ist sie eine gute Behandlungsoption für Patienten mit Komorbiditäten, Hochrisikoerkrankungen oder Schmerzen, die auf vorherige chirurgische Eingriffe nicht ansprechen.

Zwischen 1992 und 2007 wurden am University of Pittsburgh Medical Center mehr als 750 radiochirurgische Eingriffe an TN durchgeführt. Unser Bericht fasst das Langzeitergebnis bei 220 Patienten zusammen, die sich einer Gamma Knife®-Radiochirurgie wegen idiopathischer, lang anhaltender Schmerzen unterzogen hatten, die auf eine medizinische Therapie nicht ansprechen. Einhundertfünfunddreißig Patienten (61.4%) hatten zuvor Operationen einschließlich mikrovaskulärer Dekompression, Glycerin-Rhizotomie, Radiofrequenz-Rhizotomie, Ballonkompression, peripherer Neurektomie oder Ethanolinjektionen. Sechsundachtzig Patienten (39,1%) hatten eine, 39 (17,7%) hatten zwei und zehn (4,5%) hatten drei oder mehr vorherige Operationen. Für die anderen 85 Patienten war die Radiochirurgie der erste chirurgische Eingriff. Es wurde eine maximale Dosis von 70 bis 80 Gy verwendet.

Das Ergebnis der Schmerzlinderung wurde in vier Ergebnisse eingeteilt (ausgezeichnet, gut, fair und schlecht). Eine vollständige Schmerzlinderung ohne Verwendung von Analgetika wurde als hervorragendes Ergebnis definiert. Eine vollständige Schmerzlinderung, bei der noch einige Medikamente erforderlich waren, wurde als gutes Ergebnis definiert. Eine partielle Schmerzlinderung (>50% ige Linderung) wurde als faires Ergebnis definiert. Keine oder weniger als 50% Schmerzlinderung wurde als schlechtes Ergebnis definiert. Die meisten Patienten sprachen innerhalb von sechs Monaten auf eine Radiochirurgie an (median zwei Monate). Bei der ersten Nachuntersuchung innerhalb von sechs Monaten nach der Radiochirurgie wurde bei 105 Patienten eine vollständige Schmerzlinderung ohne Medikamente (ausgezeichnet) erzielt (47.7%) und bei 139 Patienten (63, 2%) wurden hervorragende und gute Ergebnisse erzielt. Bei 181 Patienten (82, 3%) wurde eine Schmerzlinderung von mehr als 50% (ausgezeichnet, gut und fair) erzielt.

Komplikationen nach Radiochirurgie

Die Hauptkomplikation nach Radiochirurgie bei Trigeminusneuralgie waren neue sensorische Gesichtssymptome, die durch eine partielle Verletzung des Trigeminusnervs verursacht wurden. Siebzehn Patienten (7,7%) in unserer Serie entwickelten eine erhöhte Gesichtsparästhesie und / oder Taubheit im Gesicht, die länger als 6 Monate anhielt.

Radiochirurgie wiederholen

Patienten mit Trigeminusneuralgie, die trotz anfänglicher Schmerzlinderung nach der Radiochirurgie während der Langzeitbeobachtung wiederkehrende Schmerzen verspüren, können mit einem zweiten radiochirurgischen Eingriff behandelt werden. Das Target wird vor dem ersten Target platziert, so dass sich das radiochirurgische Volumen beim zweiten Eingriff um 50% mit dem ersten überlappt. Wir befürworten eine geringere Strahlendosis (50 bis 60 Gy) für das zweite Verfahren, da wir glauben, dass eine höhere kombinierte Dosis zu einem höheren Risiko für neue führen würde Gesichts-sensorische Symptome.

Indikationen für die Radiochirurgie

Die fehlende Mortalität und das geringe Risiko einer Störung der Gesichtssensorik auch nach einem wiederholten Eingriff sprechen für die Verwendung der primären oder sekundären Radiochirurgie in diesem Umfeld. Die wiederholte Radiochirurgie bleibt eine akzeptable Behandlungsoption für Patienten mit Trigeminusneuralgie, bei denen andere therapeutische Alternativen versagt haben.