Schlüsselwörter

Hypoglykämie; Insulinom; Nesidioblastose; Pankreatektomie

EINFÜHRUNG

Nesidioblastose ist ein Begriff, der von Laidlaw geprägt wurde, der die Neubildung der Langerhans-Inseln aus dem Pankreasduktalepithel beschrieb. Nesidioblastose ist eine allgemein anerkannte Erkrankung im Säuglingsalter, im Erwachsenenalter jedoch selten, und es wurde nur eine begrenzte Anzahl von Fällen beschrieben . Die Inzidenz von Nesidioblastose nimmt zu und tritt hauptsächlich bei Erwachsenen nach Magenbypass bei krankhafter Fettleibigkeit auf . Wir berichten über einen Fall von adulter Nesidioblastose bei einem Patienten ohne vorherige Operation, der durch subtotale Pankreatektomie behandelt wurde.

FALLBERICHT

Eine 50-jährige Dame mit der Geschichte von mehreren Episoden von Schwindel und Bewusstlosigkeit seit 1 Jahr vorgestellt. Bei einer detaillierten Untersuchung in einem tertiären medizinischen Zentrum wurde bei ihr eine hyperinsulinämische Hypoglykämie diagnostiziert, basierend auf biochemischen Berichten, die Insulin 12,8 IE / ml, C-Peptid 3, zeigten.6 mg/ml mit Blutzucker 30 mg/dl während des Angriffs der Bewusstlosigkeit. Die kontrastverstärkte Computertomographie des Abdomens ergab mehrere kleine Vergrößerungsläsionen im Kopf und im uncinierten Prozess der Bauchspeicheldrüse, die im Verdacht standen, Insulinome zu sein. Sie unterzog sich im August 2010 einer Laparotomie mit Enukleation von 4 kleinen Pankreasläsionen unter intraoperativer Ultraschallführung. Die Größe der Läsionen betrug 2,0×1,2×0,3 cm, 2,0×1,0x0,3 cm, 1,2×1,2×0,5 cm und 0,5×0,5×0,4 cm. Bei der histopathologischen Untersuchung zeigten diese Läsionen hyperplastische unregelmäßige Inseln mit prominenten Kernen und ductuloinsulären Komplexen, die auf eine Nesidioblastose hindeuteten.Nach dieser Operation hatte sich ihre Hypoglykämie für sechs Monate verbessert, aber später bekam sie wiederkehrende hypoglykämische Anfälle. Sie hatte hohe Seruminsulin- und C-Peptidspiegel mit niedrigen Blutzuckerspiegeln, was auf ein Wiederauftreten hindeutet. Kontrastverstärkte Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) des Abdomens zeigten keine Pankreasläsion. Sie wurde mit oralem Diazoxid und hoher Zuckerdiät ohne Reaktion behandelt. Daher wurde beschlossen, eine Laparotomie zu wiederholen. Intraoperativer Ultraschall und manuelle Palpation der Bauchspeicheldrüse wurden durchgeführt, wobei keine fokale Läsion festgestellt wurde. Daher wurde eine subtotale Pankreatektomie (80%) mit Splenektomie durchgeführt, da der Verdacht auf Nesidioblastose bestand. Der postoperative Verlauf war ereignislos.

Die resezierte Probe wurde unter Verwendung von Hämatoxylin und Eosin (H&E), Chromogranin- und Synaptophysin-Färbungen untersucht, die duktuloinsuläre Komplexe mit Inselzellhypertrophie zeigten, die auf eine Nesidioblastose hindeuteten (Abbildungen 1 und 2). Nach einem Jahr subtotaler Pankreatektomie ist sie asymptomatisch. Ihre Fasten- und postprandialen Serumglukosespiegel zeigten eine leichte Glukoseintoleranz, die durch Ernährungsumstellungen behandelt wird.

Abbildung 1. Das pankreasduktale Epithel zeigt vakuoliertneuroendokrine Zellen (H&E, 40x).

Abbildung 2. Duktuloinsulärer Komplex, der das Markenzeichen von Istnesidioblastose (Immunhistochemie Synaptophysin, 20x).

DISKUSSION

Hyperinsulinämische Hypoglykämie bei Erwachsenen wird am häufigsten durch Insulinome verursacht. Aber selten kann es durch Nesidioblastose verursacht werden, die eine Krankheit der Kindheit ist. Adult Onset Nesidioblastose wurde nun in die Beschreibung des Nicht-Insulinom-pankreatogenen hypoglykämischen Syndroms aufgenommen . Die präoperative Unterscheidung des nicht-Insulinom-pankreatogenen hypoglykämischen Syndroms vom Insulinom ist eine Herausforderung, aber wichtig, da die chirurgische Behandlung unterschiedlich ist und, wenn sie nicht präoperativ vermutet wird, zu einem Wiederauftreten und einer erneuten Operation führen kann, wie in unserem Fall zu sehen.

Das klassische klinische Merkmal des Nicht-Insulinom-pankreatogenen hypoglykämischen Syndroms ist die postprandiale Hypoglykämie (innerhalb von 4 Stunden nach den Mahlzeiten), die bei Patienten mit Insulinom fehlt . Eine Nüchternhypoglykämie kann jedoch auch beim Nichtinsulinom-pankreatogenen hypoglykämischen Syndrom auftreten. Während Hypoglykämie-Episoden wie Insulinomen kommt es zu einer unangemessenen Erhöhung der Plasmainsulin-, Cpeptid- und Proinsulinkonzentrationen mit niedrigem Plasma-Beta-Hydroxybutyrat und einem negativen Sulfonylharnstoff / Meglitinid-Bildschirm . Ein positiver 72-Stunden-Nüchterntest, der für Insulinome charakteristisch ist, ist beim Nicht-Insulinom-pankreatogenen hypoglykämischen Syndrom negativ, reicht aber für eine endgültige Diagnose immer noch nicht aus. Herkömmliche radiologische Tests, wie CT und MRT, sind nicht zuverlässig hilfreich bei der Unterscheidung eines Insulinoms von einer Nesidioblastose . Die transgastrische Sonographie der Bauchspeicheldrüse ist sehr nützlich, um Insulinome zu lokalisieren . Spezielle interventionelle Tests, wie der selektive arterielle Calciumstimulationstest mit lebervenöser Probenahme, können durchgeführt werden, um zwischen einer fokalen Anomalie (Insulinom) und einem diffusen Prozess (Inselzellhypertrophie / Nesidioblastose) zu unterscheiden . Die Fluor-18-Ldihydroxyphenylalanin (18F-DOPA) -Positronen-Emissions-Tomographie ist eine weitere nützliche präoperative Bildgebungsmodalität zur Diagnose und Differenzierung von Insulinomen von Nesidioblastose, falls andere diagnostische Tests negativ sind . Diese Tests wurden bei unserem Patienten aufgrund mangelnder Verfügbarkeit nicht durchgeführt. Die Diagnose basiert hauptsächlich auf: 1) Ausschluss eines Insulinoms durch klinische Diagnoseverfahren; und 2) pathologische Analyse des Pankreasgewebes . Daher sollte bei einem Patienten mit postprandialer Hypoglykämie ohne nachweisbare Pankreasläsion eine Nesidioblastose vermutet und eine Laparotomie mit Vorbereitung auf eine subtotale / distale Pankreatektomie durchgeführt werden. Die Rolle des intraoperativen gefrorenen Abschnitts in Abwesenheit einer fokalen Läsion für die Diagnose ist umstritten .

Die pathologischen Kriterien für die Diagnose sind das Vorhandensein unterschiedlich großer Inseln und schlecht definierter endokriner Zellcluster, die im Azinusparenchym verstreut sind und häufig eng mit kleinen oder großen Kanälen (ductuloinsulären Komplexen) verbunden sind . In unserem Fall konnten vakuolisierte Zellen gesehen werden, die aus dem Pankreasduktalepithel hervorgingen (Abbildung 1). In der Immunhistochemie wurden diese Zellen als neuroendokrine Zellen identifiziert, die ductuloinsuläre Komplexe bilden (Abbildung 2).

Die Nesidioblastose wird in fokale und diffuse Typen eingeteilt, die durch unterschiedliche klinische Ergebnisse gekennzeichnet sind . Die fokale Nesidioblastose zeigt eine noduläre Hyperplasie inselartiger Zellcluster, einschließlich ductuloinsulärer Komplexe und hypertrophierter Insulinzellen mit Riesenkernen. Im Gegensatz dazu umfasst die diffuse Nesidioblastose die gesamte Bauchspeicheldrüse mit unregelmäßig großen Inseln .

Dieser Fall wies sowohl diffuse als auch fokale Merkmale auf, die darauf hindeuten, dass es wahrscheinlich einen gemischten Typ gibt, dessen Möglichkeit in zukünftigen Studien untersucht werden muss.

Unser Patient war 6 Monate nach der ersten Operation asymptomatisch, bevor er ein Rezidiv entwickelte, das sehr ungewöhnlich zu sein scheint. Die möglichen theoretischen Erklärungen für diesen klinischen Verlauf könnten sein:

• die hyperplastischen Inseln in den fokalen Läsionen hatten die Insulinsekretion aus dem Rest der Bauchspeicheldrüse unterdrückt, die nach Entfernung der fokalen Läsionen allmählich mit der Hypersekretion begann;

• Die genaue Ursache der erwachsenen Nesidioblastose ist nicht bekannt. Es ist möglich, dass bei einem genetisch prädisponierten Individuum Umweltreize wie Roux en Y Magenbypass, löst Neobildung von Inseln aus Duktusepithel. Es könnte argumentiert werden, dass trotz Entfernung fokaler Läsionen die unbekannten Reize weiterhin eine Inselzellhyperplasie im verbleibenden Pankreasgewebe auslösten, was zu einem erneuten Auftreten führte.

Diese Hypothesen müssen in zukünftigen Studien untersucht werden, um die Ätiopathogenese dieser Krankheit besser zu verstehen.

Die Behandlungsstrategien für das Nicht-Insulinom-pankreatogene hypoglykämische Syndrom umfassen Pankreatektomie und medizinische Therapie mit Diazoxid und Octreotid . Die medizinische Behandlung ist bei postgastrischem Bypass-Nicht-Insulinom-pankreatogenem hypoglykämischem Syndrom wirksamer als bei idiopathischer Nesidioblastose. Diazoxid wird häufig perioperativ zur Kontrolle des Blutzuckerspiegels eingesetzt.

Das Ausmaß der Pankreasresektion ist umstritten. Einige Studien haben gezeigt, dass ein selektiver arterieller Calciumstimulationstest nützlich sein kann, um das Ausmaß der Resektion zu bestimmen, aber eine Studie von Witteles et al. hat gezeigt, dass die Resektion von 60-89% der Bauchspeicheldrüse (d.h., distale oder subtotale Pankreatektomie) ist möglicherweise die am besten geeignete Operation bei Nesidioblastose, da das Risiko für Diabetes mellitus unter 10% liegt und die Erfolgsrate bei Normoglykämie bei 70% liegt .Zusammenfassend ist die adulte Nesidioblastose eine seltene Erkrankung, die bei einem Patienten mit endogener hyperinsulinämischer Hypoglykämie ohne Insulinom vermutet werden sollte.

Interessenkonflikt

Die Autoren haben keinen potenziellen Interessenkonflikt

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