Einführung

Das Melkersson-Rosenthal-Syndrom (MRS) ist ein klinisches Syndrom, das durch die Trias von orofazialem Ödem, Gesichtsnervenlähmung und Furchen der Zunge gekennzeichnet ist. Das Syndrom wurde erstmals 1928 von Ernst Gustaf Melkersson bei einer 35-jährigen Frau mit orofazialem Ödem und Gesichtslähmung beschrieben.1 Assoziationen von Gesichtslähmung und zerklüfteter Zunge (von Rosenthal) wurden 1931 beschrieben.2,3 Die Symptome treten am häufigsten zwischen 25 und 40 Jahren (Bereich 1-69 Jahre) auf, wobei das Übergewicht bei Frauen liegt (Geschlechterverhältnis 2:1).4,5 MRS ist bei Kindern selten, und nur eine Handvoll von 30 Fällen wurden beschrieben.6,7 Das Auftreten bei Kindern tritt häufig im Alter zwischen 7 und 12 Jahren auf, wobei das jüngste Kind im Alter von 22 Monaten beschrieben wird. Die Diagnose ist häufig verzögert, wobei die mittlere Zeit bis zur Diagnose 4-9 Jahre beträgt.7

Diagnostische Merkmale

Das Melkersson-Rosenthal-Syndrom (MRS) ist ein klinisches Syndrom, das durch die Trias von orofazialem Ödem, rezidivierender Gesichtsnervenlähmung und Furchen / Spalten der Zunge (auch bekannt als Lingua plicata) gekennzeichnet ist. Zwei oder mehr der oben genannten Punkte sind für eine klinische Diagnose unerlässlich.8 Nur eines der beiden klinischen Merkmale ist für die Diagnose bei histopathologischen Nachweisen einer granulomatösen Cheilitis in der Biopsie des Augenlids oder der Lippe ausreichend. Der Begriff oligosymptomatische MRS wird verwendet, wenn zwei klinische Merkmale vorliegen, und monosymptomatisch, wenn nur ein Symptom vorliegt. Die monosymptomatischen Fälle werden diagnostiziert, wenn bei Patienten mit isoliertem Gesichts- oder Lippenödem (Miescher MRS) Biopsiebeweise auf eine nicht nekrotisierende, granulomatöse Cheilitis vorliegen.9 In einigen Fällen kann nur eine lymphozytäre Entzündung um die Blutgefäße vorhanden sein, und offene Granulome können fehlen. Die histopathologischen Befunde können übersehen werden, wenn während der akuten Episoden keine Probenahme durchgeführt wird.

Die Diagnose ist schwierig bei isolierter Gesichtslähmung oder isoliertem Augenlidödem allein. Selten sind alle drei Merkmale vorhanden (20-75%).4,5 Isolierte Augenlidödeme sind Teil mehrerer Krankheiten wie orbitale Malignome, orbitaler Pseudotumor, Morbus Grave und allergische Störungen.10 Unvollständige Präsentationen liegen häufig dem Dermatologen oder dem Hals-Nasen-Ohrenarzt vor und können bei geringem Verdacht, insbesondere in jungen Jahren, übersehen werden. Jedoch, Das Vorhandensein von rezidivierenden Gesichtsnervenlähmungen bei Kindern sollte den behandelnden Arzt auf das Vorhandensein einer zugrunde liegenden Frau aufmerksam machen. Gesichtslähmung kann einseitig oder bilateral sein. Wiederkehrende Gesichtslähmungen treten in 10% der Fälle auf.11 Eine Gesichtslähmung tritt in 30-90% der Fälle auf und ist in 13-50% der Fälle mit einem Gesichtsödem verbunden.5 In einer Serie von Tang et al. war die Gesichtslähmung in 40% der Fälle bilateral.4 Die Dauer der Gesichtslähmung nimmt mit fortschreitender Krankheit zu, wobei die Tendenz besteht, dass sie länger dauert.

Fissured Zunge (lingua plicata) ist definiert als Rillen auf der Rückseite der Zunge, die mindestens 2 mm tief und 15 mm lang sind.12 Es ist in 30-80% der Fälle von MRS.5 Fissuring kann zu Sekundärinfektionen, Hypertrophie, Verlust von Papillen, Geschmacksverlust und Dysästhesie führen. Fissuring kann familiär / erblich sein. In einer Reihe von Fällen von MRS hatten 9% seit ihrer Kindheit Risse und 11% der Familienmitglieder hatten ebenfalls Risse.4 Neben den drei Hauptsymptomen traten bei der Hälfte der Patienten Migräne, Kopfschmerzen und Schwindel auf.9 Andere neurologische Symptome, die bei MRS auftreten können, sind Tinnitus, Taubheit, Gesichtsparästhesien, Schluckbeschwerden, Hypogeusie, Bindehautverstopfung, aphthöse Geschwüre, vermindertes oder übermäßiges Schwitzen im Gesicht, übermäßige Tränen im Auge und Sehstörungen. Andere Hirnnerven wie Trigeminus, olfaktorische, auditive, glossopharyngeale und hypoglossale Nerven können ebenfalls beteiligt sein.13 Nicht-neurologische Symptome sind Uveitis, Divertikulitis und Colitis ulcerosa. Wiederkehrende Episoden von MRS können zu Persönlichkeitsveränderungen, Angstzuständen und Depressionen führen.

Ödeme sind schmerzlos, lochfraßfrei und treten am häufigsten in den oberen Gliedmaßen auf, können aber auch in Unterlippe, Zunge, Mundhöhle, Augenlidern, Hals, Zahnfleisch, Nase, Oberarmen, Genitalien und Kehlkopf auftreten.4,5,7 Eine teilweise oder Nicht-Auflösung von Ödemen kann zu Fibrose führen und zu einer dauerhaften Entstellung des Gesichts führen.

Ätiologie

Die Ätiologie von MRS ist unklar. Die Ätiopathogenese dieser seltenen pädiatrischen Erkrankung wurde mit HSV1-Infektionen, erblichen granulomatösen Erkrankungen, mykobakteriellen Infektionen (Tuberkulose, Lepra), chronischen Infektionen, Down-Syndrom, Psoriasis, Thyreoiditis, Multipler Sklerose, Keratitis, Wegener-Granulomatose, Diabetes mellitus, Sarkoidose, Colitis ulcerosa und allergischen Erkrankungen in Verbindung gebracht.5,7,14 Influenza Atemwegsinfektionen können einen Rückfall von MRS. Genmutationen auslösen, die einen UNC-93B-Mangel verursachen und für HSV-1-Infektionen prädisponieren können.15 Dieser Mangel beeinträchtigt selektiv die Immunität gegen HSV-1, nicht jedoch gegen andere Organismen.16 Fälle mit einer herpesartigen Läsion zu Beginn des Gesichtsödems wurden beschrieben. Mutationen in FATP1 (Fettsäuretransportprotein) wurden in einer Familie beschrieben.17 In einer anderen Familie waren vier Generationen von Familienmitgliedern aufgrund einer autosomal dominanten Übertragung betroffen.18 Seltene Komplikationen von MRS sind Sinusitis, Candida-Infektion, Gesichtsrötung, IgA-Nephropathie, Vitiligo, Schilddrüsenhormonstörungen und Lacunar-Schlaganfälle.4 In Ermangelung eindeutiger Ätiologien von MRS werden die Begriffe MRS, Cheilitis granulomatosa, granulomatöse Cheilitis und monosymptomatische MRS in verschiedenen Veröffentlichungen synonym verwendet.19 Entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn können mit oralen Manifestationen wie Lippenschwellung mit Lippenfissuren, Mukositis, Gingivitis, Glossitis und Kopfsteinpflaster der Mundschleimhaut einhergehen.20 Es kann gelegentlich in MRS gesehen werden und das klinische Bild verwirren. Die Untersuchungen zielen in erster Linie auf den Ausschluss systemischer Ätiologien ab (Kasten 1).

Behandlung Kortikosteroide

Es gibt eine signifikante Rolle der abnormalen Immunfunktion, Immunderegulation, allergische Tendenzen bei Patienten mit FRAU So werden kurze Kurse von Immunsuppressiva oft bei der Behandlung von FRAU verwendet Es gibt keine spezifische Behandlung für FRAU Traditionell waren Kortikosteroide die Hauptstütze der Behandlung.7 Es gibt keine randomisierten Studien, die den Kortikosteroidtyp und die Dauer vorschlagen, die verwendet werden sollten. Die Therapie mit Kortikosteroiden führt bei 50-80% der Patienten zu einer Verbesserung und reduziert die Rückfallhäufigkeit um 60-75%.7 In der Regel werden orale Kortikosteroide 1 Woche lang angewendet und über 2 Wochen verjüngt. Hochdosiertes Methylprednisolon wurde in schweren Fällen angewendet.

Behandlung von orofazialen Ödemen

Intraläsionales Triamcinolonacetonid (TA) (1-1,5 ml 10-20 mg / ml Lösung) und Lignocain können bei lokalen Ödemen verwendet werden.21 In einer anderen Studie wurde eine höhere Dosis intraläsionaler TA von 40 mg / ml verwendet.22 TA wurde an vier Seiten in jede Lippe eingespritzt. Zusätzliches TA wurde in Wangen- und Nasolabialfalten injiziert. Drei solcher wöchentlichen Injektionen wurden gegeben. Der Kurs wurde nach 6 Monaten bei anhaltendem Ödem oder Rezidiv wiederholt. Diese Behandlungsstrategie führt zu einer signifikanten Abnahme der Schwere von Ödemen sowie Ödemrezidiven. Die Studie war eine retrospektive Studie mit 22 Patienten. Vierzehn Patienten erhielten nur eine einzige Injektion und hatten kein Rezidiv.22 Die mittlere krankheitsfreie Zeit nach Injektion von TA betrug 28 Monate. Alle behandelten Patienten waren nach 2-4 Wochen Injektion mit TA krankheitsfrei. Alternativ kann intraläsionales Betamethason zusammen mit oralem Doxycyclin verwendet werden, wenn TA nicht verfügbar ist.23 Eutektisches Lignocain (Prilox) kann verwendet werden, um Schmerzen vor intraläsionalen Injektionen zu lindern. Intraläsionale TA ist wahrscheinlich vorteilhaft bei Cheilitis granulomatosa ohne systemische Erkrankung. Es wurde postuliert, dass Doxycyclin und Minocyclin die Synthese der Proteinkinase C hemmen.23 Corticosteroid-Antibiotika-Kombinationen mit Minocyclin und Roxithromycin wurden auch wegen der möglichen entzündungshemmenden Wirkung dieser beiden Antibiotika verwendet.24 Wir empfehlen ein orales Kortikosteroid, wenn sowohl eine Gesichtslähmung als auch ein orofaziales Ödem vorliegen, und intraläsionale Injektionen, wenn ein orofaziales Ödem allein vorliegt oder gegen orales Kortikosteroid refraktär ist.

Zusatzbehandlung

Vitamine wie Thiamin, Niacin, Riboflavin, Pyridoxin, Ascorbinsäure und Vitamin E wurden häufig zusammen mit Kortikosteroiden verwendet. Andere Behandlungen, die mit unbewiesenen Vorteilen versucht wurden, umfassen eine benzoatfreie Diät, eine zimtfreie Diät und Aciclovir.25,26 Fumarsäureester haben eine antiproliferative Wirkung auf Lymphozyten und Makrophagen. Diese Arzneimittel werden zur Behandlung von Psoriasis eingesetzt und haben bei der orofazialen Granulomatose einen gewissen Nutzen gezeigt.27

Andere Immunsuppressiva

Bei Patienten mit anderer systemischer Beteiligung werden auch Immunsuppressiva verwendet. In möglichen Fällen von Kollagengefäßerkrankungen wurden in Einzelfällen Methotrexat,28 Thalidomid,29 intravenöse Immunglobuline, Clofazimin,30 Dapson,31,32 Anti-TNF-Therapie (Infliximab),33 Antihistaminika und Hydroxychloroquin eingesetzt.4,5,7 In einem Fallbericht von Moll et al. wurde eine 69-jährige Frau mit MRS, Typ-2-Diabetes und Psoriasis nach 4 Jahren fehlgeschlagener Therapie erfolgreich mit Adalimumab behandelt.34 Es wird vermutet, dass der Tumornekrosefaktor für die Granulombildung verantwortlich ist und so Anti-TNF wie Adalimumab wurde bei der Behandlung von Psoriasis, Morbus Crohn und Sarkoidose eingesetzt.34 In einem anderen Fall wurde eine 39-jährige Frau mit Vulvaklumpen (Histopathologie zeigt tuberkuloide Granulome) mit MRS in der Vorgeschichte erfolgreich mit Infliximab (chimärer monoklonaler Antikörper) behandelt.33 In einem anderen Fall einer 24-jährigen Frau mit intraläsionalem Steroid-refraktärem Lippenödem wurde erfolgreich mit Infliximab behandelt. In einer weiteren Serie von 14 Patienten mit orofazialer Granulomatose, die mit Infliximab und Adalimumab behandelt wurden, wurde bei 70% der Patienten ein Kurzzeitansprechen beobachtet.35 Adalimumab war bei zwei Patienten wirksam, bei denen Infliximab versagte. Die Autoren schlagen vor, dass Patienten mit oraler Sulkusbeteiligung, Morbus Crohn im Darm und einem erhöhten C-reaktiven Protein wahrscheinlich Kandidaten für eine Anti-YNF-Therapie sind.35

Chirurgische Behandlung

Die chirurgische Behandlung kann bei rezidivierenden Gesichtslähmungen erfolgen. Der Zeitpunkt der Operation ist ungewiss. Die totale Dekompression des Gesichtsnervs kann durch den Ansatz der mittleren Schädelgrube erfolgen. Die Standard-Mastoidektomie wird durchgeführt, und der Gesichtsnerv wird vom inneren Gehörgang zum genikulären Ganglion dekomprimiert. In einer solchen Studie erlebte keiner der Patienten einen Rückfall der Gesichtslähmung im Vergleich zu den Patienten, die medizinisch behandelt wurden.36 Fast 90% der Patienten, die operiert wurden, erholten sich in einen nahezu normalen Zustand.36 Ein alternativer chirurgischer Ansatz wie die Dekompression des subtotalen Nervs vom Foramen stylomastoideus zum Ganglion geniculate kann ebenfalls durchgeführt werden.37 Dieser Ansatz hat ein geringes Risiko für Schallleitungsschwerhörigkeit.

Operationen der Lippen können auch für persistierende Lippenödeme durchgeführt werden. In einem solchen Fall, basierend auf Conways Technik, wurde eine En-Block-Entfernung der Schleimhaut dorsal zu Vermillion durchgeführt.38 Teil des Orbicularis-Muskels und stark ödematöses Gewebe wurden ebenfalls entfernt.Die 38-Helium-Laserablation ist ein alternatives Verfahren zur Cheiloplastik. Beide Verfahren können zu einem Gefühlsverlust in der betroffenen Lippe führen und das Wiederauftreten der Krankheit nicht beeinflussen.24

Schlussfolgerung

Orale Kortikosteroide von kurzer Dauer sind die Hauptstütze bei der Behandlung von FRAU. Refraktäre / rezidivierende MRS benötigen möglicherweise Second-Line-Immunsuppressiva wie Methotrexat und Thalidomid. Eine chirurgische Dekompression des Gesichtsnervs kann bei medizinisch refraktären rezidivierenden Gesichtsnervenlähmungen in Betracht gezogen werden. Eine Cheiloplastik kann bei Versagen von Triamcinolonacetonid in Betracht gezogen werden.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome