Überlegungen zum Ansatz

Die Literatur ist voll von diametral entgegengesetzten Meinungen zur geeigneten Behandlung einer bestimmten Condylar- / Subcondylarfraktur. Wahrscheinlich ist die einzige Binsenweisheit, dass für jeden Patienten, jede Fraktur oder jeden Vorfall die Vor- und Nachteile für jeden potenziellen Behandlungsplan spezifisch sind. Die Kunst und Wissenschaft der Patientenversorgung umfasst das Lernen, wie man optimale Behandlungen auswählt und eine Reihe von Fähigkeiten zur Auswahl hat.

Isolierte intrakapsuläre Frakturen

Die allgemeine medizinische Meinung ist sich einig, dass isolierte intrakapsuläre Frakturen in fast jedem Fall ausschließlich mit Physiotherapie behandelt werden sollten. Während diese Frakturen zu signifikanten anatomischen / radiologischen Veränderungen im Aussehen des Kondylus selbst führen können, sind die meisten Patienten mit diesen Frakturen gut, wenn sie richtig rehabilitiert werden. Spätkomplikationen (z. B. degenerative Gelenkerkrankungen) sind möglich, aber auch bei entsprechender Rehabilitation (ohne andere Frakturen und generalisierte Gelenkerkrankungen) neigen diese Patienten dazu, sich gut zu entwickeln.

In der frühen Rehabilitationsphase ist es wichtig, die Okklusion zu kontrollieren (normalerweise mittels Bogenstangen und Gummibändern), während die Rückkehr des normalen Bewegungsbereichs betont wird. Der Patient sollte unmittelbar nach der Verletzung okklusionsleitende Hardware und Anweisungen in Bewegungsübungen erhalten. Der Patient muss sorgfältig überwacht werden. Es überrascht nicht, dass jüngere Patienten schneller in den prämorbiden Zustand zurückkehren als ältere Patienten, aber selbst ältere Patienten mit entsprechender Rehabilitation neigen dazu, mit diesen Verletzungen gut umzugehen.Die Patienten, die auf Probleme stoßen, sind im Allgemeinen diejenigen, bei denen die Fraktur nicht diagnostiziert wird, und diejenigen, die aus Schmerzgründen nicht sofort einen normalen Bereich der Unterkieferbewegung wieder aufnehmen. Diese Patienten heilen dann in anatomisch falschen und nicht funktionellen Konfigurationen. Sobald eine Malunion des Unterkiefers aufgetreten ist, kann die Bewegung des Unterkiefers in einigen Fällen nicht ohne chirurgischen Eingriff wiederhergestellt werden.

Patienten ohne Gebiss

Patienten, die zahnlos sind, müssen besonders berücksichtigt werden. Sicher, Bereits vorhandene Prothesen oder Spritzschienen können für Interarch-Gummibänder verdrahtet und angepasst werden. In den meisten Fällen kann jedoch ein ebenso gutes Ergebnis mit einer sorgfältigen Physiotherapie erzielt werden, die die Patienten darin schult, sich ohne Abweichung auf eine normale Entfernung zu öffnen. Bei einigen Patienten muss bereits vorhandener Zahnersatz neu hergestellt oder unterfüttert werden. Oft ist die Prothese in dem gleichen Vorfall gebrochen, der die intrakapsuläre Fraktur verursacht hat. Einige Patienten können ihre bereits vorhandenen Prothesen während und nach der Rehabilitation tragen.

Subkondyläre Frakturen

Geschlossene Reduktion

Die subkondyläre Fraktur wirft andere und kompliziertere Fragen auf. Die meisten Ärzte sind sich einig, dass die meisten subkondylären Frakturen geschlossen behandelt werden können. Geschlossene Behandlung, wie oben, impliziert Kontrolle der Okklusion, aggressive physikalische Therapie und enge Nachsorge. Darüber hinaus sind sich die meisten Praktiker einig, dass Kinder im Allgemeinen mit geschlossenen Augen behandelt werden sollten. Oft benötigen Kinder nur ein nichtoperatives Management, dh eine enge Nachverfolgung der Okklusion und Funktion und die Zusicherung der Eltern, dass es für die Kinder nicht nur akzeptabel, sondern auch wünschenswert ist, den normalen Bewegungsbereich wieder aufzunehmen Aktivitäten.Tierstudien bestätigen auch, dass die geschlossene Reduktion eine akzeptable und erfolgreiche Behandlungsform für die meisten dieser Frakturen ist. 1960 untersuchte Walker einseitige Frakturversetzungen bei wachsenden Affen. Zwei Frakturen wurden in ihrer normalen Position ersetzt, und 4 wurden verschoben gelassen, aber alle heilten mit normaler Form und normaler Funktion. 1967 wiederholte Boyne die Studie, diesmal mit bilateralen Frakturen, und zeigte erneut, dass alle Tiere mit normaler Funktion und normaler Anatomie endeten. 1991 führten Zhang et al. eine ähnliche Studie mit erwachsenen Kaninchen durch und zeigten, dass in dieser Population die Miniplattenreduktion eine bessere Endsymmetrie als die geschlossene Reduktion lieferte, die geschlossene Reduktion jedoch besser war als die freie Kondylentransplantation. Der Leser sollte entscheiden, ob es sinnvoll ist, dies auf Menschen zu extrapolieren, die biologisch verschieden sind und sich einer zielgerichteten Physiotherapie unterziehen können.Laut Bradley „gilt die Notwendigkeit einer präzisen anatomischen Reposition, die an anderen Stellen des Unterkiefers so wünschenswert ist, nicht für Kondylenfrakturen, bei denen die knöcherne Verschiebung durch Änderungen des Musters der Muskelaktivität kompensiert wird, vermittelt durch propriozeptive Impulse, die von den Parodontalmembranen und den das Gelenk umgebenden Weichteilen abgeleitet werden.“

Kollektive Erfahrung scheint diese Meinung zu unterstützen. Eine wichtige Konsequenz ist jedoch, dass bei der Wahl der starren Fixierung als Behandlungsmethode eine absolute Notwendigkeit besteht, dass der Kondylus starr in der entsprechenden Position fixiert wird. Der Arzt muss vermeiden, den Kondylus starr in einer nichtphysiologischen Position zu fixieren.Eine langfristige Nachsorge von subkondylären Frakturluxationen, die mit okklusaler Anleitung, Physiotherapie und enger Überwachung behandelt wurden, ist wichtig, aber es ist ungewöhnlich, klinische Aufzeichnungen über eine solche Praxis zu finden. Dennoch haben einige Praktiker Aufzeichnungen über 40 oder mehr Jahre bei einigen Patienten. Solche Aufzeichnungen zeigen, dass bei jungen Patienten Funktion und Form im Laufe der Zeit vollständig wiederhergestellt werden. Bei älteren Patienten kann weniger Umbau und weniger Korrektur des radiologischen Bildes auftreten, aber die Funktion ist ausgezeichnet und die Patienten sind schmerzfrei. Andere haben die gleichen Ergebnisse dokumentiert. Daher kann die einfache Tatsache der Dislokation kein Hinweis auf einen offenen chirurgischen Eingriff sein, es sei denn, die Frakturluxation befindet sich an einem Ort, der die Bewegung des Kondylus physisch verhindert. Außerdem, Wanderer, Alpert, und andere geben an, dass sie noch kein geschlossenes Frakturergebnis in Nonunion gesehen haben.

Offene Behandlung

Der wegweisende Artikel von Kent und Zide gibt absolute und relative Indikationen für die offene Behandlung von subkondylären Frakturen an, obwohl ein Fallbericht aus dem Jahr 2008 mindestens eine dieser Indikationen als absolut widerlegt. Ihre absoluten Indikationen für die offene Behandlung von subkondylären Frakturen sind wie folgt:

• Dislokation in die mittlere Schädelgrube oder den äußeren Gehörgang

• Laterale extrakapsuläre Verschiebung

• Unfähigkeit, eine adäquate Okklusion zu erhalten

• Offene Gelenkwunde mit Fremdkörper oder grober Kontamination

Nur wenige Behörden würden mit einer dieser Ideen argumentieren. Beachten Sie, dass das zweite Kriterium die laterale extrakapsuläre Verschiebung und nicht nur die leichte laterale Verschiebung ist. Die von Kent und Zide aufgeführten relativen Indikationen lauten wie folgt:

• Bilaterale Subkondylärfrakturen bei einem Patienten, der kein Gebiss hat und bei dem eine Schiene nicht verfügbar ist oder bei dem eine Schienung aufgrund einer Alveolarkammatrophie unmöglich ist

• Bilaterale oder einseitige Subkondylärfrakturen, wenn eine Schienung aus medizinischen Gründen nicht empfohlen wird oder wenn eine adäquate Physiotherapie unmöglich ist

• Bilaterale Kondylenfrakturen im Zusammenhang mit mittelgesichtsfrakturen

• Bilaterale subkondyläre Frakturen mit assoziierten gnathologischen Problemen wie (1) Retrognathie oder Prognathie, (2) offener Biss mit Parodontalproblemen oder fehlender posteriorer Unterstützung, (3) Verlust mehrerer Zähne und spätere Notwendigkeit einer aufwändigen Rekonstruktion, (4) bilaterale Kondylenfrakturen mit instabiler Okklusion aufgrund von Kieferorthopädie und (5) einseitige Kondylenfraktur mit instabiler Frakturbasis

Die Autoren selbst geben an, dass die „relativen Indikationen umstritten sind und die Patienten von jedem Chirurgen unterschiedlich behandelt werden können.“ Tatsächlich hat Zide seine absoluten und relativen Angaben in einem späteren Artikel weiter modifiziert und erweitert.

Zahnlose bilaterale Frakturen

Obwohl zahnlose bilaterale Frakturen auftreten, bei denen die Konstruktion einer Schiene schwierig ist, hat der Autor noch keinen Fall gesehen, in dem dies unmöglich war. Es gibt jedoch Situationen, in denen ein Patient ein solches Gerät nicht ohne weiteres verträgt.

Bei bilateralen zahnlosen Frakturen ist die zweite Indikation der häufigste Grund für das Öffnen mindestens einer Seite; bei Patienten, die kooperativ, zahnig und nicht medizinisch beeinträchtigt sind, können jedoch auch bilaterale Frakturen häufig mit Bogenstangen, Gummibändern, Physiotherapie, enger Überwachung und Nachsorge behandelt werden.

Offene Reposition und interne Fixation

Auf der anderen Seite würden Patienten, die unkooperativ, geschwächt sind oder bei denen eine stabile AP-Unterkieferposition nicht aufrechterhalten werden kann, sicherlich (von den meisten Gesichtstraumachirurgen) als Kandidaten für eine offene Reposition und starre interne Fixation (ORIF) angesehen. Trotz ausgezeichneter Reduktion und Fixierung ist das Gesamtergebnis eines Patienten, der mit ORIF allein (dh ohne physikalische Therapie) behandelt wird, wahrscheinlich beeinträchtigt.

Folgeprinzip: Ein Patient mit ästhetischer Form und normaler Funktion als Endergebnis ist das Ziel der Behandlung. Das Aussehen des Röntgenbildes ist unbedeutend, wenn diese 2 Ziele erreicht wurden. Die offene Reduktion garantiert nicht, dass diese Ziele erreicht werden, und in den meisten Fällen können diese mit geschlossener Reduktion, sorgfältiger postoperativer Physiotherapie und Nachsorge erreicht werden. Das klinische Urteil und die Berücksichtigung anderer Erkrankungen müssen immer die Behandlungswahl für einen bestimmten Patienten beeinflussen.

In Berichten wurden längerfristige Ergebnisse von ORIF bei einseitigen subkondylären Frakturen untersucht. Eine Studie von Kuntamukkula et al. fand heraus, dass die dynamische Stabilität des Kiefergelenks zumindest bei der 6-monatigen postoperativen Marke Restungleichgewichte aufwies, was gegen die Idee spricht, dass ORIF eine bessere Korrektur bietet als die durch geschlossene Reduktion erzielte. Ein zweites Papier, von Naik et al., erklärte, dass, obwohl es einige frühe Unterschiede geben kann, nach der 2-monatigen postoperativen Marke, Es gibt keine signifikanten Unterschiede in den Schmerzen zwischen Patienten, die mit geschlossener Reduktion behandelt wurden, und denen, die sich einer ORIF unterziehen. Der Bericht fand auch keine signifikanten langfristigen Unterschiede zwischen den beiden Verfahren in Bezug auf die Kaufunktion und den Bewegungsbereich des Unterkiefers.

Condylar / Subcondylar-Frakturen mit anderen assoziierten Unterkieferfrakturen

Es ist nicht ungewöhnlich, Subcondylar-Frakturen in Verbindung mit anderen Unterkieferfrakturen zu finden, normalerweise im symphysealen / parasymphysealen Bereich und manchmal posterior. In diesem Fall gilt zunächst das Standardprinzip der geeigneten und anatomischen Rekonstruktion des Zahnauflageabschnitts des Kiefers. Sobald dieser Teil des Unterkiefers durch die für den jeweiligen Patienten geeignete Methode des Arztes starr fixiert wurde, ist der Behandlungsalgorithmus für die Kondylen / subkondylären Frakturen unverändert gegenüber dem, was zuvor diskutiert wurde.

Folgeprinzip: Wenn die anderen Unterkieferfrakturen nicht korrekt rekonstruiert werden, bevor die Behandlung der Kondylen- / subkondylären Fraktur (en) durchgeführt wird, werden diese Frakturen nicht angemessen behandelt.

Bilaterale Kondylen- und Mittelgesichtsfrakturen

Der Patient, der sowohl bilaterale Kondylenfrakturen als auch zerkleinerte Mittelgesichtsfrakturen hat, stellt eine Herausforderung für den rekonstruktiven Chirurgen dar. Traditionell wurden solche Patienten von unten nach oben und von innen nach außen rekonstruiert. Mit dem Aufkommen der starren Fixierung ist auch eine Rekonstruktion aus dem äußeren Gesichtsrahmen, wie von Gruss beschrieben, möglich. Der Chirurg berücksichtigt somit den Zerkleinerungsgrad, die damit verbundenen Verletzungen und den Zustand des Gebisses bei der Entscheidung, ob bei einem solchen Patienten eine oder beide subkondylären Frakturen geöffnet werden sollen.

ORIF kann die Versorgung des Patienten mit einem orthognathen Problem erleichtern, das vor der Fraktur liegt, aber es können auch Schienen konstruiert werden, um die Versorgung dieser Patienten zu erleichtern. Selbst wenn solche Patienten offen behandelt werden sollen, sollten Modelle hergestellt und Schienen für den intraoperativen Gebrauch hergestellt werden. Ein Millimeter Fehler an der Bruchlinie kann für den Bediener nicht offensichtlich sein, aber ein Millimeter Fehler an der Okklusion kann für den Patienten offensichtlich sein.

Komplikationen

Natürlich können bei jeder Behandlungsmethode einige Komplikationen auftreten, und viele davon (z. B. Schmerzen, Infektionen, Ödeme, Malokklusion, Trismus, Ankylose, Extrusion des Gebisses, Ödeme) können entweder bei geschlossener oder offener Behandlung auftreten, insbesondere wenn eine geeignete physikalische Therapie nicht Teil des Behandlungsplans ist. Einige Komplikationen sind jedoch eher mit einer offenen Behandlung verbunden. Diese Komplikationen umfassen eine avaskuläre Nekrose des Kondylenkopfes (insbesondere wenn der Kondylus entfernt, auf dem Rückentisch plattiert und als freies Transplantat wieder eingesetzt wird), eine Verletzung des Gesichtsnervs, Blutungen während der Annäherung an den Kondylus und Nonunion.Denken Sie daran, dass laut Alpert „offene Techniken in den meisten Fällen nicht besser sind als geschlossene Techniken für die meisten Arten von Kondylenfrakturen. Daher gibt es nur wenige Indikationen, um die Komplikationen einer offenen Reparatur des gebrochenen Kondylus zu riskieren.“ Dennoch treten einige Fälle auf, in denen Chirurgen und Patienten aus verschiedenen Gründen gemeinsam eine offene Behandlung wählen.

Die endgültige Wahl der Behandlungsmodalität für jeden einzelnen Patienten berücksichtigt eine Reihe von Faktoren, einschließlich Position des Kondylus, Ort der Fraktur, Alter der Fraktur, Charakter des Patienten, Alter des Patienten, Vorhandensein oder Fehlen anderer assoziierter Verletzungen, Vorhandensein anderer systemischer Erkrankungen, Vorgeschichte früherer Gelenkerkrankungen, kosmetische Auswirkungen der Operation und Wünsche des Patienten.

Schließlich, wenn der Patient mit einem geschlossenen Verfahren behandelt werden soll und andere Unterkieferfrakturen (nicht Kondylen- oder Subkondylärfrakturen) aufweist, wird die Behandlung des Patienten erheblich erleichtert, wenn die anderen Frakturen starr fixiert werden können, um einen sofortigen Beginn der Physiotherapie zu ermöglichen. Eine vierwöchige maxillomandibuläre Fixation (MMF) zur Behandlung der anderen Frakturen ist bei subkondylären Frakturen nicht optimal und bei intrakapsulären Frakturen kontraindiziert, da das Risiko einer Ankylose, Adhäsion und / oder Hypomobilität bei einer solchen Behandlung erhöht ist.