Fallpräsentation

Ein 78-jähriger Mann zeigt mehrere verkrustete Reizläsionen auf seiner Kopfhaut, von denen er sagt, dass sie sich im vergangenen Jahr langsam verschlechtert haben (Abbildung). Die Läsionen sind reizbar, was dazu führt, dass er pflückt und kratzt. Er hat Sonnenschäden verallgemeinert und hatte eine Vorgeschichte von aktinischen Keratosen, Basalzellkarzinomen (BCC) und Plattenepithelkarzinomen (SCC).

Differentialdiagnose

Bei der Differentialdiagnose zu berücksichtigende Bedingungen umfassen Folgendes.

• Erosive pustulöse Dermatose der Kopfhaut. Diese chronische Erkrankung ist durch sterile Pusteln gekennzeichnet, die zunehmend erodieren, verkrusten und reizbar werden. In den betroffenen Gebieten kann es zu Alopezie kommen. Es kann schwierig sein, von einem von Hautkrebs betroffenen Bereich zu unterscheiden, und unterscheidet sich von einer darüber liegenden Infektion durch das Fehlen infektiöser Merkmale (wie Ödeme und Wärme), negative Bakterienabstriche und mangelnde Besserung durch Antibiotikatherapie. Biopsie zeigt epidermale Erosion, Infiltration von Entzündungszellen in der Dermis und Zerstörung von Haarfollikeln. Obwohl die Ursache unbekannt ist, wird angenommen, dass lokale Traumata und Sonnenschäden die Patienten für die Erkrankung prädisponieren. Es reagiert auf starke topische Kortikosteroide und Sonnenschutz.

• Narbiges Pemphigoid. Dieser blasenbildende Hautzustand ist eine seltene Variante des bullösen Pemphigoids. Es betrifft häufig die Schleimhäute der Genitalien, der Mundhöhle und der Bindehaut, kann jedoch an jedem Teil der Haut auftreten, insbesondere an Kopfhaut, Gesicht und oberem Rumpf. Narbiges Pemphigoid tritt vorwiegend in der älteren Bevölkerung auf und tritt häufiger bei Frauen auf. Die Biopsie zeigt Hinweise auf Blasenbildung in der dermal–epidermalen Verbindung und lineare Ablagerung verschiedener Autoantikörper wie IgG, IgA, C3 und C4 in der Basalmembranzone. Es wird mit oralen oder topischen Kortikosteroiden und immunsuppressiven Medikamenten behandelt.

• Aktinische Schädigung mit hyperkeratotischen aktinischen Keratosen und Infektion. Dies ist die richtige Diagnose, und es ist viel häufiger als jede der oben diskutierten Bedingungen. Die Läsionen beginnen als erythematöse Makula oder Papel und entwickeln eine raue, trockene und schuppige Oberfläche. Obwohl sie häufig asymptomatisch sind, können sie mit zunehmender Größe schmerzhaft und zunehmend reizbar werden – dies kann dazu führen, dass Patienten an den Läsionen pickeln und sie ulzerieren und superinfiziert und pustulös werden. Histologisch ist eine aktinische Keratose eine hyperkeratotische Hautläsion, die aus atypischen Keratinozyten besteht und ein potenzieller Vorläufer für invasive SCC ist. Es tritt am häufigsten auf Bereiche der Haut, die chronisch UV-Strahlung ausgesetzt sind, wie eine kahle Kopfhaut und das Gesicht und die Hände; es gibt oft mehrere Läsionen in einer betroffenen Region.

Management

Bei einem Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Superinfektion einer aktinischen Keratose sollte zunächst ein Bakterienabstrich genommen und jede Infektion (die normalerweise durch Staphylococcus aureus verursacht wird) mit Antibiotika behandelt werden. Eine Biopsie sollte durchgeführt werden, um eine erosive pustulöse Dermatose auszuschließen. Darüber hinaus sollte jede verdächtige hyperkeratotische Läsion mit einer verhärteten Basis biopsiert werden, um SCC auszuschließen.

Es gibt viele Behandlungsmöglichkeiten für aktinische Keratose und der optimale Ansatz hängt vom Ausmaß, Ort, Anzahl der Läsionen und der allgemeinen Gesundheit und den Wünschen des Patienten ab. Lokalisierte Läsionen werden mit Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff, Kürettage und Kauter oder photodynamischer Therapie behandelt. Zerstreute Läsionen, die eine große Fläche abdecken, werden häufig mit 5-Fluorouracil-Creme, einem topischen Chemotherapeutikum, oder mit topischem Imiquimod behandelt, das eine Entzündungskaskade auslöst, die spezifisch auf die Apoptose dysplastischer Keratinozyten abzielt und diese verursacht, während normale Haut geschont wird. Beide Feldtherapien verursachen zum Zeitpunkt der Anwendung in der Regel starke lokale Reizungen, können jedoch sehr effektiv sein – sie haben auch den Vorteil der Selbstanwendung, da es wichtig ist, die häusliche Unterstützung eines älteren Patienten vor der Verschreibung zu beurteilen. Andere topische Therapien umfassen Salicylsäure und Diclofenac.

Patienten mit einer großen Anzahl von aktinischen Keratosen haben ein signifikant erhöhtes lebenslanges Risiko für Melanom- und Nichtmelanom-Hautkrebs und sollten daher regelmäßig einer vollständigen Hautuntersuchung unterzogen werden. Im Allgemeinen sollte diese Untersuchung alle sechs bis 12 Monate durchgeführt werden, obwohl sie bei Patienten mit schweren aktinischen Schäden möglicherweise häufiger durchgeführt werden muss. Sie sollten auch über die Bedeutung von Sonnenschutzmaßnahmen aufgeklärt werden. Bei einem Patienten wie dem oben beschriebenen älteren Mann wäre die tägliche Verwendung eines einfach aufzutragenden Sonnenschutzmittels, z. B. einer Aerosolsprayformulierung, in Verbindung mit dem Tragen eines Hutes im Freien der beste Rat.

Ergebnis

Bei diesem Patienten wurde die Hautinfektion zunächst mit oralen Antibiotika behandelt und die Krusten mit Hilfe von Salicylsäurecreme debridiert. Es folgte eine dreiwöchige Behandlung mit topischem 5-Fluorouracil. Einzelne hyperkeratotische Läsionen wurden mit einer Kombination aus Kryotherapie und Kürettage behandelt. Eine Läsion erwies sich als SCC und wurde herausgeschnitten. Wenn die Behandlung abgeschlossen war und seine Kopfhaut normal war, wurde dem Patienten geraten, jeden Tag Sonnencreme aufzutragen und im Freien einen Hut zu tragen, und wegen der Schwere seiner Kopfhautläsionen und der Vorgeschichte von Nicht-Melanom-Hautkrebs alle drei Monate zu einer ärztlichen Untersuchung vorzulegen.