Die duale Thrombozytenaggregationshemmung bleibt der Eckpfeiler der medizinischen Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS). Bei ACS-Patienten, die einen Koronarstent erhalten, reduziert die Kombination von Aspirin und einem P2Y12-Inhibitor die Raten von Stentthrombosen und schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen. Angesichts der bekannten Einschränkungen von Clopidogrel mit variablen thrombozytenaggregationshemmenden Wirkungen und verzögertem Wirkungseintritt wurden neuere P2Y12-Inhibitoren entwickelt (Tabelle). In randomisierten kontrollierten klinischen Studien reduzieren Prasugrel und Ticagrelor die Rate schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse im Vergleich zu Clopidogrel, obwohl beide Mittel mit erhöhten Blutungskomplikationen verbunden sind.1, 2 Trotz des klaren Nutzens dieser Wirkstoffe in randomisierten kontrollierten klinischen Studien und Metaanalysen scheint der zeitgemäße Einsatz in der klinischen Praxis gering zu sein.3 Faktoren, die mit der Entscheidung verbunden sind, einen bestimmten P2Y12-Inhibitor für die Behandlung von Patienten mit ACS auszuwählen, sind komplex, multifaktoriell und schlecht beschrieben.

In dieser Ausgabe der Zeitschrift untersuchten Vora et al. 11 969 Patienten, die an der Behandlung mit ADP‐Rezeptor-Inhibitoren teilnahmen: Longitudinale Bewertung von Behandlungsmustern und Ereignissen nach akutem Koronarsyndrom (TRANSLATE-ACS) Studie, um zu untersuchen, wie die Thrombozytenaggregationshemmertherapie für Patienten mit akutem Myokardinfarkt (MI) ausgewählt wird, die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen.4D-ACS ist ein gut beschriebenes zeitgenössisches Register von ACS-Patienten, die in >200 Krankenhäusern in den Vereinigten Staaten behandelt wurden.5 Prasugrel wurde bei 26% der Patienten angewendet, und diese Patienten waren tendenziell jünger, seltener weiblich und eher privat versichert als mit Clopidogrel behandelte Patienten. Faktoren im Zusammenhang mit der Anwendung von Prasugrel waren kardiogener Schock, arzneimitteleluierende Stentimplantation und Präsentation mit einem ST‐Segment‐Hebungs-MI. Um die relative Bedeutung von Ischämie oder Mortalität und Blutungen bei der Auswahl eines P2Y12-Inhibitors zu untersuchen, wurden die Patienten mit hohen oder niedrigen Mortalitäts- und Blutungsrisikowerten für akute koronare Behandlungs- und Interventionsergebnisse (ACTION) klassifiziert. Die höchste Anwendung von Prasugrel wurde bei Patienten mit einem niedrigen Blutungswert und einem niedrigen Mortalitätswert beobachtet. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Ärzte das Blutungsrisiko als einen wichtigeren Faktor im Vergleich zu Ischämie oder Mortalitätsrisiko bei der Auswahl eines P2Y12-Inhibitors wahrnehmen können. Die aktuelle Studie und andere zeigen deutlich, mit welchen Schwierigkeiten Ärzte bei der Abwägung von Nutzen und Risiken einer Thrombozytenaggregationshemmertherapie konfrontiert sind. Die Vorteile einer verstärkten Thrombozytenaggregationshemmertherapie mit einer Verringerung des ischämischen Risikos gehen zu Lasten erhöhter Blutungsereignisse. Die Ergebnisse der aktuellen Analyse gelten nur für Patienten mit akutem MI, die sich einer PCI unterziehen. Die Auswahl eines spezifischen P2Y12-Inhibitors bei ACS-Patienten, die eine medikamentöse Therapie allein ohne PCI erhalten, dürfte noch komplexer sein. Die Autoren skizzierten klar die Einschränkungen der aktuellen Analyse, einschließlich der Unfähigkeit, nicht gemessene Mitbegründer in dieser Registerkohorte zu berücksichtigen, das Fehlen von vom Anbieter gemeldeten Gründen für die Auswahl von P2Y12-Inhibitoren und die begrenzte Fähigkeit der angewandten Risikomodelle zur genauen Beurteilung Mortalität und Blutungsrisiko. Darüber hinaus können mehrere andere Faktoren schwierig und / oder unmöglich zu untersuchen sein und auch die Auswahl eines bestimmten P2Y12-Inhibitors beeinflussen. Die Teilnahme an klinischen Studien zur Bewertung neuer Medikamente verbessert häufig die Fähigkeit eines Arztes, neuere Wirkstoffe nach der Zulassung der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) in die klinische Routinepraxis aufzunehmen. Obwohl alle an der TRANSLATE‐ACS-Studie teilnehmenden Krankenhäuser für die stationäre Anwendung von Prasugrel zugelassen wurden, bestehen häufig erhebliche Hindernisse für die langfristige ambulante Zulassung und den Erhalt von Prasugrel. Obwohl eine kleine Anzahl von Patienten, die mit >1 P2Y12-Inhibitor begonnen hatten, ausgeschlossen wurden, wurden keine Informationen für Patienten bereitgestellt, die zwischen verschiedenen P2Y12-Inhibitoren wechselten, was in der klinischen Praxis häufig vorkommen kann.6, 7 Obwohl diese Ergebnisse zeitgemäß sind, wurden die Patienten bis Oktober 2012 aufgenommen; Ticagrelor erhielt die FDA-Zulassung im Jahr 2011 und wurde daher während des Studienzeitraums nicht weit verbreitet. Ein intravenöser P2Y12-Inhibitor (Cangrelor) hat kürzlich auch die FDA-Zulassung erhalten. Die Rolle dieser 2 zusätzlichen Agenten in der zeitgenössischen Praxis bleibt unklar.

Mehrere andere Forscher haben ähnliche Probleme in Bezug auf die zeitgenössische Auswahl der Thrombozytenaggregationshemmer untersucht Therapie.8, 9 Unter Verwendung eines nationalen prospektiven Registers im Land Israel untersuchten Beigel et al. 1093 Patienten mit akutem MI, die sich in 25 Krankenhäusern einer PCI unterzogen und im März und April 2013 mit einem P2Y12-Inhibitor entlassen wurden.8 Wichtig ist, dass von 2012 bis heute in Israel alle 3 P2Y12-Inhibitoren (Clopidogrel, Ticagrelor und Prasugrel) einheitlich verfügbar waren mit ähnlichen Kosten für akute MI-Patienten, die sich einer PCI unterziehen. Die Autoren fanden heraus, dass 35% Clopidogrel, 43% Prasugrel und 22% Ticagrelor erhielten. Prädiktoren für die Anwendung von Clopidogrel waren höheres Alter, chronisches Nierenversagen und Schlaganfall sowie Patienten mit nicht–ST‐Segment-erhöhtem MI. Insbesondere hatten Patienten, die mit Ticagrelor entlassen wurden, die höchste Crossover-Rate zu einem anderen P2Y12-Inhibitor. Evaluierten 44 Krankenhäuser im gesamten Bundesstaat Michigan, die an einem prospektiven multizentrischen Register teilnahmen, das >55 000 Patienten umfasste, die sich von 2010 bis 2011 einer PCI unterzogen.9 Insgesamt wurde 17% der Patienten Prasugrel bei Entlassung aus dem Krankenhaus verschrieben, und die Rate der Prasugrel-Anwendung stieg während des gesamten Studienzeitraums von 8,4% auf 22,5%. Obwohl die Hauptindikation für die Anwendung von Prasugrel eine instabile Angina pectoris oder ein Nicht–ST‐Segment-Elevations-MI war, erhielten ≈33% der Patienten Prasugrel für andere Indikationen als ACS. Das vielleicht wichtigste Ergebnis dieser Studie war, dass Prasugrel bei 34% der ACS-Patienten mit einer dokumentierten Kontraindikation angewendet wurde (Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Unfall in der Anamnese, Alter >75 Jahre und Körpergewicht <60 kg). Die Auswahl neuerer P2Y12-Inhibitoren kann in europäischen Ländern noch komplexer sein.10, 11 Indirekt im Zusammenhang mit der aktuellen Diskussion für koronare Indikationen steht, dass die Verwendung von P2Y12-Inhibitoren bei Patienten, die sich einer endovaskulären Intervention unterziehen, scheint noch variabler zu sein, mit weniger Daten aus der zeitgenössischen klinischen Praxis.12 Eine kürzlich veröffentlichte Veröffentlichung unter Verwendung von Daten der Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste ergab, dass ein P2Y12-Inhibitor nur bei 81% der Patienten verwendet wurde, die sich einem endovaskulären Eingriff unterzogen.13 Das Fachgebiet des Arztes und das klinische Umfeld, in dem das Verfahren durchgeführt wurde (stationär, ambulant oder im Büro), waren stark mit der Verwendung von P2Y12-Inhibitoren verbunden. In dieser speziellen Studie wurden alle aktuellen P2Y12-Inhibitoren als eine einzige Kategorie eingeschlossen, so dass die relative Verwendung eines bestimmten Mittels nicht bewertet werden konnte.Weitere Studien sollten weiterhin die Gründe für die Auswahl spezifischer P2Y12-Inhibitoren sowohl bei koronaren als auch bei endovaskulären Interventionen untersuchen. Die gezielte Behandlung von Patienten mit dem höchsten Risiko für ischämische Ereignisse und einem akzeptablen Blutungsrisiko sollte die effektivste und sicherste Anwendung der neueren P2Y12-Inhibitoren ermöglichen.

Disclosures

Dr. Shavelle erhält Forschungsunterstützung von St. Jude Medical Inc., Abbott Vascular Inc., Abiomed Inc. und die National Institutes of Health; Dr. Shavelle hat als bezahlter Berater für St. Jude Medical Inc.

Fußnoten