Zusammenfassung

Die neuronalen Mechanismen, die Konversionsstörungen wie der hysterischen Blindheit zugrunde liegen, sind derzeit unbekannt. Typischerweise werden Patienten durch Ausschluss neurologischer Erkrankungen und das Fehlen pathologischer neurophysiologischer diagnostischer Befunde diagnostiziert. Hier untersuchen wir die neuronalen Grundlagen dieser Störung, indem wir elektrophysiologische (ereignisbedingte Potentiale) und hämodynamische Maßnahmen (funktionelle Magnetresonanztomographie) bei einem Patienten mit hysterischer Blindheit vor und nach erfolgreicher Behandlung kombinieren. Wichtig ist, dass die Blindheit auf den linken oberen und rechten unteren visuellen Quadranten beschränkt war und die Möglichkeit bot, die anderen 2 sehenden Quadranten als Kontrollen zu verwenden. Während die funktionellen magnetresonanztomographischen Aktivierungen für die visuelle Stimulation normal waren, wurden die elektrophysiologischen Indizes der visuellen Verarbeitung in spezifischer Weise moduliert. Vor der Behandlung hatte die Amplitude der N1-ereignisbezogenen Potentialkomponente kleinere Amplituden für Stimuli, die in den blinden Quadranten des Gesichtsfelds präsentiert wurden. Nach erfolgreicher Behandlung hatte die N1-Komponente, die durch Stimuli in ehemals blinden Quadranten hervorgerufen wurde, eine Normalverteilung ohne Amplitudenunterschiede zwischen den 4 Quadranten. Die aktuellen Ergebnisse weisen darauf hin, dass dissoziative Störungen wie hysterische Blindheit neurophysiologische Korrelate haben können. Darüber hinaus deutet das beobachtete neurophysiologische Muster auf eine Beteiligung von Aufmerksamkeitsmechanismen an der neuronalen Basis hysterischer Blindheit hin.

Einleitung

Die Konversionsstörung ist eine klinische Erkrankung, bei der Patienten neurologische Symptome wie Taubheit, Lähmung oder Blindheit aufweisen, aber keine neurologische Erklärung vorliegt. Der typische Ansatz für die Diagnose besteht darin, neurologische Erkrankungen durch Untersuchung und entsprechende Untersuchung sorgfältig auszuschließen (Stone et al. 2005a, 2005b; Stein, Smyth, et al. 2005) mit der allgemeinen Annahme, dass die betreffenden Untersuchungen keine pathologischen Ergebnisse liefern werden. Es ist jedoch bei weitem nicht klar, ob die Untersuchungen aufgrund einer nicht vorhandenen Pathologie keine pathologischen Ergebnisse liefern oder weil sie nicht empfindlich genug sind, um sie zu erkennen.

Zu beachten ist auch, dass die neuronalen Grundlagen von Konversionsstörungen derzeit nicht bekannt sind. Neuere Untersuchungen mit transkranieller Magnetstimulation (TMS) haben gezeigt, dass Patienten mit motorischer Konversionsstörung eine verminderte kortikospinale Erregbarkeit für die betroffene Extremität während der Bewegung aufweisen, jedoch nicht in Ruhe (Liepert et al. 2008, 2009). In diesem Fall liegt nun ein messbares elektrophysiologisches Korrelat vor. Dennoch blieb die Frage nach den zugrundeliegenden Mechanismen ungelöst.

Hier untersuchten wir mittels funktioneller Magnetresonanztomographie (MRT) und ereignisbezogener Potenziale (ERP) die neuronalen Korrelate hysterischer Blindheit bei einem Patienten vor und nach erfolgreicher psychotherapeutischer Behandlung. Einzigartig war, dass die Blindheit des Patienten auf nur 2 von 4 Quadranten des Gesichtsfeldes beschränkt war. Dies ermöglichte es zu untersuchen, welche neurophysiologischen Veränderungen für diese Art von Krankheit charakteristisch sein könnten, indem die Reaktionen mit Stimuli im sehenden und blinden Quadranten verglichen wurden und wie sie mit dem Behandlungserfolg zusammenhängen könnten, indem die Reaktionen mit den blinden Quadranten vor und nach der Psychotherapie verglichen wurden. Insbesondere erwarteten wir Erkenntnisse über die zugrunde liegenden Mechanismen aus den hervorragenden zeitlichen Informationen von ERP.

Materialien und Methoden

Patientin

Die 62-jährige Patientin berichtete über eine fortschreitende Verschlechterung der visuellen Wahrnehmung in den letzten 4 Jahren hauptsächlich im oberen linken Gesichtsfeld (LVF) und in geringerem Maße im unteren rechten Gesichtsfeld (RVF). Der subjektiv gemessene Visus betrug 0,4 für das linke und 0,3 für das rechte Auge mit einem Moiré-Visus von 1,0 bzw. 1,2 (der Normalwert für den Visus beträgt 1,0). Alle durchgeführten ophthalmologischen und neurophysiologischen Untersuchungen, die sich auf objektive Maßnahmen wie MRT, Elektroretinographie, visuell evozierte Musterpotentiale, Positronen-Emissions-Tomographie und Elektroenzephalogramm (EEG) stützten, ergaben kein pathologisches Ergebnis. Sie wurde am rechten Auge wegen Katarakt operiert, was den klinischen Zustand nicht verbesserte. Sie berichtete, schwarze Flecken im oberen LVF und unteren RVF zu sehen. Neben den visuellen Symptomen leidet der Patient an einem Diabetes Typ I, der nicht mit einer Insulinpumpe behandelt wird.

Patientenperspektive

Eine 62-jährige Hausfrau wurde wegen einer fortschreitenden Verschlechterung der visuellen Wahrnehmung in den letzten 4 Jahren in die Psychotherapie überwiesen. Sie berichtete, schwarze Flecken im oberen LVF und unteren RVF zu sehen. Diese Patches wurden entweder mit einem offenen Auge berichtet. Wiederholte Serien früherer ophthalmologischer und neurologischer Untersuchungen in verschiedenen Krankenhäusern und Ambulanzen haben kein pathologisches Ergebnis ergeben. Bei ihr wurde ein Sehverlust im Zusammenhang mit einer Konversionsstörung diagnostiziert.

Während der Behandlungssitzungen erlangte sie ein Verständnis für die psychosomatischen Aspekte ihrer Sehstörung. Ihre anhaltende Unfähigkeit, die eigenen Gefühle zu verstehen, wurde mit ihrer Biografie verbunden und sie begann, ihre schweren emotionalen Traumata zu identifizieren und ihr dysfunktionales Bewältigungsverhalten zu sehen. Während der Therapie wandelten sich die schwarzen Flecken im Gesichtsfeld zuerst zu Wirbeln und später begann sie mit zunehmender Dauer Perioden klarer Sicht zu erleben.

Behandlung

Zwischen der ersten und der zweiten verhaltens— und neurophysiologischen Messung unterzog sich der Patient etwa 1,5 Jahre lang einer psychodynamischen Psychotherapie – kombiniert mit geführten affektiven Bildern, einer therapeutischen Technik, bei der ein Moderator eine beschreibende Sprache verwendet, um mentale Bilder, die häufig mehrere oder alle Sinne betreffen, im Kopf des Zuhörers psychologisch zu fördern. Diese Behandlung wurde mit Kunsttherapie vermischt. Während der Sitzungen wurde die Patientin schrittweise zu einem Verständnis der psychosomatischen Aspekte ihres Sehverlusts geführt. Eine beträchtliche Menge an Arbeit wurde der Reduktion von Alexithymie gewidmet, in der ihre Unfähigkeit, ihre Gefühle zu verstehen, in einen biografischen Rahmen gestellt wurde. Dies ermöglichte es der Patientin, ihre emotionalen Traumata sowie ihr dysfunktionelles Bewältigungsverhalten und ihre Alexithymie zu identifizieren. Nach 1,5 Jahren erlebte die Patientin lange Zeiträume des „klaren Sehens“, in denen sie perfekt sehen konnte.

Funktionelle Magnetresonanztomographie

Die Bildgebungsdaten wurden mit einem 1,5 T Philips Gyroscan NT (Philips Medical Systems) erfasst. Der blutsauerstoffspiegelabhängige Kontrast wurde mit einer T2*-sensitiven Gradientenecho-Echo-planaren Abbildung (32 axiale Scheiben von 3,1 mm Dicke mit 1 mm Spalt, Sichtfeld von 230 × 230 mm, 80 × 80 Matrix, Zeitwiederholung 2392 ms, Zeitecho 40 ms, Flip-Winkel 90°) gemessen. Pro Sitzung wurden insgesamt 245 Bände erworben. Das Experiment wurde in 4 Sitzungen durchgeführt, und die Datenanalyse wurde unter Verwendung des SPM5-Softwarepakets durchgeführt. Die Volumina wurden auf das erste Bild neu ausgerichtet, auf das Referenzhirn des Montreal Neurological Institute normalisiert und unter Verwendung eines Gaußschen Kernels von 8 mm voller Breite bei halbem Maximum geglättet. Die Zeitreihen in jedem Voxel wurden bei 1/128 Hz hochpassgefiltert, um niederfrequente Störungen zu entfernen.

Ereignisbedingte Potentiale

Das EEG (TMS international, Typ Porti S/64) wurde kontinuierlich aufgezeichnet und mit 512 Hz digitalisiert. Wir verwendeten eine elastische Kappe (EASY Cap) mit 32 Kopfhautelektroden an internationalen 10-20 Systemstandorten (durchschnittliche Referenz) und 2 zusätzlichen Elektroden zur Steuerung der Augenbewegungen unter beiden Augen. Die EEG-Daten wurden von 0,1 bis 100 Hz bandgefiltert. Alle Impedanzen wurden unter 5 kΩ gehalten. Das kontinuierliche EEG wurde in Epochen von 100 ms vor 700 ms Poststimulus-Beginn segmentiert. Die Daten wurden auf Augenartefakte untersucht, und Epochen wurden verworfen, wenn sie ein Maximum von 60 µV in der Amplitude oder einen Gradienten von >75 µV / s überschritten. Es wurden vier Mittelwerte gebildet, die den 4 Stellen im Gesichtsfeld entsprachen, an denen Reize präsentiert wurden.

Experimentelles Paradigma

Der Stimulus bestand in einem 1,2 ° × 1,2 ° Schachbrettpflaster mit einer lokalen Ortsfrequenz von 4 Zyklen pro Grad, das bei 8 ° lateral von einem zentralen Fixierungskreuz und 6 ° im oberen oder unteren Gesichtsfeld präsentiert wurde. Der Stimulus wurde mit einer Dauer von 200 ms und einem zufällig jitterten Interstimulusintervall von 800-3000 ms präsentiert. Die Stimuli waren in allen 4 visuellen Quadranten gleich verteilt, indem in jedem Quadranten für jede ERP-Sitzung 100 Stimuli präsentiert wurden. Für die fMRT-Messung wurde die Lage der Stimuli dadurch blockiert, dass während eines Blocks von 30 s alle Stimuli im selben Quadranten präsentiert wurden.

Für die Verhaltenstests und für die Messungen wurde das Fixierungskreuz in der Mitte des Bildschirms vergrößert, bis der Patient berichtete, es gut zu sehen. Es wurden mehrere Trainingseinheiten durchgeführt, bis der Patient die Augen während der Stimulation nicht mehr vom Fixationskreuz entfernte.

Ergebnisse

Während des ersten Verhaltenstests berichtete die Patientin, dass sie keinen der präsentierten Reize im oberen LVF und nur selten im rechten unteren RVF wahrnehmen konnte. Im fMRT lösten alle präsentierten Stimuli robuste Aktivierungen im gestreiften und extrastriaten visuellen Kortex aus. Zunächst analysierten wir die Reaktionen auf Stimulation im primären visuellen Kortex. Die obere LVF-Stimulation führte zur Aktivierung der rechten unteren Calcarinbank, während die unteren LVF-Stimuli Aktivität in der rechten oberen Calcarinbank hervorriefen. In gleicher Weise lösten obere RVF-Stimuli Aktivität in der unteren linken Calcarinbank aus und untere RVF-Stimulation führte zu Aktivität in der oberen linken Calcarinbank (siehe auch Abbildung 1A). Im extrastriaten Kortex riefen die 4 Arten von Stimuli eine hämodynamische Aktivität vergleichbarer Größe und Verteilung hervor. Für die subjektiv nicht wahrgenommenen Reize im oberen LVF oder für die qualitativ beeinträchtigte Wahrnehmung im unteren RVF wurde weder ein Unterschied in der Verteilung noch in der Größe beobachtet (siehe auch Figur 1B). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die fMRT-Ergebnisse der großen Anzahl früherer klinischer Studien entsprechen, in denen keine neuronalen Korrelate für subjektive Wahrnehmungsdefizite von Patienten gefunden werden konnten.

ERPs wurden 1 Tag nach der fMRT aufgezeichnet. Die subjektive Bewertung der visuellen Wahrnehmung blieb gegenüber dem Vortag unverändert. Im Gegensatz zum fMRT hatte das ERP, das durch die 4 Arten von Stimuli hervorgerufen wurde, unterschiedliche Konfigurationen, je nachdem, ob die Stimuli im oberen oder unteren LVF oder RVF präsentiert wurden. Wichtig ist, dass wir Unterschiede in der Amplitude der N1-Komponente beobachteten, die durch obere und untere VF-Stimuli hervorgerufen wurde. Für Stimuli, die in der LVF präsentiert wurden, zeigte die N1-Komponente eine kontralaterale Verteilung (mit der maximalen Amplitude über die Elektrodenstelle P8) mit höherer Amplitude für niedrigere als für obere VF-Stimuli (siehe Abbildung 2A, linkes Feld). Dieser Befund stimmt mit dem subjektiven Bericht des Patienten überein, der keine oberen, sondern untere LVF-Stimuli sah. RVF-Stimuli lösten eine kontralaterale N1-Komponente aus (mit der maximalen Amplitude über der Elektrodenstelle P7), die eine höhere Amplitude aufwies, wenn die Stimuli im oberen im Vergleich zum unteren VF präsentiert wurden (siehe Abbildung 2A, linkes Feld). Insbesondere stimmte dies auch mit dem subjektiven Bericht des Patienten überein. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die frühesten Komponenten des visuell evozierten Potentials, die die Verarbeitung im primären visuellen Kortex indizieren und unterschiedliche Polaritäten für obere und untere Gesichtsfeldstimulationen aufweisen, beim Patienten nicht verändert wurden. Für die N1-Komponente konnte jedoch ein Amplitudenmuster beobachtet werden, das perfekt zum subjektiven Bericht des Patienten passte (siehe Figur 2B).

Nach 1,5 Jahren Psychotherapie hat sich das Krankheitsbild deutlich verbessert. Nun berichtete der Patient, dass er „große Perioden klaren Sehens“ hatte, in denen die zuvor berichteten Wahrnehmungsdefizite vollständig verschwanden. Daher wurden ereignisbedingte Potentiale in einer dieser „Perioden der klaren Betrachtung“ erneut aufgezeichnet.“ Während des Verhaltenstests berichtete der Patient, alle Reize, die im linken und rechten oberen und unteren VF präsentiert wurden, deutlich gesehen zu haben. Auf subjektiver und Verhaltensebene wurde die Leistung des Patienten dramatisch verbessert. Die ERPs wurden mit dem gleichen Versuchsaufbau wie 1,5 Jahre zuvor aufgezeichnet. Im Gegensatz zu den ersten aufgezeichneten ERPs konnten keine größeren Unterschiede zwischen der N1-Komponentenamplitude beobachtet werden, die durch obere und untere VF-Stimuli hervorgerufen wurde (siehe Abbildung 2A, rechte Tafel). Die topographische Verteilung des elektrischen Feldes der N1-Komponente zeigte nun eindeutig eine kontralaterale Verteilung für alle dargestellten Reize. Im direkten Vergleich zur ersten Messung speziell für die im oberen LVF befindlichen Stimuli ist nun das kontralaterale N1 deutlich sichtbar (siehe Figur 2B). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Amplitudenmuster der N1-Komponente wiederum eng mit den Verhaltensmaßnahmen und den subjektiven Berichten des Patienten übereinstimmte, der diesmal kein Wahrnehmungsdefizit aufwies.

Diskussion

Die aktuellen Befunde weisen darauf hin, dass dissoziative Störungen wie hysterische Blindheit neurophysiologische Korrelate aufweisen. Diese Korrelate können gemessen und somit verwendet werden, um den Fortschritt / die Auflösung der Störung objektiv zu verfolgen. Im Gegensatz zur fMRT zeigten elektrophysiologische Indizes der visuellen Verarbeitung Amplitudenmodulationen. Noch wichtiger ist, dass diese Modulationen auf spezifische Weise auftraten, indem Stimuli, die in den subjektiv unsichtbaren Teilen des Gesichtsfelds des Patienten präsentiert wurden, während der ersten Messung kleinere Amplituden der N1-Komponente hervorriefen. Nach der Therapie war die subjektive Verbesserung des Patienten, die sich in den großen Klarsichtperioden widerspiegelte, mit höheren N1-Amplituden verbunden, indem keine Unterschiede in der N1-Amplitude zwischen oberer und unterer Gesichtsfeldstimulation mehr beobachtet werden konnten. Somit kann ERPs nicht nur verwendet werden, um den Fortschritt des pathologischen Zustands zu verfolgen, sondern auch, um den Erfolg der Behandlung objektiv zu verfolgen. Traditionell ist hysterische Blindheit nicht mit pathologisch veränderten visuell evozierten Potentialen assoziiert (Halliday 1982; Altenmüller et al. 1989). Diese Ansicht wird durch die aktuellen Ergebnisse in Frage gestellt. Im klinischen Kontext werden die visuellen ERPs hauptsächlich in Bezug auf Latenz und Amplitude der P1-Komponente analysiert, die durch eine Schachbrettmusterumkehr hervorgerufen wird. Die in der vorliegenden Arbeit beobachteten Veränderungen sprechen für einen detaillierteren Stimulationsaufbau und eine detailliertere Analyse visuell evozierter ERPs auch im klinischen Kontext für Patienten mit dissoziativen Störungen.

Eine frühere Studie (Waldvogel et al. 2007) beschäftigte auch ERPs, um die neurophysiologischen Veränderungen bei einem Patienten mit dissoziativer Identitätsstörung zu untersuchen. Diese Patientin hatte Persönlichkeitszustände, in denen sie blind oder sehend war. Die sehenden Persönlichkeitszustände waren mit gegenwärtigen visuellen ERPs assoziiert, während ERPs während blinder Persönlichkeitszustände vollständig fehlten. Es sollte beachtet werden, dass die Studie von Waldvogel und Kollegen nur Antworten von einem Mittellinien-EEG-Kanal (Oz) während der Musterumkehrstimulation (Durchschnitt von 32 Studien) in einem relativ kleinen zentralen Teil (6,7 ° × 9,3 °) aufzeichnete Blickwinkel) des Gesichtsfeldes. Es kann daher nicht ausgeschlossen werden, dass eine Reaktion beobachtbar gewesen wäre, wenn die Autoren mehr Kanäle aufgezeichnet, mehr periphere Teile des Gesichtsfelds stimuliert oder mehr als 32 Studien erfasst hätten. Aufgrund dieser methodischen Einschränkungen wurden die Ergebnisse von Waldvogel et al. (2007) sind schwer zu interpretieren.

In der aktuellen Studie beobachteten wir Amplitudenmodulationen der N1-Komponente, wenn Stimuli an subjektiv unsichtbaren Stellen des Gesichtsfeldes präsentiert wurden. Wichtig ist, dass es eine auffällige Analogie zu der großen Anzahl von Studien gibt, in denen VEPs eingesetzt wurden, um die neuronalen Grundlagen der Aufmerksamkeit zu untersuchen, bei denen die P1- und N1-Komponenten vergrößert werden, wenn die Aufmerksamkeit auf den Ort des evozierenden Stimulus gerichtet wird (in Mangun et al. 2001; Martinez et al. 2001). Es wurde gezeigt, dass die N1-Komponente in diesen Studien aus einer Vielzahl von Quellen rund um den intraparietalen Sulcus stammt (Di Russo et al. 2002), eine Region, die Teil eines Top-Down-Steuerungsnetzwerks für räumliche Aufmerksamkeit ist (Nobre et al. 1997; Corbetta 1998) Berichten zufolge an Aufgaben beteiligt, die eine anhaltende verdeckte Aufmerksamkeit auf Orte in den peripheren Gesichtsfeldern erfordern (Kastner et al. 1999; Corbetta et al. 2000; Hopfinger et al. 2000; Sereno et al. 2001). In diesem Rahmen wird die Amplitude der N1-Komponente in Abhängigkeit davon moduliert, ob der Ort des Stimulus beachtet oder ignoriert wird. Die Ähnlichkeit zwischen den vom Patienten aufgezeichneten Daten unter Bedingungen des Sehens versus Nichtsehens von Reizen im linken oberen und rechten unteren Gesichtsfeld mit Daten von Aufgaben, bei denen der Reizort besucht wird versus unbeaufsichtigt (Di Russo et al. 2002) legt nahe, dass die zugrunde liegenden Mechanismen sehr ähnlich, wenn nicht sogar gleich sind. Unter normalen Umständen werden Aufmerksamkeitsmechanismen verwendet, um unerwünschte Informationen herauszufiltern, um einen Überlauf des sensorischen Systems zu vermeiden. Bei dissoziativen Störungen kann derselbe Mechanismus eher ungünstig eingesetzt werden, was zu Wahrnehmungsdefiziten führt, wie sie bei unserem Patienten beobachtet wurden.

Im Gegensatz zu den ERPs beobachteten wir keine Aktivitätsmodulationen in den fMRT-Daten. Dies bedeutet nicht, dass fMRT überhaupt unempfindlich gegenüber Modulationen neuronaler Aktivität ist, wie sie im ERPs beobachtet werden. In der aktuellen Arbeit haben wir ein blockiertes Design für die fMRT verwendet. Dies könnte zu Anpassungseffekten geführt haben, wodurch Aktivitätsmodulationen, wie sie bei den von Studie zu Studie ausgelösten ERPs beobachtet wurden, verdeckt wurden. Eine frühere Studie konnte Dämpfungseffekte im visuellen Kortex bei einer Gruppe von Patienten mit medizinisch ungeklärter Blindheit mittels fMRT zeigen (Werring et al. 2004). Auf den ersten Blick erscheint dieses Ergebnis widersprüchlich zu unserem. Allerdings müssen wichtige methodische Unterschiede zwischen den Studien berücksichtigt werden. Erstens, Werring et al. (2004) setzten monokulare Vollfeldstimulation ein, während wir binokular kleine Teile der 4 visuellen Quadranten außerhalb der Fovea stimulierten. Darüber hinaus war der Sehverlust bei unserem Patienten bilateral und auf 2 von 4 Quadranten beschränkt, während bei den Patienten von Werring et al. (2004) war ein Auge stärker betroffen als das andere. Darüber hinaus hat medizinisch ungeklärter Sehverlust möglicherweise nicht unbedingt eine psychogene Ätiologie. Die methodischen Unterschiede erschweren einen direkten Vergleich der Ergebnisse von Werring et al. (2004) mit den heutigen. Nichtsdestotrotz konnten die unterschiedlichen Ergebnisse der 2 Studien gut durch die Unterschiede in der visuellen Stimulation sowie durch die unterschiedliche Art der 2 Studien (Einzelsubjekt-vs. Gruppenanalyse) erklärt werden.Die vorliegende Arbeit zeigt, dass klinische Symptome im Zusammenhang mit Konversionsstörungen neuronale Korrelate aufweisen können, die objektiv gemessen werden können. Daher könnten die Schwere der Symptome sowie der Fortschritt oder Erfolg der Behandlung möglicherweise mit neurophysiologischen Maßnahmen beurteilt werden, wenn diese empfindlich genug und auf das betreffende Symptom zugeschnitten sind. Es sollte jedoch auch berücksichtigt werden, dass die aktuellen Schlussfolgerungen durch den Einzelfachcharakter der Studie begrenzt sind. Das Vorhandensein von 2 nicht betroffenen visuellen Quadranten bei unserem Patienten bietet eine gute Kontrolle, beseitigt das Problem jedoch nicht vollständig. Auf jeden Fall müssen mehr Patienten untersucht werden, um die Mechanismen dieser Art von psychiatrischer Störung vollständig zu entschlüsseln. Zukünftige Forschung könnte auch ein Aufmerksamkeitsdesign verwenden, um mögliche Ähnlichkeiten zwischen Aufmerksamkeits- und Blindheitseffekten weiter zu untersuchen.

Funding

The Stiftung Schmieder für Wissenschaft und Forschung and Deutsche Forschungsgemeinschaft (grant Scho1217/1-2).

We would like to thank O. Bobrov and G. Greitemann for technical support. Conflict of Interest: None declared.