Zusammenfassung

Hintergrund: Die Colitis ulcerosa, eine der Krankheitsarten der Colitis ulcerosa, gilt als eine der ersten Manifestationen der Colitis ulcerosa. Die Prävention der Verschlimmerung der ulzerativen Proktitis ist wichtig für die Verbesserung der Prognose der Colitis ulcerosa. Hier haben wir die Epidemiologie, Diagnose und Behandlung von ulzerativer Proktitis überprüft. Zusammenfassung: Die Zahl der Patienten mit ulzerativer Proktitis nimmt zu. Disease Extension tritt bei vielen Patienten mit ulzerativer Proktitis auf. Differentialdiagnose von anderen chronischen Proktitis ist wichtig und sollte auf der Grundlage der klinischen Anamnese und endoskopischen und histologischen Merkmale durchgeführt werden. Mesalazin-Zäpfchen war aufgrund seiner hohen Wirksamkeit und Sicherheit die Erstlinientherapie für Patienten mit ulzerativer Proktitis. Die topische Behandlung von ulzerativer Proktitis, insbesondere unter Verwendung von Mesalazin-Zäpfchen, wurde in der klinischen Praxis zu wenig genutzt. Schlüsselbotschaften: Mesalazin-Zäpfchen sind wirksamer als die Dosisintensivierung von oralem Mesalazin bei rezidivierten Patienten mit Erhaltungsdosis von oralem Mesalazin. Eine geringe Adhärenz gegenüber rektalem Mesalazin hat jedoch die Remission bei Patienten mit ulzerativer Proktitis behindert.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Einleitung

Die Colitis ulcerosa ist eine idiopathische entzündliche Erkrankung, die sich auf den Dickdarm beschränkt. Die Inzidenz nimmt in Asien schneller zu als in Europa . Eine vollständige Heilungs- und Behandlungsmethode für Colitis ulcerosa wurde jedoch bisher nicht festgelegt . Krankheitszustände bei vielen Patienten verschlechtern sich im chronischen natürlichen Verlauf . Die ulzerative Proktitis ist eine der Krankheitsarten der Colitis ulcerosa und gilt als erste Manifestation der Colitis ulcerosa. Die Prävention der Verschlimmerung der ulzerativen Proktitis ist wichtig für die Verbesserung der Prognose der Colitis ulcerosa. Unter diesem Gesichtspunkt ist es wichtig, die Merkmale der ulzerativen Proktitis zu verstehen. Hier haben wir die Epidemiologie, Diagnose und topische Behandlung von Colitis Proktitis, insbesondere mit Mesalazin Zäpfchen überprüft.

Epidemiologie

Die Zahl der Patienten mit ulzerativer Proktitis nimmt zu. Jüngste niederländische IBD-Daten, die chronologische Veränderungen darstellen, zeigten, dass die Zahl der leichten Colitis ulcerosa und der Colitis ulcerosa zugenommen hat Proktitis . Bei pädiatrischen Patienten hatten 25% der Patienten eine ulzerative Proktitis . Die Krankheitsverlängerung ist eines der wichtigsten Probleme bei Patienten mit ulzerativer Proktitis. Tabelle 1 zeigt die Progressionsraten der ulzerativen Proktitis. Die berichtete orale Verlängerung bei erwachsenen Patienten mit ulzerativer Proktitis beträgt 17-21% in 5 Jahren, 30-54% in 10 Jahren und 50-52% in 20 Jahren (Tabelle 1) . Bei pädiatrischen Patienten beträgt die orale Progression 10% nach 1 Jahr, 45% nach 5 Jahren und 52% nach 10 Jahren . Die Progressionsraten schienen bei der ulcetativen Proktitis bei Kindern höher zu sein. In: Anzai et al. berichtet, dass der Ausbruch der Krankheit vor dem 25. Lebensjahr ein Risikofaktor für die orale Progression war, basierend auf der multivariaten Analyse. Andere Risikofaktoren für eine orale Progression sind chronische Krankheitsaktivierung, Krankheitsrückfall und Krankenhausaufenthalt . Die orale 5-ASS-Behandlung ist auch wichtig, um die Ausdehnung der ulzerativen Proktitis zu hemmen . Langfristige Fälle von Colitis ulcerosa auch in Proktitis Typ kann in Krebsrisiken sein .

Diagnose

Klinische Manifestationen einer ulzerativen Proktitis sind eine erhöhte Häufigkeit von Stuhlgang und Hämatochezie. Fast alle Patienten hatten jedoch normale Hämoglobintiter und ein niedriges operables Verhältnis . Ulzerative Proktitis ist definiert als regionale Entzündung innerhalb der Analseite des Rekto-Sigmas. In jüngster Zeit wurde häufig eine ulzerative Proktitis während der sekundären Untersuchung des immunologischen Stuhltests für die Darmkrebsvorsorge diagnostiziert. Differentialdiagnose ist ebenfalls wichtig. Chronische Strahlenproktitis und / oder Proktopathie und Ablenkungsproktopathie sind die häufigsten Formen der chronischen Proktitis . Sie sollten auf der Grundlage der Anamnese und der endoskopischen und histologischen Merkmale diagnostiziert werden. Die Differenzierung dieser Krankheiten ist jedoch aufgrund von Überschneidungen in ihrer Ätiologie und ihrem Krankheitsprozess oft schwierig. In einem anderen Aspekt sollten pathologische Hintergründe wie Infektionen, Gefäßerkrankungen und das Ergebnis von Verletzungen oder Degenerationen unterschieden werden . Entzündliche Darmerkrankung nicht klassifiziert (IBDU) muss auch als Differentialdiagnose betrachtet werden . Mehr als 80% der Kolektomie Fälle von IBDU hatten Colitis ulcerosa-ähnlichen Phänotyp; jedoch 1-15% der Fälle wurden schließlich mit Morbus Crohn diagnostiziert. Analstenose oder Nierenversagen können die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen. Gastrointestinale und Kapselendoskopien sind alternative Modalitäten zur Diagnose von IBDU.

Behandlung

Leitlinien und Konsens

Leitlinien und Konsens sind wichtig, um bevorzugte Ansätze für medizinische Probleme gemäß den Erkenntnissen und Empfehlungen von Experten anzugeben. Hier stellen wir die IBD-Richtlinie und den Konsens für distale Kolitis und ulzerative Proktitis vor. Die „Colitis ulcerosa practical guidelines in adults“ wurde 2010 vom American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee, veröffentlicht (Tabelle 2) . Diese Richtlinie enthält vier abgestufte Empfehlungen, die auf dem Evidenzgrad basieren. Empfehlungen der Güteklasse A implizieren, dass eine konsistente Evidenz der Stufe 1 vorliegt (randomisierte kontrollierte Studien), Empfehlungen der Güteklasse B geben an, dass das Evidenzniveau 2 oder 3 betragen würde (Kohorten- oder fallkontrollierte Studien), Empfehlungen der Güteklasse C basieren auf Studien der Stufe 4 (Fallreihen oder Kohortenstudien von schlechter Qualität) und die Empfehlungen der Güteklasse D basieren auf Evidenz der Stufe 5 (Expertenmeinung). In dieser Leitlinie wurden Empfehlungen für distale Kolitis vorgeschlagen. Der „Dritte europäische evidenzbasierte Konsens über die Diagnose und Behandlung von Colitis ulcerosa Teil 2: current management“ wurde 2017 veröffentlicht (Tabelle 2) . Dieser Konsens wurde für neuere Behandlungsmethoden überarbeitet und aktualisiert. Dieser Konsens wurde separat für den Krankheitstyp wie Proktitis, linksseitige Kolitis und ausgedehnte Kolitis empfohlen. Die Arbeitsgruppen führten eine systematische Literaturrecherche durch. Das Evidenzniveau in der Studie wurde von 1 (hoch) bis 5 (niedrig) bewertet, und jede Empfehlung wurde gemäß dem Oxford Center for Evidence Based Medicine bewertet. Gemäß diesen Richtlinien und Konsenserklärungen werden topische Mesalazinmittel zur Behandlung von ulzerativer Proktitis als Ersttherapie empfohlen. Darüber hinaus sind topische Mesalazinmittel topischen Steroiden oder oralem Mesalazin überlegen, da Zäpfchen das Arzneimittel effektiv an das Rektum abgeben können. Die Kombination von oralen und topischen Aminosalicylaten ist wirksamer als die alleinige Anwendung.

Vorteile des topischen Mesalazin-Zäpfchens

Ulzerative Proktitis wird am besten in der ersten Zeile mit 5-ASS-Zäpfchen behandelt, die besser auf die Rektalschleimhaut abzielen als Schäume und Einläufe . In einer 4-wöchigen randomisierten, einfach verblindeten Studie wurde pH-abhängiges orales Mesalazin 2,4 g / Tag (800 mg Tablette dreimal täglich eingenommen) mit rektalem Mesalazinsuppositorium 2 verglichen.4 g / Tag (400 mg Zäpfchen 3-mal täglich verabreicht), klinische, endoskopische und histologische Remissionsraten waren mit Mesalazin-Zäpfchen signifikant höher als mit oralem Mesalazin . Mesalazin-Zäpfchen 1 g vor dem Schlafengehen und 500 mg zweimal täglich waren bei Patienten mit ulzerativer Proktitis gleichermaßen wirksam . Die einmal tägliche Verabreichung ist wichtig, um eine gute Einhaltung der Mesalazin-Suppositorientherapie zu gewährleisten. Eine kürzlich durchgeführte japanische multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Parallelgruppenstudie der Phase 3 zu einmal täglich verabreichtem Mesalazinsuppositorium (1 g) zeigte auch die Überlegenheit von Mesalazinsuppositorium gegenüber Placebo bei Patienten mit Proktitis in Bezug auf Remissionsraten (83, 8 vs. 36, 1%) . Signifikantes frühes Verschwinden der rektalen Blutung wurde auch am Tag 3 mit Mesalazinsuppositorium erkannt. Mesalazin Zäpfchen war auch signifikant wirksamer als rektale Steroid bei Patienten mit Colitis Proktitis . Mesalazin Zäpfchen ist auch ein nützliches Werkzeug für die Behandlung von pädiatrischen Colitis Proktitis. Eine tägliche Schlafenszeitdosis von 500 mg Mesalazinsuppositorium ist bei pädiatrischen Patienten mit ulzerativer Proktitis gut verträglich und wirksam . Alle topischen 5-ASS-Formulierungen sind jedoch bei der Behandlung von ulzerativer Proktitis gleichermaßen wirksam. Bei refraktärem Mesalazinsuppositorium sollten topische Wirkstoffe zuerst kombiniert werden (topische Steroide und 5-ASS), bevor auf eine Kombination mit oraler Therapie umgestellt wird .

Vergleich der klinischen Wirksamkeit zwischen oralem Mesalazin und Mesalazinsuppositorien bei Patienten mit ulzerativer Proktitis

In der klinischen Situation wurde orales Mesalazin häufig bei Patienten mit ulzerativer Proktitis angewendet. Ob Mesalazinsuppositorium oder Dosisverstärkung von oralem Mesalazin sollte zuerst zur Behandlung der Verschlimmerung der ulzerativen Proktitis in der klinischen Praxis verwendet werden, ist nicht klar. Hier stellten wir die Daten unserer randomisierten prospektiven Studie vor, in der zusätzliches Mesalazinsuppositorium mit Dosisintensivierung von oralem Mesalazin für Patienten mit ulzerativer Proktitis verglichen wurde, die mit einer Erhaltungsdosis von oralem Mesalazin behandelt wurden, wie auf dem JGA Scientific Meeting 2016 vorgestellt. Insgesamt 35 Patienten mit leichter ulzerativer Proktitis, die täglich 2,4 g orales Mesalazin einnahmen und blutigen Stuhl hatten, wurden aufgenommen. Proktoskopische Untersuchung wurde durchgeführt. Die Patienten wurden randomisiert den Mesalazinsuppositorien (1 g / Tag) oder dem oralen pH-abhängigen Mesalazin (3.6 g/Tag) Gruppe im Verhältnis 1: 1. Die Patienten wurden 2 Wochen lang mit Mesalazinsuppositorium oder dosisverstärktem oralem Mesalazin behandelt. Der primäre Endpunkt des Verschwindens des blutigen Stuhls nach der 2-wöchigen Behandlung war in der Mesalazin-Suppositoriengruppe signifikant höher als in der oralen Mesalazin-Gruppe (75% (12/16) vs. 26% (5/19), p < 0, 01). Darüber hinaus waren ein verringerter Grad des Krankheitsaktivitätsindex und die proktoskopischen Werte gegenüber dem Ausgangswert in der Mesalazin-Suppositoriengruppe signifikant höher als in der oralen Mesalazin-Gruppe (Daten nicht gezeigt). Mesalazin-Zäpfchen war der Dosisverstärkung von oralem Mesalazin bei Patienten mit ulzerativer Proktitis überlegen, die mit einer Erhaltungsdosis von oralem Mesalazin behandelt wurden.

Einhaltung der topischen Therapie

Ulzerative Proktitis ist eine idiopathische und chronische Erkrankung. Kontinuierliche gute Adhärenz ist wichtig für die Kontrolle chronischer Krankheiten; eine gute Einhaltung der Medikamente ist jedoch schwierig. Die Einhaltung der topischen Therapie bei Colitis ulcerosa ist gering. In Bezug auf den Verbrauch der 5-ASS-Formel wurden am häufigsten Mesalazinsuppositorien (45%) und orale 5-ASAs (19%) verwendet, gefolgt von Kombinationstherapie (14%), Mesalazineinlauf (11%) und rektale Steroide (10%) bei Patienten mit neu auftretender ulzerativer Proktitis . In einer Schweizer IBD-Kohortenstudie an 800 Patienten wurden jedoch nur 26% der Patienten mit ulzerativer Proktitis mit einer topischen Therapie mit 5-ASS oder Kortikosteroiden behandelt . Aufgrund dieser Beweise wird eine geringe Einhaltung der Rektaltherapie als Grund für einen geringen Verbrauch der Rektalformel angesehen. Kürzlich schätzte eine prospektive Kohortenstudie die Adhärenz von 70 Patienten, die mit rektalem Mesalazin behandelt wurden . In diesem Bericht wurde die Einhaltung durch Verfolgung von Apothekennachfüllungen (Medikamentenbesitzquote) und Patienteninterview bewertet. Darüber hinaus berichteten 55% der Patienten selbst über gelegentliche Nichteinhaltung bei der Einschreibung. Überraschenderweise hielten sich 71% aller Probanden nicht an ihr verschriebenes Regime (Medikationsbesitzverhältnis <0.6) basierend auf den Kriterien des Medikamentenbesitzverhältnisses. Die Gründe für die Nichteinhaltung waren die transanale Art der Verabreichung und der geschäftige Lebensstil.

Sicherheit des topischen Mesalazinsuppositoriums

Topisch angewendetes 5-ASS hat keine relevanten systemischen Nebenwirkungen. Idiosynkratische Nebenwirkungen wie interstitielle Nephritis, Myokarditis oder Pankreatitis sind sehr selten, selbst wenn orale und systemische Formen von 5-ASS verwendet werden . Die Wirkungen von 5-ASS sind abhängig von der Konzentration in der Darmschleimhaut . In der Schweiz ergab ein früherer Bericht, dass die Verbrauchsrate von topischen 5-ASAs 31 betrug.6% im Vergleich zu 42,5% für orales 5-ASS . In dieser Studie war die Häufigkeit von Nebenwirkungen bei Patienten mit topisch oder oral verabreichten 5-ASS-Produkten jedoch im Vergleich zu Patienten, die mit Immunmodulatoren oder Anti-TNF-Alpha-Antikörpern behandelt wurden, recht gering (topisches 5-ASS vs. orales 5-ASS vs. topisches Steroid vs. Immunmodulatoren vs. Anti-TNF-Alpha-Antikörper, 7,2% vs. 13,1% vs. 4,7% vs. 48,5% vs. 24,0%). Die Sicherheit von Mesalazin-Zäpfchen bei 16 schwangeren Frauen wurde auch ohne Rückfälle während der Schwangerschaft und 19 erfolgreiche Vollzeitschwangerschaften ohne fetale Anomalien berichtet . Mesalazin ist ein FDA-Klasse-B-Medikament in der Schwangerschaft und nur sehr geringe Mengen an 5-ASS treten in der Muttermilch auf.

Schlussfolgerung

Viele Fälle von ulzerativer Proktitis befinden sich in der Anfangsphase der Colitis ulcerosa. Es kommt jedoch häufig zu einer oralen Verlängerung aus dem Rektalbereich. Die topische Therapie, insbesondere unter Verwendung von Mesalazinsuppositorien, ist aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit und Sicherheit die Erstlinientherapie für Patienten mit Colitis ulcerosa. Mesalazin-Zäpfchen sind bei rezidivierten Patienten mit Erhaltungsdosis von oralem Mesalazin wirksam. Eine geringe Adhärenz von rektalem Meslazin behindert jedoch die Remission bei Patienten mit ulzerativer Proktitis.

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S.K. diente als Redner und erhielt Honorare von AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. Die anderen Autoren haben keine konkurrierenden Interessen.

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