Zusammenfassung

Hintergrund. Diese Studie bestimmte die Landmarken für den kaudalen Epiduralblock (CEB) nach morphometrischen Messungen der Sakrallücke an trockenen Sakralknochen. Anatomische Merkmale des sakralen Hiatus von klinischer Bedeutung während der CEB, zusammen mit Abständen und Winkeln der Verwendung bei der Erkennung der Spitze, wurden gemessen. Dies bietet detaillierte Kenntnisse über die Anatomie des sakralen Hiatus und praktische Orientierungspunkte.

Methoden. Sechsundneunzig trockene Sakralknochen wurden verwendet. Anatomische Messungen wurden mit einem auf 0,1 mm genauen Messschieber durchgeführt.

Ergebnisse. Zwei Sakralknochen wurden ausgeschlossen, da sie einen totalen hinteren Verschlussdefekt aufwiesen. Die Agenese des sakralen Hiatus wurde in sechs Sakralknochen nachgewiesen. Da die hinteren oberen Beckenstacheln die superolateralen Sakralkämme des Kreuzbeins aufzwingen, wurden letztere als Basis eines Dreiecks akzeptiert. Der Abstand zwischen den beiden superolateralen Sakralkämmen und der Abstand zwischen der Sakralspitze und dem rechten und linken superolateralen Sakralkamm betrug durchschnittlich 66,5 (sd 53,5), 67,1 (10,0) bzw. 67,5 (9,5) mm.

Fazit. Es wurde festgestellt, dass das Dreieck, das zwischen der Spitze der Sakrallücke und den superolateralen Sakralkämmen gebildet wurde, die Merkmale eines gleichseitigen Dreiecks aufweist. Das Kreuzbein und der sakrale Hiatus sind variable anatomische Strukturen. Das gleichseitige Dreieck zwischen der Spitze der Sakralpause und den superolateralen Sakralkämmen wird jedoch sicherlich bei der Bestimmung des Ortes der Sakralpause während der CEB von Nutzen sein.

Caudal Epidural Block (CEB) beinhaltet die Injektion eines Medikaments in den Epiduralraum durch die sakrale Lücke, um Analgesie und Anästhesie in verschiedenen klinischen Umgebungen bereitzustellen.1 Das Kreuzbein artikuliert mit dem fünften Lendenwirbel oben und dem Steißbein unten. Die Reste des unteren Gelenkfortsatzes verlängern sich auf beiden Seiten der Sakrallücke nach unten. Diese beiden knöchernen Prozesse werden als Sacral Cornua (Hörner) bezeichnet und definieren wichtige klinische Orientierungspunkte während der CEB.2 Der sakrale Hiatus befindet sich im distalen (kaudalen) Teil des Kreuzbeins und seine lateralen Ränder werden von den beiden sakralen Cornua gebildet. Der sakrale Hiatus wird durch unvollständige Mittellinienfusion der hinteren Elemente des distalen Teils des fünften oder manchmal des vierten Sakralwirbels geformt. Dieser umgekehrte U-förmige Raum wird von der hinteren Seite der Sacrococcygealmembran bedeckt und ist ein wichtiger Meilenstein in CEB.23 Der Hiatus ist nur von Haut, einer Unterhautfettschicht und der Sacrococcygealmembran bedeckt.4 Der distale Teil des Duralsacks und der sakrale Hiatus enden normalerweise zwischen den Ebenen S1 und S3.

Obwohl CEB eine breite Palette klinischer Anwendungen hat, ist es manchmal schwierig, die anatomische Lage der Sakrallücke und des kaudalen Epiduralraums zu bestimmen, insbesondere bei Erwachsenen. Die Bestimmung der Landmarken durch den Kliniker ermöglicht die Feststellung der Sakralpause und kann die Erfolgsrate von CEB erhöhen.

Das Hauptziel dieser Studie war es, zusätzliche anatomische Orientierungspunkte in Fällen zu identifizieren, in denen die sakrale Cornua nicht identifiziert werden konnte, und Proportionen zu messen, die die Position der Spitze der Sakrallücke verbessern können, und somit eine praktische Lösung für CEB zu finden. Wir haben Messungen bestimmt, die während der CEB-Verfahren und der anatomischen Grenzen des sakralen Hiatus an trockenen Sakralknochen verwendet werden können.

Methoden

Sechsundneunzig vollständige und unbeschädigte erwachsene kaukasische, trockene Sakralknochen, die von vier medizinischen Fakultäten (Ankara, Cukurova, Gaziantep und Sutcu Imam) erhalten wurden, wurden verwendet. Das Material war von unbestimmtem Geschlecht und Alter. Anatomische Messungen wurden an diesen Proben von einem Anatomen und einem Neurochirurgen mit einem auf 0,1 mm genauen Messschieber durchgeführt. Da die hinteren oberen Beckenstacheln, die auf der Körperoberfläche eines Patienten leicht tastbar sind, auf den superolateralen Sakralkämmen des Kreuzbeins aufliegen und unsere Messungen an trockenen Sakralknochen durchgeführt wurden, wurden die letzteren Punkte als Orientierungspunkte in den Messungen verwendet. Da der Duralsack um das Niveau von S2 endet, wurden auch die Abstände von der Spitze und der Basis des sakralen Hiatus bis zum Niveau der Foramina S2 gemessen.

Es wurden elf direkte morphometrische Messungen von Bedeutung für CEB in Bezug auf Sakralwirbel und Hiatus erhalten (Abb. 1).

Statistische Analyse

Ergebnisse

Bei zwei Kreuzbeinen wurde ein vollständiger posteriorer Verschluss gefunden, die von der Studie ausgeschlossen wurden. Die Agenese des Hiatus wurde in sechs (6,25%) Kreuzbeinen nachgewiesen. Die durchschnittliche Länge des sakralen Hiatus betrug 32,1 (9,9) mm (Bereich 12-53 mm). Die Länge des sakralen Hiatus lag meist zwischen 20 und 40 mm (Tabelle 1). Der durchschnittliche Abstand zwischen den beiden superolateralen Sakralkämmen (der Basis des Dreiecks) betrug 66,5 (53,5) mm (Bereich 51-79,5 mm). Der Abstand zwischen dem rechten superolateralen Sakralkamm und der Sakralspitze betrug 67,1 (10,0) mm (Bereich 42,1–89 mm). Der Abstand zwischen dem linken superolateralen Sakralkamm und der Sakralspitze betrug 67,5 (9,5) mm (Bereich 46-88,1 mm). Trotz dieser Mittelwerte ist es wichtiger zu wissen, dass die Abstände vom rechten und linken Sakralkamm zum Hiatus in jedem Kreuzbein ähnlich waren. Der Winkel zwischen den Linien, die durch die Basis des Dreiecks und die sakrale Lücke gebildet wurden, betrug 61,9 (4,8) ° (Bereich 50-70 °) rechts und 61,2 (4,8) ° (Bereich 50-70 °) links. Die anatomischen Maße sind in Tabelle 2 angegeben.

Diskussion

Die am häufigsten verwendete Technik zur Identifizierung des kaudalen Epiduralraums basiert auf dem Fühlen des ‚Pop‘ beim Eindringen in die Sacrococcygealmembran nach der Bestimmung der Sakrallücke durch Abtasten der sakralen Cornua.15 Von einigen Ermittlern wurde eine Ausfallrate von 25% gemeldet.56 Stitz und Sommer7 berichteten von einer Erfolgsquote ohne Fluoroskopie von 74%. White und Kollegen8 berichteten über eine Ausfallrate von 25% bei der kaudalen epiduralen Steroidinjektion.

Die Identifizierung des kaudalen Epiduralraums ist selbst für erfahrene Kliniker nicht immer möglich, und anatomische Variationen können einen Einfluss haben. Die Spitze des sakralen Hiatus ist ein wichtiger knöcherner Meilenstein für den Erfolg von CEB, kann jedoch insbesondere bei adipösen Patienten schwer zu palpieren sein. Daher können andere prominente anatomische Orientierungspunkte von Nutzen sein, wie das Dreieck, das zwischen den hinteren oberen Beckenstacheln und der Spitze des sakralen Hiatus gebildet wird. Unsere Messungen zeigen, dass dies ein gleichseitiges Dreieck ist. Dieser praktische Leitfaden wird auf die Erkennung von sakralen Hiatus leicht führen und die Erfolgsquote von CEB erhöhen.

Sekiguchi und Kollegen4 gaben an, dass der Durchmesser des Sakralkanals bei 1% der Sakralknochen weniger als 2 mm betrug, was die Verwendung von 22 G-Nadeln für CEB behinderte. Wenn die Sakrallücke nicht genau identifiziert werden kann, ist es schwierig, die Nadel in den Sakralkanal zu führen. Ein knöchernes Septum im sakralen Hiatus, Hiatusagenese oder vollständige Agenese (Spina bifida) verursachte in 7% der Fälle ein Versagen der CEB.4 Einige Forscher haben berichtet, dass der sagittale (anteroposteriore) Durchmesser des Sakralkanals an der Spitze des Hiatus in 5% der Fälle weniger als 2 mm betrug.2 In unserer Serie von 96 Sakralknochen betrug dieser Durchmesser bei nur sechs (6,25%) 2 mm oder weniger. In der Studie von Sekiguchi und Kollegen wurde bei vier von 92 Kreuzbeinen (4%) eine Hiatusagenese beobachtet; In einigen anderen Berichten wurde dieses Verhältnis jedoch mit 7,7% angegeben.2 Aus unserer Studie können anatomische Faktoren ein wichtiger Faktor in bis zu 12,5% sein (Hiatusagenese, 6,25%; Tiefe des Schwanzkanals weniger als 2 mm auf Höhe der Hiatusspitze, 6,25%).Sekiguchi und Kollegen fanden den Abstand zwischen den sakralen cornua größer als, und die Tiefe der sakralen hiatus etwas kleiner als die in unserer Studie gemessen . Diese Ergebnisse wurden der Rassenvielfalt zugeschrieben. Zusätzlich zu den Messungen und der morphologischen Typisierung haben wir die Winkel zwischen den Rändern des Dreiecks gemessen, das von den beiden lateralen Sakralkämmen und der Sakrallücke gebildet wird. Wir denken, dass die gleichseitigen Merkmale dieses Dreiecks wahrscheinlich ein praktischer Leitfaden für die Position der Spitze der Sakralpause während der CEB sein werden.

Das am häufigsten auftretende Problem bei CEB ist das Versagen der Nadelplatzierung. Chen und Kollegen betonten, dass die Verwendung von Ultraschall zur Führung der Nadelplatzierung während der CEB die Erfolgsrate um 100% erhöhen würde.1 Der Einsatz von Sonographie oder Fluoroskopie ist jedoch aus Zeit-, Kosten- und Personalgründen nicht immer möglich. Dennoch ist die Fluoroskopie derzeit der Goldstandard in CEB7910 zur Bestimmung der korrekten Platzierung der Nadel, Verringerung des Risikos einer Subarachnoidalpunktion und intrathekaler oder intravaskulärer Injektion. Die sakralen Cornua, die zur Lokalisierung der Pause verwendet werden, sind möglicherweise nicht immer tastbar. Wenn die Fluoroskopie kontraindiziert ist oder nicht angewendet werden kann, erleichtert die Kenntnis der anatomischen Beziehungen der Sakrallücke den Eingriff.7

Ein wichtiger Punkt bei CEB ist das Bewusstsein für den anatomischen Abstand zwischen Sakrallücke und Duralsack in Bezug auf das Risiko einer Duralpunktion. Die Abmessungen des sakralen Hiatus können variieren, wobei seine Spitze normalerweise etwas über dem distalen Drittel von S4 liegt und der Abstand zwischen der Spitze des Duralsacks und der Hiatusspitze etwa 4,5 cm beträgt.2 In unserer Studie haben wir das Niveau von S2 verwendet (der Duralsack endet bei Erwachsenen normalerweise bei S2). Der Abstand zwischen dem Foramen S2 und der Spitze der Sakrallücke betrug 35,4 (10.4) mm im Durchschnitt (Bereich 11-62 mm) und der Abstand zur Basis der Sakrallücke betrug 65,3 (9,4) mm (Bereich 39-85 mm). Angesichts dieser Daten glauben wir, dass die Nadel nur wenige Millimeter nach dem Eindringen in die Sacrococcygealmembran bei Erwachsenen vorgeschoben werden sollte, um die Häufigkeit von Duralpunktionen und anderen möglichen Komplikationen zu reduzieren. In 1% der Fälle wurde jedoch über eine totale Spina bifida und den Nachweis der Dura mater direkt unter der Pause berichtet.2 Bei zwei unserer Sakralknochen wurde ein totaler posteriorer Verschlussdefekt beobachtet (Gesamtspina bifida 2,08%).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die anatomische Struktur des Kreuzbeins, insbesondere der Sakralpause, variabel ist. Wir glauben jedoch, dass die gleichseitige Natur des Dreiecks zwischen den beiden hinteren oberen Iliakalstacheln und der Spitze der Sakralpause wird für den Kliniker von praktischem Nutzen sein, um den Ort der Sakralpause während der CEB zu bestimmen. Weitere klinische Studien sind erforderlich, um die vorhandenen Techniken und unsere anatomische Beschreibung zu vergleichen, um weitere Daten zur Unterstützung der Ergebnisse dieser Studie bereitzustellen.

Wir danken Mustafa Celik für seine beschreibenden Zeichnungen und den Professoren Alaittin Elhan und Ibrahim Tekdemir von der Medizinischen Fakultät der Universität Ankara für die Möglichkeit, diese Studie an ihren Sammlungen von Sakralknochen durchzuführen.