Zusammenfassung

Bei der Patientin handelt es sich um eine 38-jährige Frau mit Stuhlinkontinenz, Verstopfung und Stressharninkontinenz. Es wurde festgestellt, dass sie einen hinteren Vaginalwandprolaps im Stadium II hatte. Sie wünschte sich eine endgültige chirurgische Behandlung ihres Prolaps und entschied sich für eine posteriore Vaginalreparatur. Obwohl Stressharninkontinenz bei urodynamischen Tests nachgewiesen wurde, wurde die Entscheidung getroffen, angesichts ihrer Vorgeschichte von Beckenbodendyssynergie und intermittierender Harnverhaltung nicht mit einer gleichzeitigen midurethralen Schlinge fortzufahren. Die Operation verlief unkompliziert und sie wurde am Tag der Operation entlassen. Ihre Genesung war unauffällig.

Fallübersicht

Hintergrund

Bei der Patientin handelt es sich um eine 38-jährige G3P3-Frau mit Zöliakie in der Vorgeschichte, die sich dem Urogynäkologiebüro mit Stuhlinkontinenz, Verstopfung und Stressinkontinenz vorstellte. Sie hat eine Geschichte von drei vaginalen Lieferungen, von denen eine Pinzette unterstützt wurde. Ihr größtes Baby war 7 Pfund 14 Unzen.

Die Patientin berichtete von langjähriger Verstopfung seit ihrer Kindheit, die sich seit ihrer Diagnose Zöliakie verschlechtert hatte. Sie wurde von der kolorektalen Chirurgie Service gefolgt und wurde gefunden, um eine nicht-entspannende Puborectalis auf Elektromyographie (EMG), im Einklang mit Beckenboden Dyssynergie haben. Sie gab zu, ihre Ziffern während der Defäkation zu belasten und zu benutzen. Sie wurde mit einem Darmregime begonnen und an die Becken-Physiotherapie überwiesen, was dazu beitrug, die Belastung zu verringern. Sie hatte auch Symptome von Stress-Harninkontinenz, die mit Beckenboden Physiotherapie verbessert.

Körperliche Untersuchung

Ihre körperliche Untersuchung stimmte mit dem Prolaps der vorderen und hinteren Vaginalwand im Stadium II überein. Die hintere Scheidenwand befand sich am Jungfernhäutchen, und es gab nachweisbare rektovaginale Taschen. Die vordere Vaginalwand befand sich 1 cm über dem Jungfernhäutchen. Die apikale Unterstützung und die gesamte vaginale Länge waren normal. Der Dammkörper war normal; die Genitallücke war jedoch um 5 cm vergrößert. Siehe Abbildung 1 für eine grafische Demonstration des präoperativen Prolaps.

Abbildung 1. POP-Q-Messungen
Eine grafische Demonstration der präoperativen POP-Q-Messungen.
Verwendet mit Genehmigung der American Urogynecologic Society (AUGS).

Bildgebung

Für diesen Patienten gab es keine Indikation für eine Bildgebung.

Andere Tests

Sie hatte urodynamische Tests, die Stressharninkontinenz bei geringem Volumen, Dringlichkeitsharninkontinenz und unvollständige Entleerung zeigten. Aufgrund ihres erhöhten postvoiden Residuums unterzog sie sich einem Nierenultraschall, der eine Hydronephrose ausschloss.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlung des Prolaps hängt von den Symptomen und Zielen des Patienten ab. Zu den Optionen gehören Erwartungsmanagement, Beckenbodenübungen, Beckenbodenphysiotherapie, Pessar und chirurgisches Management (Abbildung 2). Da die Patientin den Vorfall als störend empfand, lehnte sie das erwartungsvolle Management ab und zog es vor, mit dem endgültigen chirurgischen Management fortzufahren.

Abbildung 2. Prolaps Entscheidungsbaum
Ein Flussdiagramm Darstellung des Prolaps Entscheidungsbaum.

Gründe für die Behandlung

Die Patientin entschied, dass sie eine rekonstruktive Operation wollte, die am sichersten war und nur ihr eigenes Gewebe einbeziehen würde.

Besondere Überlegungen

Der Patient hatte sich einer urodynamischen Untersuchung unterzogen, die am häufigsten präoperativ durchgeführt wird, um eine mögliche okkulte Belastungsinkontinenz festzustellen, bei der es sich um eine Art von Harninkontinenz handelt, die durch die Prolaps-Reparatur „entlarvt“ wird. Während des Tests wird der Prolaps erhöht, um die Reparatur zu simulieren, und der Patient wird durch verschiedene Manöver geführt, um Stressharninkontinenz auszulösen. Wenn die Patientin während des Tests undicht ist, hat sie eine 58% ige Chance, nach der Prolapsreparatur eine Harninkontinenz zu haben.1 Es besteht eine Wahrscheinlichkeit von 38%, dass der Patient eine Inkontinenz hat, selbst wenn der Test negativ ist, und dass ein separates Stufenverfahren erforderlich ist, um die Inkontinenz anzugehen.1

Angesichts des Vorhandenseins einer Beckenbodendyssynergie bei früheren Tests, des Vorhandenseins einer signifikanten Detrusorüberaktivität und der Verbesserung der Stressharninkontinenz mit der Beckenbodenphysiotherapie wurde dem Patienten geraten, zum Zeitpunkt der Prolapsreparatur keine gleichzeitige midurethrale Schlinge zu verwenden. Die Patientin stimmte dem Plan zu und verstand, dass sich die Harninkontinenz postoperativ verschlechtern kann.

Diskussion

Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht, wo eine Vollnarkose verabreicht wurde, und eine Kehlkopfmaske Atemwege wurde erhalten. Sequentielle Kompressionsvorrichtungen wurden als venöse Thromboembolieprophylaxe an den unteren Extremitäten angebracht und intravenös verabreicht Cefazolin wurde als Antibiotikaprophylaxe verabreicht. Sie wurde in die dorsale Lithotomieposition in Zuckerrohrbügeln gebracht. Ein Timeout wurde mit dem gesamten operativen Personal durchgeführt. Ein Foley-Katheter wurde platziert, um die Blase zu entleeren.

Die vordere Vaginalwandrevision wurde zuerst durchgeführt. Der Bereich der erwarteten Dissektion wurde mit verdünntem 0,25% igem Marcain mit Adrenalin injiziert. Ein transversaler Einschnitt wurde dann in Höhe der Vaginalwandlappets gemacht, ungefähr 3 cm proximal zur Harnröhre. Das Vaginalepithel wurde dann sparsam vom darunter liegenden pubozervikalen Bindegewebe seziert und getrimmt, um die redundante Vagina zu entfernen. Der Einschnitt wurde dann quer mit einer laufenden 2-0 Vicryl-Naht verschlossen.

Die hintere Reparatur wurde als nächstes durchgeführt. Eine verdünnte Lösung von Marcain mit Adrenalin wurde unter die perineale Haut und die hintere Vaginalwand injiziert. Die abgeschwächte vernarbte Perinealhaut wurde herausgeschnitten. Die hintere Vaginalwand wurde scharf vom darunter liegenden Rektum seziert. Die Rektozele wurde dann ortsspezifisch geschlossen; zunächst wurde festgestellt, dass der proximale Rand und die beiden lateralen Ränder der rektovaginalen Faszie abgelöst worden waren. Alle Stellen wurden mit einer laufenden 2-0 PDS-Naht wieder befestigt. Bewässerung wurde durchgeführt, und ausgezeichnete Hämostase wurde bemerkt. Überschüssige hintere Vaginalwand wurde herausgeschnitten. Der Einschnitt wurde mit 2-0 Vicryl in einem Laufstich bis 3 cm oberhalb des Jungfernhäutchens verschlossen und gehalten. Unterbrochene Stiche von 0 Vicryl wurden platziert, um den Perinealkörper aufzubauen und die Genitalpause zu verringern. Der Mittellinienschnitt wurde dann unter Verwendung von 2-0-Vicryl-Naht in laufender Weise geschlossen. Das Perineum wurde mit submukösen und subkutanen unterbrochenen Stichen verschlossen. Eine abschließende rektale Untersuchung wurde durchgeführt, die bestätigte, dass keine Stiche im Rektum vorhanden waren und dass die vordere Rektalwand und der Perinealkörper gut gestützt waren. Die Vagina wurde bewässert und die Blutstillung sichergestellt. Der Foley-Katheter wurde entfernt und der Eingriff als abgeschlossen angesehen.

Postoperativer Verlauf

Etwa zwei Stunden nach der Operation unterzog sich der Patient einer Verfüllstudie von Void. Die Blase wurde über den Foley-Katheter mit 300 ml sterilem Wasser nachgefüllt. Der Foley-Katheter wurde entfernt, und der Patient konnte mehr als 200 ml entleeren, wodurch der Versuch der Leere bestanden wurde. Da sie alle Entlassungskriterien erfüllte, ging sie am Tag der Operation nach Hause.

Der Patient wurde zwei Wochen nach der Operation gesehen. Sie tat gut und bestritt jede vaginale Ausbuchtung oder Entleerung Dysfunktion.

Ausrüstung

Zystoskopieausrüstung mit 70-Grad-Linse zur Visualisierung von Ureterstrahlen.

Angaben

Nichts zu offenbaren.

Einverständniserklärung

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Zitate