Das bolivianische hämorrhagische Fieber (BHF) wurde erstmals 1959 als sporadische hämorrhagische Erkrankung in ländlichen Gebieten des Departements Beni, Bolivien, identifiziert. Cluster von BHF-Patienten wurden im selben Jahr festgestellt, und 1962 wurde BHF als neue epidemische Infektionskrankheit anerkannt. 1963 wurde das Machupo-Virus (ein Mitglied der Familie Arenaviridae) erstmals aus Patienten mit akutem hämorrhagischem Fieber in San Joaquin, Bolivien, isoliert (1). Ökologische Untersuchungen ergaben, dass das Nagetier Calomys callosus, das in der krankheitsendemischen Region Nordboliviens heimisch ist, als Reservoir für das Machupo-Virus dient (2,3).Eine Machupo-Virusinfektion bei C. callosus führt zu einer asymptomatischen Infektion mit Ausscheidung von Viren in Speichel, Urin und Kot; 50% der experimentell infizierten C. callosus sind chronisch virämisch und vergießen Viren in ihren Körperausscheidungen oder Sekreten (2). Obwohl die infektiöse Dosis des Machupo-Virus beim Menschen unbekannt ist, können sich exponierte Personen durch Einatmen von Virusabfällen in aerosolisierten Sekreten oder Ausscheidungen infizierter Nagetiere, durch Verzehr von mit Nagetierausscheidungen kontaminierten Lebensmitteln oder durch direkten Kontakt von Ausscheidungen mit abgeriebener Haut oder oropharyngealen Schleimhäuten infizieren (4). Berichte über eine Übertragung von Person zu Person sind ungewöhnlich; Der Kontakt des Krankenhauses mit einem Patienten führte jedoch zu einer persönlichen Ausbreitung des Machupo-Virus auf Pflege- und Pathologielaborpersonal (5). Im Jahr 1994 deutete die tödliche Sekundärinfektion von sechs Familienmitgliedern in Magdalena durch eine einzelne natürlich erworbene Infektion weiter auf das Potenzial einer Übertragung von Mensch zu Mensch hin (Ksiazek et al. Manuskript in Vorbereitung).Die Pathogenese von BHF, die der anderer südamerikanischer hämorrhagischer Fieber aufgrund einer Arenavirus-Infektion (z. B. argentinisches hämorrhagisches Fieber) ähnelt, wurde in klinischen und pathologischen Untersuchungen von natürlich infizierten Patienten beschrieben (6,7). Die experimentelle Infektion von Rhesusaffen mit dem Machupo-Virus zeigte eine Inkubationszeit von 7 bis 14 Tagen, was mit klinischen Beobachtungen bei Infektionen beim Menschen übereinstimmt (8). Frühe klinische Manifestationen beim Menschen sind durch unspezifische Anzeichen und Symptome wie Fieber, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Myalgie und Arthralgie gekennzeichnet. Später im Krankheitsverlauf (normalerweise innerhalb von 7 Tagen nach Beginn) können Patienten hämorrhagische Anzeichen entwickeln, einschließlich Blutungen aus der Mund- und Nasenschleimhaut sowie aus dem bronchopulmonalen, gastrointestinalen und urogenitalen Trakt.

Während der BHF-Epidemien in den 1960er Jahren wurde die Nagetierbekämpfung als primäre Methode zur Verhinderung der Machupo-Virusübertragung anerkannt (9). Da C. callosus häufig in häuslichen und peridomestischen Umgebungen gefunden wurde, führten Nagetierbekämpfungsmaßnahmen (z. B. Fangen, Vergiften) zu einer sofortigen Verringerung der Anzahl von C. callosus und zur Kontrolle von BHF-Ausbrüchen; Eine Epidemie im Jahr 1964 endete nach 2 Wochen kontinuierlichem Fangen von C. callosus in den Häusern der betroffenen Gemeinde (10). Programme zur Bekämpfung von Nagetieren wurden zu einer neuen Priorität für Gesundheitsbeamte in Bolivien, und aktive Interventionsprogramme wurden viele Jahre lang von Überlebenden vergangener BHF-Epidemien durchgeführt, von denen bekannt ist, dass sie gegen das Machupo-Virus immun sind (11).

Von 1973 bis 1992 wurden keine Fälle von BHF gemeldet, möglicherweise aufgrund einer wirksamen Kontrolle der Populationen von Nagetierreservoirs (12). Seit den späten 1960er Jahren sind keine BHF-Epidemien aufgetreten, an denen ländliche Gemeinden beteiligt waren, aber in jüngster Zeit wurden sporadische Fälle in der krankheitsendemischen Region identifiziert (13). Obwohl Patienten mit BHF in Krankenhäusern außerhalb der krankheitsendemischen Region behandelt wurden, hatten diese Patienten eine Exposition gegenüber Machupo-Virus in der krankheitsendemischen Region oder sekundären Kontakt mit BHF-Patienten, die in der endemischen Region infiziert wurden. Darüber hinaus wurden keine dokumentierten Fälle von BHF in andere Länder exportiert.Gleichzeitig mit der fehlenden Identifizierung von BHF-Patienten in den 1970er und 1980er Jahren nahm auch die Betonung der Durchführung von Nagetierbekämpfungsprogrammen in den BHF-Endemiegebieten ab. Darüber hinaus waren bolivianische Gesundheitsbeamte in den letzten Jahren mit zahlreichen anderen Problemen der öffentlichen Gesundheit konfrontiert, darunter Durchfallerkrankungen, Tuberkulose, Chagas-Krankheit, sexuell übertragbare Krankheiten und erworbenes Immunschwächesyndrom. Daher stehen die lokalen Gesundheitsbehörden vor der Herausforderung, begrenzte Gesundheitsressourcen für die Bekämpfung von BHF bereitzustellen, da die Nachfrage nach Arbeit mit anderen wichtigen Krankheiten steigt.

Landwirtschaftliche Aktivitäten dominieren die Wirtschaft Nordboliviens, wo viele Arbeiter in der Landwirtschaft und Tierhaltung beschäftigt sind (14). Landarbeiter können für längere Zeit in ländlichen Gebieten wohnen, die auch von C. callosus bewohnt werden, und Bauernhäuser mit teilweise offenen Wänden können Nagetieren den Zugang zu Wohnbereichen ermöglichen. Daher kann die Exposition des Menschen gegenüber infizierten Nagetieren in und um die Unterkünfte von Landarbeitern oder während der Arbeit auf den Feldern und Wiesen der BHF-endemischen Region auftreten. Angesichts des prognostizierten Wirtschaftswachstums in Bolivien ist es wahrscheinlich, dass das Risiko von Landarbeitern für die Exposition gegenüber C. callosus wird sich fortsetzen und sogar zunehmen, wenn die Entwicklung den natürlichen Lebensraum des Nagetierreservoirs verändert, was zu einem verstärkten Kontakt mit Menschen führt (z. B. fokussierte Nagetierlebensräume mit erhöhter Dichte) (15).Zukünftige Bemühungen zur Kontrolle von BHF könnten von den jüngsten Erfahrungen im benachbarten Argentinien profitieren, wo laufende Arbeiten zur Kontrolle des argentinischen hämorrhagischen Fiebers (AHF) geführt haben, das durch das Junin-Virus verursacht wird, ein Arenavirus, das genetisch mit dem Machupo-Virus verwandt ist. Umfangreiche Studie von AHF von Maiztegui, Enria und Kollegen hat neue Einblicke in die Epidemiologie, Pathogenese, Behandlung und Kontrolle dieser Krankheit (16,17) und hat zu einem wirksamen Candida # 1-Impfstoff gegen Junin-Virus sowie Phase 2 klinische Studien, die darauf hindeuten, dass Ribavirin bei Patienten mit AHF wirksam sein kann (18,19). Die Verwendung eines wirksamen Impfstoffs gegen AHF und der Nachweis seines Kreuzschutzes gegen das Machupo-Virus legen nahe, dass die Impfung eine Rolle bei der Prävention von BHF für Personen mit dem höchsten Risiko spielen kann, z. B. Arbeitnehmer, die Nagetiere für Kontrollprogramme fangen (20). Intravenöses Ribavirin hat sich als vielversprechend für die Behandlung klinisch diagnostizierter BHF-Fälle erwiesen, die anschließend im Labor bestätigt wurden (Kilgore, Manuskript in Vorbereitung). Intravenöses Ribavirin schien auch bei der Behandlung einer im Labor erworbenen Infektion mit dem Sabiá-Virus, einem verwandten Arenavirus, das erstmals in Brasilien isoliert wurde, wirksam zu sein (21). Ribavirin könnte Patienten verabreicht werden, deren Symptome einer klinischen Falldefinition mit anschließender Laborbestätigung einer Machupo-Virusinfektion entsprechen. Die lokale Laborbehandlung von Proben oder Tests durch effektive schnelle enzymgebundene Immunosorbens-Assays für Antigen- und IgM-Antikörper wird idealerweise unter Biosafety Level 4 Containment durchgeführt, aber die Verwendung von biologischen Sicherheitsschränken und die Zugabe von kostengünstigen Reagenzien wie Triton X-100, die virale Titer reduzieren, ermöglichen die Entwicklung von Fähigkeiten für Echtzeittests.Der Familiencluster von BHF-Patienten und späteren sporadischen Fällen im September und Oktober 1994 hob die diagnostische Herausforderung von BHF für Kliniker hervor. Selbst lokale Ärzte können BHF-Patienten selten bewerten, und andere Krankheiten (z. B. Malaria, Dengue-Fieber und Gelbfieber), die in der BHF-endemischen Region koexistieren, können BHF in den frühen Krankheitsphasen ähneln. Darüber hinaus gibt es lokal keine leicht verfügbaren diagnostischen Tests, um BHF von anderen Krankheiten zu unterscheiden (22). Bolivianische Gesundheitsdienstleister und Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens erkannten die Notwendigkeit der Ausbildung von Gesundheitsdienstleistern an und richteten anschließend ein Schulungsprogramm ein, das darauf abzielte, die Anerkennung von BHF durch Kliniker insbesondere in der krankheitsendemischen Region zu erhöhen.Der Cluster von Patienten im Jahr 1994 konzentrierte sich auch die öffentliche Aufmerksamkeit auf BHF, weil die Krankheiten hatten höhere Fall-Todesrate als andere Krankheiten in der Region, wo BHF ist endemisch. Die Untererkennung dieser Krankheiten als gefährlich und potenziell tödlich in krankheitsendemischen Gemeinschaften legt die Notwendigkeit einer verstärkten Aufklärung der öffentlichen Gesundheit nahe, um die Virusexposition und -übertragung zu verringern. Bewährte Kontrollmaßnahmen müssen auch in Städten verstärkt werden, die vor 30 Jahren von großen Epidemien betroffen waren und in denen sich jüngere Einwohner nicht an die hohe Maut erinnern können, die BHF gefordert hat. Die Prävention gemeinschaftsweiter Epidemien durch Nagetierbekämpfungsprogramme kann mit der Anwendung von Barrierevorkehrungen (z. B. Handschuhe, Masken) in Krankenhäusern oder Kliniken kombiniert werden, um die sekundäre Übertragung des Machupo-Virus von Mensch zu Mensch zu minimieren. Nach dem familiären Cluster von BHF im Jahr 1994 bestätigten die Ergebnisse des Nagetierfangs das Fehlen einer erneuten Befall in Städten und zeigten, dass die Dichte der Nagetierreservoirs in Gebieten mit wahrscheinlicher Exposition für den Indexpatienten nicht ungewöhnlich hoch war. Das Fehlen gemeinschaftsweiter BHF-Epidemien deutet darauf hin, dass eine gezielte Nagetierbekämpfung in Städten der krankheitsendemischen Region große städtische Ausbrüche verhinderte. Die Prävention sporadischer Erkrankungen bei Landarbeitern durch weit verbreitete Beseitigung von Reservoirs ist möglicherweise nicht durchführbar, aber andere Maßnahmen, wie die Verabreichung von Candida # 1 AHF-Impfstoff an Arbeitnehmer mit hohem Risiko, können eine realistischere Alternative bieten. Schließlich sollten Landarbeitern in der krankheitsendemischen Region Methoden beigebracht werden, um die Exposition gegenüber Nagetierreservoirs zu verringern, insbesondere in ländlichen Unterkünften, um das Risiko einer Exposition gegenüber dem Machupo-Virus in der Umwelt zu verringern.

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