4. Diskussion

Das wichtigste Ergebnis unserer Studie ist, dass die Mehrheit der Patienten mit Morbus Paget der Vulva entwickeln multiple Rezidive unabhängig von Behandlungsmodalität oder Randstatus nach der Operation. Darüber hinaus stellten wir fest, dass 46% der Patienten mit Morbus Paget der Vulva synchrone oder metachrone Krebserkrankungen hatten. Bei sieben (7,9%) Patienten wurde invasiver Vulva- / Vaginalkrebs festgestellt, aber keiner der Patienten starb an Morbus Paget oder assoziiertem Vulva- / Vaginalkrebs.

Im Jahr 2013 haben Edey et al. In: Edey et al., 2013) veröffentlichte einen Cochrane Review, in dem die verschiedenen Behandlungsmodalitäten für die Paget-Krankheit der Vulva bewertet wurden. Sie fanden heraus, dass keine Studie ihre anfänglichen Einschlusskriterien erfüllte (randomisierte Kontrollstudien und gut konzipierte nicht randomisierte Studien, in denen Interventionen bei Frauen mit biopsiebestätigter Vulva-Paget-Krankheit verglichen wurden) aufgrund schlechter Qualität und hohem Risiko für Verzerrungen. Stattdessen führten sie eine umfassende Erzählung von 20 retrospektiven Studien durch, an denen insgesamt 581 Frauen teilnahmen. Sie fanden heraus, dass die häufigste Behandlungsmethode eine Operation war, bei der sich die Mehrheit der Frauen einer breiten lokalen Exzision (35%) und einer radikalen Vulvektomie (27%) unterzog. Die meisten Studien ergaben, dass der Margin-Status keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens hatte; Der Margin-Status war jedoch nur bei 57% der Frauen bekannt. Darüber hinaus konnte nicht festgestellt werden, ob eine radikalere oder konservativere Operation die Rezidivrate beeinflusste oder nicht. Im Jahr 2011 haben Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) kam zu dem Schluss, dass das Vorhandensein mikroskopisch positiver Ränder und die Läsionsgröße keine Korrelation mit dem Wiederauftreten der Krankheit aufwiesen. Im Jahr 2002 haben Tebes et al. (Tebes et al., 2002) festgestellt, dass der Margenstatus die Rezidivrate nicht beeinflusste. Diese Ergebnisse ähneln unserer Studie, in der wir keinen Zusammenhang zwischen dem Marginstatus und den Rezidivraten fanden. Darüber hinaus lieferte der Cochrane Review (2013) Überlebensdaten für 306 Frauen, und mindestens 13% hatten Krebs an einer anderen Stelle, wobei 3,2% metachron waren. Sie kamen zu dem Schluss, dass es keine verlässlichen Beweise gab, um Entscheidungen über verschiedene Interventionen für Frauen mit Morbus Paget der Vulva zu treffen (Edey et al., 2013).

Im Jahr 2011 haben Jones et al. In: Jones et al., 2011) führte eine retrospektive Studie mit 50 Fällen aus Queensland, Australien, durch, in der die klinischen Merkmale, die Diagnose, das Management und die Ergebnisse von Frauen überprüft wurden, die wegen der Paget-Krankheit der Vulva behandelt wurden. Die Studie ergab, dass von den 12 Patienten, die starben, zwei an der Paget-Krankheit starben, die beide zum Zeitpunkt des Todes weit verbreitet waren. Einer der Todesfälle im Zusammenhang mit der Paget-Krankheit war eine 31-jährige Frau, die sich vor ihrem Tod im Alter von 42 Jahren vier Biopsien und sechs Exzisionen unterzog. In der Studie bewertete Behandlungsmodalitäten waren primäre Operationen, einschließlich breiter lokaler Exzision, radikaler Vulvektomie, partieller Vulvektomie mit und ohne Leistendissektion und Operation gefolgt von Bestrahlung. Andere primäre Behandlungsmodalitäten umfassten eine Chemotherapie für Fälle mit bestätigtem Aorten- und Leistenknotenadenokarzinom oder -karzinom. Der Marginstatus war in 16% der Fälle unbekannt. Insgesamt waren 54% der Patienten in dieser Studie mit einer bestätigten positiven Marge nach ein bis 17 Jahren noch am Leben, und 7 von ihnen hatten ein Rezidiv. Zwanzig Prozent der Patienten hatten eine andere Malignität, eine Mehrheit mit Brustkrebs. Die Studie kam zu dem Schluss, dass eine langfristige Nachsorge für ein optimales Management der Paget-Krankheit der Vulva notwendig ist. Darüber hinaus hält es den Randstatus nach der Exzision für unzuverlässig (Jones et al., 2011).

Im Jahr 2012 haben Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) führten eine Überprüfung der klinisch-pathologischen Merkmale von Patienten mit Morbus Paget der Vulva durch, die in ihrer Einrichtung behandelt wurden. Die Studie analysierte 16 Patienten, die über 25 Jahre an einer einzigen Einrichtung diagnostiziert, behandelt und verfolgt wurden. Eine Mehrheit der analysierten Patienten (81,3%) hatte eine primäre intraepitheliale Paget-Krankheit und 18,8% hatten eine invasive Erkrankung. Eine zweite Malignität in der Vorgeschichte wurde bei 18,8% der Patienten festgestellt, wobei die Mehrheit Brustkrebs war. Die Behandlungsmodalitäten umfassten einfache Vulvektomie (62,5%), radikale Vulvektomie (18,8%), erwartungsvolles Management nach Biopsie (12,5%) und Hysterektomie (6,3%). Die Studie kam zu dem Schluss, dass das Vorhandensein mikroskopisch positiver Ränder und die Läsionsgröße keine Korrelation mit dem Wiederauftreten der Krankheit aufwiesen. Es bestand jedoch ein prognostischer Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein invasiver Erkrankungen und dem Wiederauftreten der Erkrankung (Mendivil et al., 2012). In: Parker et al. führte eine retrospektive Studie an 76 Patienten durch, um Risikofaktoren und prognostische Faktoren für ein Wiederauftreten der Paget-Krankheit der Vulva zu bewerten. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Patienten, die mit einer breiten lokalen Exzision behandelt wurden, ein höheres Rezidivrisiko hatten, aber insgesamt tendenziell länger überlebten als Patienten, die radikaler behandelt wurden. In unserer Studie gab es keine signifikanten Unterschiede in den Rezidivraten nach Art der Operation (Parker et al., 2000).

Im Jahr 2002 haben Tebes et al. (Tebes et al., 2002) bewerteten 23 Frauen, die an der University of South Florida im Laufe von 12 Jahren wegen Paget-Krankheit der Vulva behandelt wurden. Die Behandlungsmodalitäten umfassten eine breite lokale Exzision oder radikale Vulvektomie mit Leistenknotendissektion, wenn eine invasive Erkrankung gefunden wurde. Sechsundvierzig Prozent der Frauen mit intraoperativen negativen Margen hatten positive Margen bei den endgültigen pathologischen Berichten. Der Marginstatus hatte keinen Einfluss auf die Rezidivrate und diese Studienpopulation hatte eine Rezidivrate von 35% mit einer mittleren Zeit bis zum Rückfall von 30 Monaten. Zweiundzwanzig Prozent der untersuchten Patienten hatten andere maligne Erkrankungen, die Mehrheit davon Brustkrebs. Invasive Vulvakrankheit wurde bei 26% der Patienten gefunden. Die Studie legt nahe, dass trotz einer signifikanten Verzögerung zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnose keine Korrelation mit der Größe oder dem Ausmaß der Erkrankung bestand. Ihre Studie empfahl eine Langzeitüberwachung mit wiederholter Exzision symptomatischer Läsionen (Tebes et al., 2002).

Unsere Studie ist begrenzt durch retrospektive Datenerhebung, einen langen Studienzeitraum und Daten von einer einzigen Institution mit möglicher Verweisverzerrung. Darüber hinaus wurde speziell für diese Studie keine zentralisierte Pathologieüberprüfung durchgeführt, Alle Fälle wurden jedoch von einem gynäkologischen Pathologen überprüft. Trotz dieser Einschränkungen umfasste diese Studie eine große Anzahl von Patienten mit Morbus Paget der Vulva, um ein besseres Verständnis dieser ungewöhnlichen und oft chronischen Krankheit zu erlangen. Angesichts der großen Anzahl von Rezidiven nach der Operation unabhängig vom Marginstatus sind Alternativen zur Operation erforderlich, um die Ergebnisse bei diesen Patienten zu verbessern. Eine aktuelle Studie von Cowan et al. (Cowan et al., 2016) untersuchten die Anwendung von Imiquimod bei acht Patienten mit rezidivierendem Morbus Paget der Vulva. Sie stellten bei sechs Patienten (75%) ein vollständiges histologisches und klinisches Ansprechen und bei einem weiteren Patienten ein vollständiges klinisches, aber nicht pathologisches Ansprechen fest. Keiner der Patienten entwickelte sich während der Imiquimod-Behandlung zu invasivem Krebs. In unserer Studie wurden vier Patienten mit Imiquimod behandelt, wobei ein Patient ein langfristiges, anhaltendes Ansprechen zeigte. Diese Ergebnisse unterstützen die weitere Untersuchung nicht-chirurgischer Optionen wie Imiquimod zur Behandlung der Paget-Krankheit der Vulva.