KLINISCHES MATERIAL

Einige dieser Probleme werden im folgenden klinischen Material veranschaulicht. Ich werde einen Fall vorstellen, in dem die Stunde endete und der Therapeut sich allein fühlte; ein Fall, in dem sich sowohl Patient als auch Therapeut häufig benutzt, verfolgt oder kontrolliert fühlten; und zwei Fälle, in denen der Therapeut begann, die sadomasochistischen, neidischen und ängstlichen Elemente der inneren Objektbeziehungen des Patienten auszuleben.

Ich hatte Miss A gesehen. zwei Jahre lang in psychoanalytischer Psychotherapie, und während dieser Zeit hatte sie positive Gefühle mir gegenüber, über die sie nie direkt sprach. Sie würde niemals irgendwelche Übertragungsgefühle freiwillig melden, aber wenn ich ihre Abwesenheit kommentieren würde, war sie sehr aufgeschlossen. Sie sagte mir, sie fühlte sich sehr sicher, dachte an mich wie immer „auf ihrer Seite,“Und sah mein Büro als“besondere und wunderbare Oase.“ Wir haben das als Fantasie verstanden, in der ich eine Person war, mit der sie nichts falsch machen konnte und die sich immer willkommen fühlte. Fräulein A. würde sich jeder Erforschung dieser einseitigen idealisierten Übertragung widersetzen. Daher war ich immer misstrauisch, „was sonst noch“ im Gange sein könnte.

Eines Tages wirkte sie ungewöhnlich unbehaglich und ängstlich. Nach einer Weile sputtern, Sie erklärte, dass ihre Freundin das angesichts meiner Praxis gesagt hatte, Ich muss ein „Freudianer“ sein.“ Fräulein A. fühlte sich sehr unsicher und besorgt. Für sie war ein Freudianer einer, der nur an Sex und Geld interessiert ist. Sie war sich nicht sicher, ob sie mir mehr vertrauen konnte und befürchtete, dass ich sie „fragwürdigen freudschen Techniken“ aussetzte.“ Als ich vorschlug, ihr plötzliches Misstrauen zu erforschen, zu verstehen, wie es dazu gekommen war, und zu sehen, was es bedeutete, versicherte sie mir, dass alles in Ordnung sei und ich „keinen Grund zur Sorge “ habe.“ Dies wurde auf eine Weise gesagt, die bedrohlich oder mysteriös schien.

Nach der Stunde und während der nächsten zwei Tage hatte ich gewisse Schwierigkeiten. Ich hatte das Gefühl, Fräulein A. würde mich anmachen und mich loswerden. Ich hatte das Gefühl, dass die Person, die ich immer kannte und der ich vertraute, plötzlich ein Gegner war. Dr. Jekyll wollte Mrs. Hyde werden. Als ich diese starken Gefühle untersuchte, begann ich zu verstehen, wie sie mir den Spieß umgedreht hatte. In ihrer Kindheit musste sich Miss A. oft mit ihrem manisch-depressiven Vater auseinandersetzen, der sich dramatisch von einem freundlichen „lieben alten Vater“ zu einer egoistischen oder beängstigenden Figur entwickeln konnte. Während sie oft davon gesprochen hatte und seine anhaltenden Manifestationen in ihrem Erwachsenenleben, Es war bisher kein klarer Teil der Übertragung gewesen.

Sie hatte durch die Verwendung der projektiven Identifikation passiv in aktiv verwandelt. Sie projizierte die Teile von ihr, die Angst hatten, von einem „freudschen“ Vaterobjekt missbraucht zu werden, in ihre mentale Repräsentation von mir und dann zwischenmenschlich auf mich. Dies wurde durch die subtile neckende Drohung von „Oh, mach dir keine Sorgen“ erreicht, so wie der Wolf Rotkäppchen versichert hatte, sich keine Sorgen zu machen. Ich hatte dann Angst, von ihr abgelehnt und angegriffen zu werden. Glücklicherweise, Ich konnte dies als konkordante Gegenübertragung verstehen5 wo ich mich mit ihren verletzlichen Gefühlen identifizierte und sie als das böse Vaterobjekt fürchtete. In der nächsten Stunde konnte ich wieder Fuß fassen. Ich stellte diese Ideen vor und wir konnten sie gemeinsam erkunden.

Ogden,6 synthetisiert viele Ideen, einschließlich der von Bion7 und Rosenfeld,8 schreibt:

Projektive Identifikation . . . ist ein psychologischer Prozess, der gleichzeitig eine Art Verteidigung, ein Kommunikationsmittel, eine primitive Form der Objektbeziehung und ein Weg für psychologische Veränderungen ist. Zur Verteidigung dient die projektive Identifikation dazu, ein Gefühl der psychologischen Distanz zu unerwünschten (oft beängstigenden) Aspekten des Selbst zu schaffen; als eine Art der Kommunikation ist die projektive Identifikation ein Prozess, durch den Gefühle, die mit den eigenen übereinstimmen, in einer anderen Person induziert werden, wodurch ein Gefühl entsteht, von der anderen Person verstanden zu werden oder „eins mit ihr zu sein“. Als eine Art Objektbeziehung, Projektive Identifikation stellt eine Art dar, mit einem teilweise getrennten Objekt zusammen zu sein und sich darauf zu beziehen, und schließlich, als Weg für psychologische Veränderungen; projektive Identifikation ist ein Prozess, bei dem Gefühle, mit denen man zu kämpfen hat, von einer anderen Person psychologisch verarbeitet und in veränderter Form zur Re-Internalisierung zur Verfügung gestellt werden. Jede dieser Funktionen der projektiven Identifikation entwickelt sich im Kontext der frühen Versuche des Kindes, seine internen und externen Erfahrungen wahrzunehmen, zu organisieren und zu verwalten und mit seiner Umgebung zu kommunizieren. (s. 362)

Mit Miss A. kann man die meisten von Ogdens Ideen illustriert sehen. Fräulein A. benutzte projektive Identifikation, um sich vor der Angst vor ihrem inneren Vater zu verteidigen, mir ihre affektiven Zustände mitzuteilen, auf eine Weise mit mir in Beziehung zu treten, die den frühen intrapsychischen elterlichen Verbindungen entsprach, und mich zu ermutigen, mit ihren inneren Zuständen auf eine Weise zu kämpfen, die es ihr ermöglichen könnte, selbst besser damit umzugehen.

In diesem zweiten Fall erzählte ich auf sadistische und kontrollierende Weise, dass der projektive Identifikationsmechanismus des Patienten ausgelöst wurde.

Herr J. war ein 24-jähriger Mann, den die Gerichte zu mir geschickt haben. Er hatte im Laufe der Jahre eine Reihe von Kleinkriminalität begangen und zeigte keine Reue. Er begründete seine Handlungen als notwendig und fühlte, dass das Gerichtssystem „es für ihn hatte.“ Herr J. dachte, die Richter, Bewährungshelfer und Sozialarbeiter hätten ihn alle zu Unrecht ausgesucht. Ich sah ihn mehrere Jahre lang einmal wöchentlich in psychoanalytischer Psychotherapie. Er würde paranoid werden, glauben, dass ich ihn benutzte und ihn zur Therapie zwang. Zu diesem Zeitpunkt brach er die Behandlung ab, bis er zurückkehrte, um eine gerichtliche Anforderung zu erfüllen.

Wenn ich ihn bitten würde, sich zu einer regelmäßigen wöchentlichen Stunde zu verpflichten, Mr. J. ich hatte das Gefühl, ihn zu kontrollieren. Im Gegenzug kontrollierte er mich, indem er uns einen Wochenplan machte. Ich bemerkte, dass wir in eine Routine geraten waren, in der ich ihn am Ende jeder Stunde nach dem nächsten Termin fragte. Er würde dann darüber nachdenken, wann er kommen könnte, was meine Zeit vor dem nächsten Patienten in Anspruch nahm. Ich begann mich kontrolliert zu fühlen, Als würde er sich „nur seine süße Zeit nehmen.“ Ich war irritiert und fühlte mich unter seinem Daumen. Technisch, Ich hatte das Gefühl, wenn ich darauf hinwies, wie er am Ende verweilte und seine möglichen Motivationen angab, Er würde sich beschuldigt fühlen, defensiv werden, und vergelten. Also das nächste Mal, Ich erkundigte mich zu Beginn unserer Stunde nach der Planung. Ich war mir schmerzlich bewusst, dass ich den Spieß umdrehte. Als er versuchte herauszufinden, wann er reinkommen konnte, wurde Herr J. immer irritierter. Er sagte, ich habe ihn manipuliert und sein Geld gestohlen. Er wurde paranoid und sagte mir, dass er mich nicht bezahlte, um Papierkram zu besprechen. Als er sich gefangener fühlte, wurde er verbal beleidigend. Ich begann mich eingeschüchtert zu fühlen.

An diesem Punkt interpretierte ich, dass er Angst hatte, dass ich ihn kontrolliere, und er fühlte, dass er etwas tun würde, was er bereuen würde, aber er fühlte sich nicht in der Lage, es zu stoppen. Er sagte, er fühle sich kontrolliert und habe das Gefühl, dass er sich verpflichten könnte, mich zu sehen, was er später bereuen würde. Herr J. sagte, er mache keine Fehler und sei sehr vorsichtig, um einen falschen Zug zu vermeiden. Dies bewegte uns in die Richtung, sein übermäßig kritisches Über-Ich zu diskutieren. Er fühlte sich von einem Über-Ich verfolgt, das ihn mangelhaft und schwach fand. Ich zeigte ihm, wie er durch projektive Identifikation diesen strafenden Teil von sich in seine Objekte zur Erleichterung entließ. Doch dann fühlte er sich schnell von diesen jetzt strafenden Objekten angegriffen und kontrolliert. Ich sagte Herrn J., er wolle, dass ich sein Helfer sei, ein Mensch, der ihm den Weg aus seinen Ängsten und Verwirrungen zeigen könne, aber dass ich mich in seinem Kopf schnell in einen schlechten Menschen verwandelte, der ihn verlassen und angreifen würde. Er entspannte sich genug für uns, um seine Gefühle und Gedanken ein bisschen mehr zu diskutieren.

Zum Glück war mein Ausleben nur vorübergehend, und ich fand genug Halt, um seine Ängste zu kommentieren. Dies führte zu einer Verschiebung seiner normalerweise defensiven Haltung. Nichtsdestotrotz finde ich mich in unzähligen kleinen sadomasochistischen Katz-und-Maus-Spielen mit dem Patienten wieder. Wir scheinen einen Schritt zu tun, um seine mentalen Konflikte zu erforschen, und einen Schritt seitwärts, um seine inneren Fantasien und Ängste auszuleben.

Ein weiteres Beispiel für die Verwendung der projektiven Identifikation des Patienten ereignete sich in einer Stunde, in der er sich sehr verfolgt und wertlos fühlte. Er verbrachte die Stunde damit, mir zu sagen, wie „das System“ gegen ihn war. Er behauptete, „sie“ machten unzählige Anschuldigungen, die ihn als echten Verbrecher erscheinen ließen. Ich interpretierte, dass er sich schämte und nicht wusste, was er dagegen tun sollte. Er beruhigte sich ein wenig. Für den Rest der Stunde sagte er mir, dass seine Situation vergleichbar sein würde mit meiner Beschuldigung, Sex mit Minderjährigen zu haben, und der Demütigung, die ich empfinden würde, wenn ich fälschlicherweise beschuldigt würde.

Am Ende der Stunde ging er aus der Tür und sagte: „Jetzt pass auf diese Minderjährigen auf!“ Ich hatte das Gefühl, dass er versuchte, projektive Identifikation zu verwenden, um seine Scham in mich zu entladen, um seiner Angst zu entkommen. Ich sagte zu ihm: „Du versuchst, deine Schande mit mir zu teilen, damit ich weiß, wie du dich fühlst.“ Obwohl seine projektiven Identifikationsbemühungen auch defensiv waren, entschied ich mich, die kommunikative Funktion zu interpretieren.

Grotsteins Forschungsbeiträge zur projektiven Identifikation spezifizieren die multiplen Ziele, die gleichzeitig auftretenden Zustände der Selbst- und Objektdifferenzierung/-verschmelzung und die intrapsychischen sowie zwischenmenschlichen Aspekte der projektiven Identifikation. Grotsteins Vorstellung, dass das Ego unerwünschte Aspekte von sich selbst in ein Objekt entlädt, kommt dem nahe, was mein Patient bei der Übertragung mit mir zu tun schien. Er versuchte, die giftigen Teile seiner kontrollierenden inneren Objekte abzuwerfen, indem er sie in mich projizierte. Er identifizierte sich dann mit mir durch die kontrollierteren, besiegten und wütenden Teile von sich selbst, denen der Zugang zu meinen emotionalen Vorräten verweigert wurde. In Bezug auf die Festlegung des Zeitplans mit Herrn J. wurden diese Rollen gewechselt. Meine komplementäre Gegenübertragung wurde zu einer konkordanten. Mit anderen Worten, ich begann zu fühlen, dass ich zum verfolgenden Vater gemacht wurde. Dies verlagerte sich zu meinem Gefühl, Opfer zu sein, was mich dazu brachte, den Spieß umzudrehen und ihn wieder zum Opfer zu machen.

In einem kurzen Papier aus dem Jahr 1949 behauptete Heimann10, dass

Die Gegenübertragung des Analytikers nicht nur ein wesentlicher Bestandteil der analytischen Beziehung ist, sondern die Schöpfung des Patienten, ein Teil der Persönlichkeit des Patienten. Die Emotionen, die im Analytiker geweckt werden, werden für seinen Patienten von Wert sein, wenn sie als eine weitere Quelle der Einsicht in die unbewussten Konflikte und Abwehrkräfte des Patienten verwendet werden; und wenn diese interpretiert und durchgearbeitet werden, beinhalten die daraus resultierenden Veränderungen im Ego des Patienten die Stärkung seines Wirklichkeitssinns, so dass er seinen Analytiker als ein menschliches Wesen sieht, nicht als Gott oder Dämon, und die „menschliche“ Beziehung in der analytischen Situation folgt, ohne dass der Analytiker auf außeranalytische Mittel zurückgreift. (S. 77-78)

Wie Heimann bemerkt, versucht der Therapeut ständig zu verstehen, wie die Emotionen, die der Patient in ihm weckt, für die Behandlung von Wert sein können. Im Falle meiner Patientin Fräulein A. gelang es mir, ein solches Verständnis zu erlangen. Im Fall von Herrn J. ging ich hin und her zwischen der Interpretation des projektiven Identifikationsprozesses und dem Zurückwerfen seiner Kämpfe, um Erleichterung von seinem unbewussten und zwischenmenschlichen Druck zu bekommen.

Wie Sandler11 klargestellt hat, ist der Therapeut immer an einer Art Ausleben beteiligt, die am besten als spezifisches Maß für „Rollenreaktionsfähigkeit“ verstanden wird.“ Projektive Identifikation ist der grundlegendste mentale Mechanismus, der zu einer solchen Dynamik einlädt. Der Therapeut erfüllt eine enthaltende und übersetzende Funktion im projektiven Identifikationsprozess — unabhängig davon, ob der Patient noch in Behandlung ist oder nicht. Vielleicht ist es am besten zu sagen, dass weder Patient noch Therapeut jemals nicht behandelt werden.

Fräulein B. erzählte mir, in der ersten Stunde, eine Geschichte über Datierung ein Mann, der nicht zu ihr begehen konnte und war „wischi-washy.“ Fräulein B. stellte sich als fest an ihm interessiert und klar dar, was sie wollte: eine Verpflichtung. Als ich die Idee einer regelmäßigen Terminstunde und die Möglichkeit mehrerer wöchentlicher Besuche vorstellte, Sie hatte sofort das Gefühl, dass es etwas war, das sie „überwältigend“ finden würde, „Viel zu viel,Und etwas, zu dem sie sich „unmöglich verpflichten konnte.“ Wir schienen plötzlich in eine Debatte und ein Tauziehen zu geraten. Ich versuchte, Logik zu verwenden und erklärte, dass ich sie regelmäßig und mindestens einmal pro Woche sehen musste, damit ich ihr helfen konnte. Sie antwortete, indem sie ängstlicher wurde und wiederholte, dass sie sich im Moment zu nichts verpflichten könne und dieses Engagement „einfach nicht ihr Stil war.Abgeworfen von diesem abrupten Wechsel, wie sie sich präsentierte, war ich nicht in der Lage, ihre Projektion ihrer eigenen Angst vor Engagement in das “ Date“ zu interpretieren, das sie jetzt mit mir hatte. Wir haben es gelassen, dass wir uns wiedersehen würden, aber klar war sie jetzt verantwortlich, Termine finden „wann immer“ und „vielleicht höchstens einmal pro Woche“ statt.“ Dies war sehr ähnlich wie die anhaltende Dynamik mit Herrn J. und seine Zurückhaltung, sich auf reguläre Arbeitszeiten festzulegen. Die zugrunde liegenden Fantasien waren jedoch unterschiedlich. Ich hatte das Gefühl, wenn ich konkrete Interpretationen über diese Angst vor Engagement gemacht hätte, Fräulein B. hätte sie nicht aufnehmen können. Ich hatte das Gefühl, sie hätte sie als konkreteren Druck genommen, sich mir zu unterwerfen. Tatsächlich stellten sich später einige ihrer Ängste heraus.Was ich zu Fräulein B. sagte, war: „Sie haben Angst vor einer Verwicklung mit mir, was ein Hinweis auf einige Ihrer Schwierigkeiten sein könnte. Nehmen wir es das nächste Mal.“ Als wir zu Ende waren, bemerkte ich, dass ich um 10 Minuten gegangen war. Es fühlte sich an, als wären wir uns auf einer Ebene zu nahe gekommen und auf einer anderen nicht nahe genug. Es machte mich auf das Verwischen von Grenzen aufmerksam, das so oft mit projektiven Identifikationsmechanismen erzeugt wird.

Wenn ich auf die Sitzung zurückblicke, glaube ich, dass ich das erstickende, kontrollierende Objekt in Kraft gesetzt habe, indem ich Miss B. sagte, dass ich Zeit brauchte, um sie zu behandeln. Pick3 schreibt:

Die Behauptung, dass der Analytiker von diesen Erfahrungen nicht betroffen ist, ist falsch und würde dem Patienten vermitteln, dass seine Notlage, sein Schmerz und sein Verhalten vom Analytiker emotional ignoriert werden. wenn wir Emotionen fernhalten, laufen wir Gefahr, die Liebe fernzuhalten, die den Hass mildert, und lassen zu, dass das sogenannte Streben nach Wahrheit vom Hass beherrscht wird. Was als leidenschaftslos erscheint, kann den Mord an Liebe und Sorge enthalten. (p. 165)

Ich möchte hinzufügen, dass wir durch das Ignorieren der Gegenübertragung nicht nur die Liebe mildern, sondern auch die Aggression, den Schmerz und die Verwirrung leugnen würden, die wir in uns projiziert fühlen. Bei Fräulein B. verspürte ich den Drang, sie zu verfolgen und von der Wichtigkeit mehrfacher Besuche zu überzeugen. Ich zwang sie, sich zu verpflichten und sich einer Beziehung mit mir zu unterwerfen. Dies war ein Ausleben meinerseits, basierend auf ihren Projektionen eines gierigen, bedürftigen und kraftvollen Teils von sich. Sie stellte sich dann auf die Seite des Teils von sich selbst, der sich als Opfer fühlte, dominiert, und manipuliert. Erst im Laufe vieler Monate der Behandlung kamen die Einzelheiten dieser Gefühle und Phantasien ans Licht und eine Aufarbeitung begann.

Fräulein M. war eine Patientin, die in Behandlung ging, um Hilfe bei beruflichen Problemen zu erhalten. Sie hatte das Gefühl, dass sie immer extrem hart für andere gearbeitet hat, aber nie für ihre Bemühungen anerkannt wurde. Tatsächlich hatte sie das Gefühl, dass andere ihre großzügige Natur ausnutzten und dadurch mehr Arbeit auf sich nahmen. Nach den ersten Stunden der Behandlung hatte ich den Eindruck, dass sie sich auf masochistische Weise mit ihren Objekten, einschließlich mir, befasste, die auf Angst und streng kontrollierter Wut beruhte.

Der Vater der Patientin hatte die Familie verlassen, als sie ein Kleinkind war, und ihre Mutter schien Freunde nach Belieben zu sammeln und zu verwerfen. Sie behandelte die Menschen, als wären sie entbehrlich. Fräulein M. sagte mir, sie habe früh „die Botschaft bekommen“, gut zu sein oder die totale Ablehnung ihrer Mutter zu riskieren.

Nachdem die Krankenversicherung der Patientin aufgebraucht war, begannen wir zu diskutieren, welche Gebühr sie sich leisten konnte. Sie sagte, sie wolle „einfach wissen“, was mein Honorar sei, und wenn sie es nicht bezahlen könne, würde sie aufhören, daran teilzunehmen. Als ich ihr sagte, mein Honorar sei etwas verhandelbar, abhängig von ihrem Einkommen und wie oft sie anwesend war, Sie wurde angespannt und still. Je mehr wir versuchten, die Gebühr zu besprechen, desto größer wurde ihre Angst. Ich fragte sie, was sie bezahlen möchte, basierend auf ihrem aktuellen Einkommen. Sie schwitzte sichtlich und sprang auf und verlangte, mein Honorar zu erfahren, damit sie sich entscheiden konnte, im Zimmer zu bleiben oder endgültig zu gehen, weil sie es sich nicht leisten konnte. Ich interpretierte, dass sie sehr besorgt war, mich zu verletzen, wenn sie ihre eigenen Gedanken und Wünsche zu diesem Thema enthüllte. Ich fügte hinzu, dass sie sich Sorgen machte, dass sie Ärger zwischen uns verursachen könnte. Sie fing an zu weinen und sagte: „Ja. Ich denke auch, dass du mich loswerden würdest, wenn ich meinen Mund öffnen würde!“

Dies war der Beginn eines komplexen und reichen therapeutischen Prozesses. Wir erkundeten nach und nach ihre Befürchtungen, dass ich wie ihre Mutter wäre und sie möglicherweise für das ablehnte, was Miss M.. fühlte sich als inakzeptable aggressive Bedürfnisse und giftige Gedanken. In der Übertragung projizierte sie ihren leicht zu kräuselnden, ablehnenden Mutterteil von sich selbst in mich und sie stellte sich auf die Seite des bedrohten kleinen Mädchens. In dieser frühen Stunde hatte ich eine komplementäre Gegenübertragung erlebt11, in der ich begann, einige der Eigenschaften ihrer inneren Objekte auszuleben. Ich spürte, dass sie sich Sorgen um die Gebührenfestsetzung machte, aber ich pflügte weiter in einer etwas sadistischen und hartnäckigen Art und Weise und zwang sie fast, eine Meinung zu haben. Auf diese Weise drängte ich sie an einen Ort, der sich gefährlich anfühlte und sicher zu Schmerzen für jemanden führen würde. Ihre Fantasie von ihrer eigenen Destruktivität, die mich dazu bringen würde, abzulehnen und anzugreifen, sollte später in der Analyse bekannt werden. Diese projektive Identifikation und Gegenübertragung half uns jedoch, ihre Angst vor mir als ablehnenden Verfolger zu sehen.

Für Miss M.’s innere Sicherheit war es wichtig, dass sie mich mit ihren Fantasien in Einklang brachte. Obwohl dies bedeutete, dass ich eine angreifende oder nicht verständnisvolle Figur war, Das war besser, als sich dem Schmerz zu stellen, kein fürsorgliches Objekt zu haben. Das Gefühl des Verlustes wäre überwältigend. In Bezug auf Patienten, die versuchen, den Analytiker mit ihren internen Erwartungen in Einklang zu bringen, schreibt Feldman12:

Das Fehlen dieser Identität zwischen innerer und äußerer Realität kann nicht nur Neid oder Zweifel an der Empfänglichkeit des Objekts hervorrufen, sondern auch einen alarmierenden Raum schaffen, in dem Gedanken und neues Wissen und Verständnis stattfinden könnten, den Patienten jedoch als unerträglich empfinden. (seite 232)