DISKUSSION

Die optimale Biopsietechnik zur Bewertung verdächtiger Hautläsionen sollte einfach und schnell durchzuführen sein (um die Anwendung zu erleichtern), mit minimaler Morbidität verbunden sein, ein genaues Staging von bösartigen Läsionen ermöglichen und die langfristigen onkologischen Ergebnisse von bösartigen Läsionen nicht beeinträchtigen. Seit vielen Jahren befürwortet die chirurgische Gemeinschaft die Biopsie in voller Dicke oder Exzision als optimale Methode zur Beurteilung von Hautläsionen, von denen angenommen wird, dass sie mit dem malignen Melanom übereinstimmen. Ultraschallbiopsien sind im Allgemeinen schneller und einfacher durchzuführen, wurden jedoch von einigen dafür kritisiert, dass sie keine genauen Informationen zum T-Stadium liefern und dadurch die Behandlungsplanung beeinträchtigen.9,10

Mehrere zuvor veröffentlichte Studien untersuchten den Einfluss des Biopsietyps auf die Ergebnisse beim malignen Melanom. Die meisten dieser Studien zeigten, dass Rezidivraten, krankheitsfreies Überleben und Gesamtüberleben unabhängig von der Biopsietechnik ähnlich zu sein scheinen.11-14 Diese Studie wurde durchgeführt, um die Auswirkungen einer Biopsie auf das Anfangsstadium des Melanoms und seine Auswirkungen auf die endgültige Behandlungsplanung zu bestimmen.

Jede Art von Biopsie, die zur Diagnose einer verdächtigen Läsion verwendet wird, hat viele Vor- und Nachteile. Offensichtlich stellt die Exzisionsbiopsie als Goldstandard sicher, dass die gesamte verdächtige Läsion in einem elliptischen Einschnitt mit einem engen Rand von grob normal erscheinender Haut entfernt wird. Dies beinhaltet einen chirurgischen Eingriff unter örtlicher Betäubung und das Vernähen der Wunde, was im Büro einer geschäftigen Praxis zeitaufwändig sein kann. Der Vorteil eines solchen Ansatzes besteht darin, dass die gesamte Läsion einer pathologischen Überprüfung unterzogen wird, wodurch das Risiko einer Fehldiagnose durch Teilentnahmen ausgeschlossen wird.Einige glauben jedoch, dass nach einer Exzisionsbiopsie ein erhöhtes Risiko für ein falsch negatives SLNB besteht, da die Drainagemuster gestört wurden, was zu einer potenziellen Zunahme der Anzahl regionaler Knotenbecken führt, die die lymphatische Kartierung identifizieren wird, sowie eine Zunahme der Anzahl von Sentinel-Lymphknoten, die bei SLNB identifiziert werden.15 Gannon und Kollegen15 veröffentlichten Ergebnisse einer retrospektiven Überprüfung von 104 Patienten, die eine Exzisionsoperation (entweder Exzisionsbiopsie oder breite Exzisionen als definitive Therapie) hatten und dann die lymphatische Kartierung und SLNB verzögerten. Sie zeigten, dass SLNB bei 99% (103 von 104) der Patienten erfolgreich war und die Rate der Sentinel-Knoten-Positivität 18% betrug. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 51 Monaten gab es in keinem Lymphknotenbecken der Studienkohorte Rezidive oder falsch negative SLNBs. Exzisionsbiopsien sind auch größer als Rasur- oder Stanzbiopsien, und wenn nach der Diagnose eines Melanoms mit 1 bis 2 cm Rändern eine definitive Operation mit breiter Exzision erforderlich ist, besteht theoretisch das Potenzial für größere Schnitte und Hauttransplantationen, insbesondere wenn Extremitätenläsionen exzisionell biopsiert werden und der Einschnitt senkrecht zur Achse einer Extremität erfolgt. Einige haben vorgeschlagen, dass Exzisionsbiopsien bei verdächtigen Hautläsionen, die sich letztendlich als gutartig herausstellen, unnötig aggressiv sein können.16

Die Stanzbiopsie wird immer noch sehr häufig bei der ersten Beurteilung verdächtiger Hautläsionen verwendet, selbst bei denen der Verdacht auf ein Melanom besteht.17.18 Stanzbiopsien sind jedoch im Durchmesser begrenzt, wobei die größten in den meisten Praxen verfügbaren Stanzbiopsiewerkzeuge 6 bis 8 mm betragen. Diese sind unter örtlicher Betäubung leicht durchzuführen, erfordern jedoch typischerweise einen einfachen Nahtverschluss. Der Hauptvorteil ist das Potenzial, genaue Informationen über das T-Stadium bereitzustellen, da eine ordnungsgemäß durchgeführte Stanzbiopsie, die sich normalerweise auf das subkutane Fett erstreckt, typischerweise die Basis aller bis auf die tiefsten Primärtumoren umfasst. Der Hauptnachteil einer Stanzbiopsie besteht jedoch darin, dass sie möglicherweise nicht die gesamte Peripherie der Läsion umfasst, was den Pathologen daran hindert, wichtige pathologische Merkmale wie Symmetrie, Gesamtgröße und Umfang zu beurteilen. Diese Teilprobenahme kann zu Fehldiagnosen führen, ein weitaus schwerwiegenderer Fehler als ein ungenauer T-Staging. Auch bei Läsionen mit sehr großem Durchmesser, die nur teilweise entnommen wurden, besteht die Möglichkeit einer ungenauen Meldung der Tiefe (wenn andere Bereiche der pigmentierten Läsion in situ belassen werden und eine dickere Breslow-Tiefe aufweisen).5,10,19,20 Karimipour und Assoziierte18 berichteten, dass frühere Narbenbiopsien oder Stanzbiopsien von Melanomen bei 21% der Patienten zum Zeitpunkt der endgültigen Exzision mit einem Upstaging assoziiert waren. Ein weiterer Nachteil der Stanzbiopsie ist die Notwendigkeit des Nähens und die dafür erforderliche Zeit, insbesondere bei Patienten, die eine Biopsie mehrerer verdächtiger Läsionen benötigen.Die Biopsie ist ein schnelles und einfaches Verfahren, das im Büro unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann. Eine richtig durchgeführte tiefe Scallop Shave Biopsie kann sehr genau bei der Probenahme eines Melanoms und der Bestimmung der wahren Tiefe der Läsion sein.11,12 Die Hauptnachteile einer Laserbiopsie sind kosmetischer Natur (fehlender Nahtverschluss kann zu depressiven, hypo- oder hyperpigmentierten Narben führen) und die Möglichkeit, dass die Läsion teilweise entnommen wird, wenn ihre Basis durchtrennt wird. In dieser Serie wurde bei 37% aller Patienten eine positive tiefe Marge gefunden, jedoch nur bei 21.8% der Patienten, bei denen vor der Diagnose oder Biopsie ein Melanom vermutet wurde. Dies ist ähnlich wie die Rate der positiven tiefen Margen bei einer Biopsie (22%), die von Stell und Mitarbeitern gemeldet wurde.21 Diese signifikante Rate einer tiefen Randbeteiligung kann bei einer Untergruppe von Patienten zu einer ungenauen Breslow-Dicke und einem ungenauen T-Staging führen.

Es gibt zahlreiche retrospektive Berichte in der Literatur über die diagnostische Genauigkeit von oberflächlichen und tiefen Rasurbiopsien sowie Stanzbiopsien.4,5,13,14,22-24 Ng und Kollegen4 berichteten über eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose von Melanomen mit Punch (Odds Ratio 16.6, 95% CI 10 bis 27, p < 0,001) und bei Biopsien (ODER 2,6, 95% CI 1,2 bis 5,7, p = 0,02) im Vergleich zur Exzisionsbiopsie und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Mikrostaging-Ungenauigkeit bei der Biopsie (ODER 5,1, 95% CI 3,4 bis 7,6, p < 0,001) und Gewebebiopsien (OR 2,3, 95% -KI 1,5 bis 3,6, p < 0,001) wurden mit Exzisionsbiopsien verglichen.

Andere kleine serie berichte haben festgestellt, dass tiefe rasur biopsien sind genau in bestimmung diagnose und microstaging melanom, wenn im vergleich mit die endgültige diagnose zu breite exzision. Ng und Associates5 analysierten retrospektiv 145 Fälle von Melanomen, die durch Rasur- und Stanzbiopsien diagnostiziert wurden, und stellten fest, dass die Rasurbiopsie bei der Bestimmung des korrekten T-Stadiums in 93% genau war und dass die Rasur genauer war als die Stanzbiopsie (80%). Moore und Co-Autoren, 24 in einer Reihe von 139 Patienten, die ursprünglich bei der Rasur diagnostiziert wurden, berichteten, dass nur 5% der Patienten nach der anfänglichen breiten Exzision ein weiteres operatives Management benötigten.Zwei kürzlich erschienene Artikel befassten sich mit der Frage, ob das krankheitsfreie Überleben und das Gesamtüberleben durch die Biopsiemethode beim Melanom beeinflusst werden.12,13 In einer 2007-Serie von 471-Patienten, die sich einer definitiven Operation für Melanome im Stadium I oder II unterzogen, von denen einige eine unvollständige oder partielle Biopsie aufwiesen, kamen Molenkamp und Kollegen12 zu dem Schluss, dass weder die diagnostische Methode noch das Vorhandensein von Resttumorzellen in der Probe bei definitiver breiter Exzision das krankheitsfreie und Gesamtüberleben bei Melanompatienten beeinflussten. In ähnlicher Weise berichteten Martin und Associates13 über 2.164 Patienten, die sich einer Biopsie des Melanoms vor der Überweisung unterzogen, entweder durch Exzision (n = 1.130), Inzision (n = 281) oder Rasur (n = 354) Techniken. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Positivitätsraten der Sentinel-Lymphknoten je nach Biopsiemethode statistisch nicht unterschiedlich waren (19,5%, 20,6% bzw. 18,9%), und es gab auch keinen Unterschied in den lokalen Rezidivraten, dem krankheitsfreien Überleben oder dem Gesamtüberleben. Bong und Mitarbeiter14 berichteten über 265 Patienten, die sich vor der endgültigen Operation einer Narbenbiopsie zur Diagnose eines Melanoms unterzogen hatten. Diese Patienten wurden retrospektiv mit 496 nachfolgenden Patienten verglichen, die Exzisionsbiopsien zur Diagnose hatten. Es wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Rezidivraten beobachtet (p = 0.30) oder melanomspezifisches Überleben (p = 0,34). Tabelle 3 fasst die jüngste Serie zur Untersuchung der Verwendung von Exzisions-, Inzisions- und Rasierbiopsien und deren Auswirkungen (falls berichtet) auf diagnostische Genauigkeit, Mikrostaging, Lokalrezidiv sowie krankheitsfreies und Gesamtüberleben zusammen.

Insgesamt deuten die Daten darauf hin, dass Rasur-, Stanz- oder Narbenbiopsien, die die Läsion teilweise abtasten können, keinen signifikanten Einfluss auf das Wiederauftreten, die krankheitsspezifischen oder Gesamtüberlebensraten zu haben scheinen (Tabelle 2). Obwohl es eine teilweise Probenahme der Läsionen geben kann, die bei Rasur- und Narbenbiopsien beobachtet werden, scheint das Potenzial für diagnostische und T-Stage-Mikrostaging-Ungenauigkeiten daher nicht zu nachteiligen langfristigen Ergebnissen zu führen.Diese Serie unterstützt diese Schlussfolgerung, obwohl das gesamte Follow-up kurz ist (median 12 Monate) und die Probanden „risikoärmere“ Patienten mit dünneren Melanomen sind (mittlere Breslow-Anfangstiefe von 0,73 mm). In unserer Serie wurden nur 3% der Patienten mit einer breiten lokalen Exzision nach der Rasurbiopsie upstaged. Wir können die diagnostische Genauigkeit nicht kommentieren, da der Gesamtnenner der einzelnen Biopsien, die durchgeführt wurden, um 600 aufeinanderfolgende Melanome allein mit dieser Technik zu diagnostizieren, nicht bekannt ist.