DISKUSSION

Klinische Befunde und Differentialdiagnose. Das klinische Erscheinungsbild der Läsionen, das Erkrankungsalter, die damit verbundenen systemischen Symptome, die gesamte Eruptionszeit, die Medikamenteneinnahme und die Familienanamnese müssen bei der Untersuchung eines Patienten auf Verdacht auf Urticaria multiforme berücksichtigt werden.4TABELLE 1 enthält klinische Merkmale, die Urticaria multiforme von Erythema multiforme, serumkrankheitsähnlicher Reaktion und urtikarieller Vaskulitis unterscheiden, drei verschiedene klinische Einheiten mit unterschiedlichen Prognosen und Managementstrategien.1,2,4,5 Urticaria multiforme stellt eine allergische Überempfindlichkeitsreaktion dar, die IgE-abhängig oder unabhängig sein kann.2 Urticaria multiforme manifestiert sich bei Kindern im Alter von normalerweise vier Monaten bis vier Jahren und ist durch ein vorübergehendes Hautrödem und ein Hautödem gekennzeichnet.2 Typische Läsionen sind zunächst durch kleine Urtikariamakeln, Papeln und Plaques gekennzeichnet, die sich schnell zu polyzyklischen und ringförmigen blanchierbaren Quaddeln mit ekchymotischen, dunklen Zentren ausdehnen.1,2 Die evaneszenten Läsionen der Urticaria multiforme, die den Rumpf, die Extremitäten und das Gesicht betreffen, sind charakteristisch für jeden Urtikariaausbruch, der nur Minuten bis Stunden dauern kann, aber in einigen Fällen über eine akute Zeitspanne hinaus anhält.1,2 Der Krankheitsverlauf ist selbstlimitierend und verschwindet normalerweise innerhalb von 2 bis 12 Tagen, wobei nach seiner Auflösung normale Haut zurückbleibt.2,4 Hautödeme können häufig Hände, Füße und Gesicht ohne assoziiertes Laryngoödem betreffen.2,4 Der Dermatographismus infolge einer mastzellvermittelten kutanen dermalen Überempfindlichkeit an Stellen eines Hauttraumas ist ein häufiger Bestandteil des klinischen Bildes bei betroffenen Patienten, das sich in geometrischen oder linearen Mustern manifestieren kann.2 Pruritus ist eine universelle Beschwerde bei Patienten mit Urticaria multiforme (Abbildung 3).4

Bei der körperlichen Untersuchung treten die Patienten nicht toxisch auf und die systemischen Symptome sind am häufigsten begrenzt zu mildem Fieber (38 ° -39 ° C) von nur wenigen Tagen Dauer. Obwohl viele Patienten über eine vorangegangene Infektion der oberen Atemwege, Mittelohrentzündung oder virale Symptome wie Schwindel, Gliederschmerzen und / oder Rhinitis berichten, weist eine Minderheit der Patienten im Verlauf der Erkrankung Hinweise auf eine Begleiterkrankung wie Husten oder Durchfall auf.2 Darüber hinaus wurden bestimmte Medikamente wie Furazolidon und Aspirin, kürzlich durchgeführte Impfungen sowie die gleichzeitige oder kürzliche Anwendung von Antibiotika, insbesondere Amoxicillin, Cephalosporine und Makrolide, mit der Auslösung oder Verschlimmerung von Krankheiten bei Patienten mit Urticaria multiforme in Verbindung gebracht.2,4,5

Urticaria multiforme wird häufig fälschlicherweise entweder als Erythema multiforme, eine serumkrankheitsähnliche Reaktion oder als Urtikaria-Vaskulitis diagnostiziert. Tabelle 2 enthält Differentialdiagnosen, die bei der Beurteilung eines Patienten auf mögliche Urticaria multiforme zu berücksichtigen sind.1,2,4 Eine detaillierte Anamnese und körperliche Untersuchung sind unschätzbare Bestandteile der medizinischen Aufarbeitung, um die richtige Diagnose zu stellen. Bemerkenswert ist, dass die wahren Zielläsionen, die bei Erythema multiforme beobachtet werden, bei Patienten mit Urticaria multiforme typischerweise nicht beobachtet werden. Obwohl anfängliche Hautläsionen alle ähnlich erscheinen können, werden sie relativ schnell zu einer einzigartigen klinischen Einheit fortschreiten. Hautnekrose und Blasenbildung sowie Schleimhautbeteiligung, Arthralgien und/oder Arthritis fehlen bei Urticaria multiforme (Abbildungen 4A und and4B4B).1 Pruritus begleitet häufig Urticaria multiforme, nicht jedoch Erythema multiforme und Urtikaria-Vaskulitis, bei denen häufiger über Schmerzen und Brennen berichtet wird. Während die mit Erythema multiforme, serumkrankheitsähnlichen Reaktionen oder urtikarieller Vaskulitis verbundenen Läsionen fixiert sind und Tage bis Wochen anhalten, sind die Hautveränderungen von Urticaria multiforme vorübergehend und dauern weniger als 24 Stunden, ähnlich wie bei akuter Urtikaria oder juveniler idiopathischer Arthritis (Still-Krankheit). Während der Dermatographismus bei Urticaria multiforme und Urtikaria häufig Teil des klinischen Bildes ist, fehlt er klassisch bei Patienten mit Erythema multiforme oder serumkrankheitsähnlichen Reaktionen. Während sich Läsionen, die für urtikarielle Vaskulitis und Erythema multiforme charakteristisch sind, mit dunklen, purpurischen Zentren manifestieren können, lösen sich diese Hautläsionen normalerweise mit einer postinflammatorischen Dyspigmentierung auf, die bei Urticarial multiforme nicht auftritt (Abbildung 5).4,5

Pädiatrische Patienten mit Urticaria multiforme treten häufig auch mit Angioödemen im Gesicht, an Händen und Füßen auf, die keine charakteristischen Merkmale von Erythema multiforme sind.2 Während Patienten mit einer serumkrankheitsähnlichen Reaktion ein Gesichts- und / oder Akralödem aufweisen können, kann dieser Zustand durch ausgeprägtes Fieber, Myalgien, Arthralgien und Lymphadenopathie unterschieden werden.1,6,7 Ein übliches Pneumonikum für serumkrankheitsähnliche Reaktionen, die die klinischen Merkmale demonstrieren, ist „LAUF“, Das Lymphadenopathie, Arthritis, Urtikaria und Fieber einschließt.

Andere Erkrankungen können auch Hautläsionen aufweisen, die Urticaria multiforme ähneln. Ringförmige, bogenförmige, erythematöse Plaques mit einem führenden schuppigen peripheren Rand sind bei Patienten mit Erythema annulare centrifugum zu sehen (Abbildung 6). Diese Läsionen sind jedoch chronisch und dauern im Allgemeinen Monate oder Jahre an und sind mit einer begleitenden entfernten Pilzinfektion verbunden.4 Die für Erythema chronicum migrans charakteristische „Bullauge“ -Läsion tritt nach einem Arthropodenbiss in Verbindung mit Lyme-Borreliose auf. Diese Läsion vergrößert sich jedoch langsam über Wochen bis Monate und kann von Arthritis sowie Anomalien im neurologischen, kardialen und immunologischen System gefolgt werden.4 Die für ein familiäres ringförmiges Erythem charakteristische Läsion wird autosomal dominant vererbt und besteht aus sich langsam vergrößernden infiltrierten Papeln, die erythematöse Ringe mit einer Resthyperpigmentierung bilden, die mehrere Tage nach dem Abklingen des Läsionszentrums anhält.4,8 Der mit juveniler idoipathischer Arthritis (Morbus Still) assoziierte makuläre und evaneszente Hautausschlag wird klassisch von Stachelfieber und Arthritis begleitet.4 Schließlich gehen Läsionen, die für Urticaria pigmentosa charakteristisch sind, normalerweise mit einer Quaddel einher, die vor dem Hintergrund einer Hyperpigmentierung über der Läsion liegt (Abbildung 7).4

Labor- und mikroskopische Befunde. Die Diagnose einer Urticaria multiforme kann aus Gründen der Anamnese und körperlichen Untersuchung gestellt werden, so dass bei betroffenen Patienten keine detaillierten Labortests und / oder Hautbiopsien routinemäßig erforderlich sind.1 Während bei einigen Patienten eine Erhöhung der Akutphasenreaktanten (ESR und / oder CRP) beobachtet werden kann, kann in vielen Fällen eine völlig normale CBC, ESR, Blut- und Läsionsbakterienkulturen, Stuhlprobe, ASLO und Rachenabstriche positiv sein. Obwohl in der medizinischen Aufarbeitung für einen Patienten mit Urticaria multiforme unnötig, Hautbiopsien, die in der Literatur berichtet werden, unterscheiden sich nicht von anderen Subtypen der akuten Urtikaria, die ein Hautödem mit einem perivaskulären lymphozytären Infiltrat mit wenigen vermischten Eosinophilen aufweisen.1,4 In ähnlicher Weise wurde eine serumkrankheitsähnliche Reaktion beschrieben, die Merkmale aufweist, die mit einer Urtikaria ohne Anzeichen einer Vaskulitis übereinstimmen. Die Histopathologie der serumkrankheitsähnlichen Reaktion wurde jedoch als unterberichtet und möglicherweise missverstanden beschrieben, nachdem eine MEDLINE-Suche von 1951 bis 2010 ergab, dass unter mehr als 100 Fallberichten über serumkrankheitsähnliche Reaktionen nur drei Artikel ihre Histopathologie beschrieben.9 Das histopathologische Spektrum der Urtikaria-Vaskulitis reicht von minimalen Gefäßschäden im Zusammenhang mit geschwollenen Endothelzellen und einem spärlichen Infiltrat von Neutrophilen, Eosinophilen und Lymphozyten bis hin zu schwerer leukozytoklastischer Vaskulitis. Nukleare Trümmer oder fibrinoide Veränderungen des Mikrogefäßsystems mit oder ohne Extravasation von Erythrozyten sind die minimalen wesentlichen Kriterien für eine histopathologische Diagnose einer urtikariellen Vaskulitis.10 Erythema multiforme ist durch eine Histopathologie gekennzeichnet, die sich von Urticaria multiforme unterscheidet. Exozytose sowie Spongiose zeigen sich in Verbindung mit unterschiedlich starker epidermaler Nekrose. Nekrotische Keratinozyten sind im Allgemeinen auf allen epidermalen Ebenen mit einer ödematösen papillären Dermis mit erweiterten Kapillaren vorhanden.11