Inguinaler mikrochirurgischer Ansatz

Der Leistenansatz ist die Modifikation der von Ivanissevich und Gregorini 1918 beschriebenen Technik. Der inguinale Ansatz beinhaltet einen 3-5 cm langen Einschnitt über den Leistenkanal, die Öffnung der äußeren schrägen Aponeurose und die Abgabe des Samenstrangs. Die Schnur ist erhöht und alle äußeren Samenvenen, die parallel zum Samenstrang verlaufen oder den Boden des Leistenkanals perforieren, werden identifiziert und abgebunden. Alle inneren Samenvenen werden identifiziert und unter Mikroskopie seziert und dann mit Nähten oder chirurgischen Clips ligiert. Der Samenleiter, die vasalen Gefäße, die Hodenarterie (oder Arterien) und so viele Lymphkanäle wie möglich bleiben erhalten. Postoperativ erfolgt der hodenvenöse Rückfluss über die Vasalvenen, die in das innere Pudendalsystem abfließen und normalerweise kompetente Ventile haben.4

Im Vergleich zum Leistenansatz ist die Verwendung des subinguinalen Ansatzes mit einer größeren Anzahl von inneren Samenvenen und Arterien verbunden, die Aufmerksamkeit erfordern. Hopps und Kollegen5 bestätigten diese Mikroanatomie-Variation und ihre Auswirkungen auf die Operationstechnik. Der primäre Verzweigungspunkt für die Hodenarterie trat am häufigsten während ihres Verlaufs durch den Leistenkanal auf. Interne Samenarterien auf subinguinaler Ebene waren mehr als 3-mal so häufig von einem dichten Netzwerk anhaftender Venen umgeben wie bei der Identifizierung auf Leistenebene. Zusammengenommen deuten diese Daten darauf hin, dass die mikroskopische Dissektion bei einer subinguinalen Inzision schwieriger ist. In ähnlicher Weise kann die Identifizierung der Pulsation der Hodenarterie im subinguinalen Ansatz aufgrund der arteriellen Kompression durch den Rand des äußeren Rings gegen die Schnur schwierig sein, verglichen mit dem Öffnen der äußeren schrägen Aponeurose.6 Die Arterienidentifikation ist bei jedem Patienten von entscheidender Bedeutung, insbesondere bei Kindern oder präpubertären Jugendlichen, bei denen die Arterie sehr klein und der systemische Blutdruck niedrig ist. Der Leistenansatz sollte auch bei Männern mit einem solitären Hoden die erste Wahl sein, bei denen die Erhaltung der Arterie entscheidend ist.6

Die Abgabe des Hodens für den direkten visuellen Zugang zu allen möglichen Wegen der Hodenvenendrainage (Skrotal- oder gubernakuläre Kollateralen) oder für die gleichzeitige diagnostische Hodenbiopsie ist durch eine kleine Leisteninzision möglich4; Andere fanden jedoch heraus, dass eine Varikozelektomie ohne Hodenabgabe die Samenparameter gleich oder stärker positiv beeinflusst, ohne die Varikozelenrezidivraten oder die Schwangerschaftsraten nach Varikozelektomie zu beeinflussen.7

Es gibt nur wenige Studien, die die 2 offenen Ansätze mit mikrochirurgischer Technik vergleichen. Eine Gruppe von Forschern aus Italien8 verglich die intraoperativen Ergebnisse der inguinalen versus subinguinalen Varikozelektomie mit einer Lupe unter örtlicher Betäubung. Der inguinale Zugang zum Samenstrang zeigte einen Trend zu einer leichteren Erhaltung der Arterie und einer verringerten Rezidivhäufigkeit, während die postoperativen Schmerzen in der subinguinalen Gruppe signifikant geringer waren. Orhan und Kollegen9 bewerteten retrospektiv 82 mikrochirurgische inguinale Varikozelektomien und 65 subinguinale Fälle. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den 2 Gruppen in Bezug auf Operationszeit, Samenverbesserung oder Schwangerschaftsrate, obwohl die Anzahl der Venen und Arterien in der subinguinalen Gruppe höher war.

Schließlich hat die offene mikrochirurgische Varikozelektomie eine geringere Rezidivrate und weniger Komplikationen als die laparoskopische Varikozelektomie oder die retroperitoneale hochoffene Ligation.10-12

Zusammenfassend ist die inguinale Varikozelektomie der ursprüngliche Ansatz und der Standard, gegen den andere verglichen werden sollten. Außer in begrenzten Situationen, wie z. B. einer früheren Leistenoperation oder einer ausgeprägten Adipositas, die die Dissektion behindert, sollte die mikrochirurgische Leistenvarikozelektomie die Behandlung der Wahl sein.