Einleitung

Eine der am wenigsten diskutierten und am wenigsten untersuchten Komplikationen in der Herzchirurgie ist das Postperikardiotomie–Syndrom (PPS). Ein Grund für diese mangelnde Aufmerksamkeit und wahrscheinliche Unterdiagnose der Erkrankung ist das Fehlen einer endgültigen Blutuntersuchung oder bildgebenden Untersuchung. Stattdessen beruht die Diagnose auf klinischen Befunden. Gemäß den Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie: „die Diagnose eines Post-Cardiac-Injury-Syndroms (PCIS) kann nach einer Herzverletzung nach folgenden klinischen Kriterien gestellt werden: (1) Fieber ohne alternative Ursachen, (2) perikarditische oder pleuritische Brustschmerzen, (3) Perikard- oder Pleurareiben, (4) Nachweis eines Perikardergusses und / oder (v) Pleuraergusses mit erhöhtem CRP . Mindestens zwei von fünf Kriterien müssen erfüllt sein.“1 Fieber, Brustschmerzen und Ergüsse sind Befunde, die bei einem großen Teil der Patienten nach einer Herzoperation auftreten, was die Diagnose erschwert. Darüber hinaus kann der Zeitpunkt des Auftretens von PPS dazu führen, dass es wahrscheinlich ist, dass der Patient bereits nach Hause entlassen wurde, wodurch der medizinischen Diagnose entgangen wird, es sei denn, das Symptom ist schwerwiegend genug, um ärztliche Hilfe zu rechtfertigen.2

Ein weiteres Bewusstsein für PPS würde jedoch darauf aufmerksam machen, dass es sich um ein wahrscheinliches immunvermitteltes Phänomen handelt, das bei einem großen Prozentsatz der Patienten nach einer Herzoperation auftritt. Es wurde angenommen, dass es eine gute Gesamtprognose hat.3 Es trägt jedoch auch wesentlich zur postoperativen Morbidität bei, da es mit Tamponade, längeren Krankenhausaufenthalten, mehr Rückübernahmen und einem theoretischen Risiko einer konstriktiven Perikarditis in Verbindung gebracht wurde.2

In dieser Ausgabe des Journal of the American Heart Association (JAHA) untersuchten Lehto et al. die Wahrscheinlichkeit von PPS je nach Operationstyp und den möglichen Zusammenhang von PPS mit der postoperativen Mortalität.5 Sie verwendeten eine finnische nationale Gesundheitsdatenbank, um >28.000 Patienten zu untersuchen, die sich von 2005 bis 2013 einer Herzoperation unterzogen. Ihre Analyse ergab, dass Patienten, die sich einer Aorten- oder Mitralklappenoperation oder einer Operation an der Aorta unterziehen, häufiger an PPS leiden als Patienten, die sich einer Bypass-Transplantation der Koronararterien unterziehen. Patienten, bei denen PPS postoperativ auftrat, hatten auch ein erhöhtes Mortalitätsrisiko, mit einer Rate, die 1,7‐fach höher war als bei Patienten, bei denen keine PPS-Diagnose gestellt wurde. Obwohl frühere Studien einen Zusammenhang zwischen PPS und Herztamponade gezeigt haben, scheint dies die erste Studie zu sein, die einen direkten Zusammenhang zwischen PPS und einem erhöhten Mortalitätsrisiko herstellt.

Die Autoren sind zu einer sorgfältigen Studie mit der Stärke einer nationalen Datenbank zu beglückwünschen, die für Vollständigkeit der Daten und eine hervorragende Nachverfolgung sorgt. Die Schlussfolgerung, dass PPS nach einer Klappen- und Aortenoperation im Gegensatz zu einer Bypass-Transplantation der Koronararterien häufiger auftreten kann, kann mit einem Mechanismus einer erhöhten Perikardverletzung oder einer erhöhten Entzündung verbunden sein, die auf eine längere Operationszeit zurückzuführen ist. Es ist auch leicht, einen Mechanismus zu postulieren, bei dem Patienten mit PPS, von denen bekannt ist, dass sie mit Tamponade, konstriktiven physiologischen Merkmalen und erhöhter Aufenthaltsdauer verbunden sind, ein höheres Mortalitätsrisiko aufweisen können.3

Bei der Überprüfung dieser Analyse muss sich der Leser jedoch auch einiger Einschränkungen der Studie bewusst sein. Es wurden nur 6 präoperative Variablen analysiert (in Tabelle 1 dargestellt), so dass nicht geschlossen werden kann, dass die postoperative Mortalität in irgendeiner Weise mit dem Auftreten von PPS zusammenhängt und nicht auf eine höhere Anzahl von Komorbiditäten zurückzuführen ist. Man braucht sich nur die Variablen anzusehen, die zur Berechnung des Risikoscores der Society of Thoracic Surgeons oder des Euroscore II-Rechners verwendet wurden, um zu sehen, dass viele präoperative Variablen, die die postoperative Mortalität beeinflussen, nicht in diese Studie einbezogen wurden.8

Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass diese Analyse nur Patienten umfasste, bei denen ein PPS auftrat, das schwerwiegend genug war, um eine Krankenhauseinweisung zu erfordern oder als Todesursache aufgenommen zu werden. Dies führt zu einer Verzerrung, da die Analyse daher Patienten ausschließt, die eine weniger schwere Form von PPS entwickelt haben. Aufgrund dieser Verzerrung wird PPS in dieser Studie eine schlechtere Prognose haben als in der Gesamtpopulation. Ein solcher Effekt wurde in ähnlicher Weise in Untersuchungen festgestellt, die unter Verwendung nationaler Gesundheitsdatenbanken und elektronischer Krankenakten durchgeführt wurden (dh Patienten mit zur Analyse verfügbaren Daten stammen eher aus einer kränkeren Kohorte und sind möglicherweise nicht repräsentativ für die Allgemeinbevölkerung).10

Unabhängig von der Art oder Stärke der PPS-Folgen kann jedoch nicht geleugnet werden, dass eine Verringerung des Auftretens von PPS im besten Interesse unserer Patienten wäre. Strategien zur Prävention von PPS haben unter anderem die Verwendung von Aspirin, Methylprednisolon, Dexamethason und Colchicin untersucht.12 Colchicin wurde zum Sieger dieser Analysen gekrönt und es wurde gezeigt, dass es die Inzidenz von PPS signifikant reduziert. Die Studien COPPS (Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome) und COPPS‐2 liefern uns eine starke Evidenzbasis zur Unterstützung der Verwendung von Colchicin.15 Leider heben sie auch einen der Hauptnachteile der Verwendung von Colchicin hervor (dh Intoleranz des Magen-Darm-Trakts, normalerweise in Form von Durchfall). In der COPPS-Studie hatten 8,9% eine Intoleranz gegenüber dem Magen-Darm-Trakt und 11,7% brachen die Anwendung von Colchicin ab. In der COPPS-2-Studie berichteten 14,4% der Patienten über eine Unverträglichkeit des Gastrointestinaltrakts und 21,7% brachen die Anwendung von Colchicin ab. Offensichtlich ist Colchicin wirksam bei der Reduzierung von PPS, aber es ist auch ein schwieriges Medikament für Patienten zu tolerieren. Obwohl pharmazeutische Strategien zur Prävention von PPS getestet wurden, gibt es noch keine Studie zu einem einfacheren Eingriff (dh Perikardverschluss am Ende der Herzoperation). Die Entscheidung darüber, ob das Perikard geschlossen werden soll, wird derzeit aufgrund eines Mangels an Daten und theoretischen Vor- und Nachteilen der einzelnen Ansätze der Präferenz des einzelnen Chirurgen überlassen.17 Da angenommen wird, dass PPS als Folge einer Perikardverletzung auftritt, ist es möglich, dass der Perikardverschluss möglicherweise eine Wirkung hat, wenn auch unbekannt.Zusammenfassend haben Lehto et al5 unser Bewusstsein für PPS geschärft und Hypothesen für weitere Tests zu den Risikofaktoren und Folgen des Syndroms generiert. Ein erhöhtes Bewusstsein wird zu einer zunehmenden Anzahl von PPS-Diagnosen führen, und damit wird die Notwendigkeit einer geeigneten Präventionsstrategie einhergehen.

Angaben

Keine.

Fußnoten